□青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院副院長(zhǎng) 張 磊

近年來，已有越來越多的體重超標(biāo)者選擇接受代謝手術(shù)以更有效地降低體重，并取得了良好的效果。在某些肥胖的糖尿病患者身上，手術(shù)治療可明顯降低體重，改善患者的血糖控制，甚至部分患者得以在一定時(shí)期內(nèi)“不打針、不吃藥”，仍能較好地控制血糖。那么，哪些糖友可以選擇代謝手術(shù)呢？我們一起來了解下。

代謝手術(shù)的有效性證據(jù)充分

中國(guó)目前肥胖人群高達(dá)3.25億，糖尿病患者人數(shù)高達(dá)1.14億，另有50.1%的人處于糖尿病前期，其患病人數(shù)已經(jīng)取代印度，成為世界上糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家。肥胖是發(fā)生糖尿?。ㄖ饕?型糖尿?。┑闹匾ｋU(xiǎn)因素之一。在長(zhǎng)期肥胖的人群中，糖尿病的患病率明顯增加，可高達(dá)普通人群的4倍之多。另外，在2型糖尿病患者中，80%都是肥胖者。也就是說，在1.14億糖尿病患者中，約有8000萬肥胖患者。而且，發(fā)生肥胖的時(shí)間越長(zhǎng)，患糖尿病的機(jī)會(huì)就越大。

美國(guó)公布的對(duì)16944名糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，77%的患者在經(jīng)過胃腸手術(shù)后，糖尿病得到完全或部分緩解，在無藥物治療或藥量減少的情況下，血糖各指標(biāo)維持在正常范圍內(nèi)。2009年美國(guó)2型糖尿病治療指南中正式將代謝手術(shù)列為治療肥胖伴有2型糖尿病的措施之一。2011年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟正式承認(rèn)代謝手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。同年我國(guó)也就代謝手術(shù)治療2型糖尿病達(dá)成共識(shí)，認(rèn)可代謝手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓勵(lì)內(nèi)外科合作共同管理接受代謝手術(shù)的2型糖尿病患者。

手術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證

《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（2017年版）推薦的代謝手術(shù)適應(yīng)證為，年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者。病例選擇參考以下標(biāo)準(zhǔn)：

（1）患者BMI（即身體質(zhì)量指數(shù)，是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字）≥ 32.5即屬于“非常肥胖”，有或無合并癥的2型糖尿病患者，可以選擇。

（2）患者體重屬于“肥胖”，即27.5 ≤BMI＜32.5，且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，謹(jǐn)慎選擇。

（3）患者只是“過重”，即BMI25～27.5，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高TG（甘油三酯）、低HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）、高血壓中的2項(xiàng)，暫不推薦手術(shù)。

長(zhǎng)期安全性有待進(jìn)一步評(píng)估

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代謝手術(shù)的2種術(shù)式

代謝手術(shù)并不是一種新手術(shù)，早在上世紀(jì)80年代就已經(jīng)開始實(shí)施，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)也越來越成熟，越來越微創(chuàng)，效果也越來越好。手術(shù)的目的主要是通過外科微創(chuàng)的技術(shù)，對(duì)胃進(jìn)行手術(shù)，限制進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而實(shí)現(xiàn)體重的下降和代謝功能的改善。

現(xiàn)在臨床上應(yīng)用最多的主要有兩種，一是腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，該術(shù)式不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不干擾食物的正常消化、吸收過程；一種是腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)，該術(shù)式改變腸道結(jié)構(gòu)、關(guān)閉大部分胃功能，減少胃的空間和小腸的長(zhǎng)度，減重效果明顯，治療效果可望長(zhǎng)期保持。

需要提醒的是，手術(shù)治療2型糖尿病并非適合所有患者，同時(shí)還存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括營(yíng)養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。因此，手術(shù)治療肥胖伴2型糖尿病亦有一定的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，該治療方法的長(zhǎng)期有效性和安全性，特別是在我們中國(guó)糖尿病人群中的有效性和安全性尚有待評(píng)估。

考慮到手術(shù)治療的安全、有效性，肥胖伴2型糖尿病患者可以選擇一些幫助減肥、控制體重、減輕胰島素抵抗的藥物，如二甲雙胍、GLP-1 類藥物（艾塞那肽、利拉魯肽）等。

總之，手術(shù)適用于部分患者，不能當(dāng)成治療糖尿病的“萬能藥”，需要謹(jǐn)慎選擇，術(shù)后也需要長(zhǎng)期密切觀察。