蔡 豪，張建芬，孫君茂，馬冠生

(1北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191； 2農(nóng)業(yè)部食物與營養(yǎng)發(fā)展研究所，北京 100081)

墨西哥是世界上超重肥胖情況最嚴(yán)重的國家之一，從1988年起墨西哥居民超重肥胖率快速上升，到2012年兒童和成人的超重肥胖率分別達(dá)到了35%和71%[1-2]，嚴(yán)重威脅著居民的身體素質(zhì)和健康水平，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來了巨大負(fù)擔(dān)。墨西哥居民含糖飲料消費(fèi)量從1999年起也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，到2012年人均年飲用量達(dá)到了163L[3]，通過含糖飲料攝入的能量占每日總能量攝入的9.8%[4]。過多攝入含糖飲料進(jìn)一步導(dǎo)致了超重肥胖、2型糖尿病等的發(fā)生[5-7]。為了控制超重肥胖等慢性病的流行，墨西哥政府于2014年1月起對(duì)含糖飲料征稅，有效降低了含糖飲料的消費(fèi)量。

1 慢性病已成為疾病的主要負(fù)擔(dān)，并帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失

墨西哥是世界上超重肥胖率最高的國家之一。2012年墨西哥國家健康與營養(yǎng)調(diào)查顯示，5歲以下兒童的超重肥胖率為9.7%，5～11歲兒童為34.4%，11～18歲男孩和女孩分別為34.1%和35.8%，成年男性和女性分別為73.0%和69.4%[8]。從1988—2012年墨西哥居民超重肥胖率變化趨勢(shì)來看，各年齡層居民的超重肥胖率都呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[9]。

超重和肥胖給墨西哥帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2008年，超重肥胖給墨西哥帶來的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失為49.7億美元和18.45億美元，如果超重肥胖的問題沒有得到改善，預(yù)計(jì)到2017年直接和間接經(jīng)濟(jì)損失將會(huì)上升至111.3億美元和53.875億美元[8]。

糖尿病、心血管疾病、其他與營養(yǎng)有關(guān)的慢性非傳染性疾病(CNCDs)也是墨西哥主要的健康問題。據(jù)估計(jì)，墨西哥2型糖尿病患者中有90%是由于超重和肥胖引起的[2]，約77%的居民死亡是由慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的[10]。

2 含糖飲料是引起慢性病的主要危險(xiǎn)因素之一

墨西哥居民含糖飲料消費(fèi)量很高，人均年飲用量為163L，位居美洲國家第1位[8]。而且墨西哥居民70%的添加糖攝入來自含糖飲料，通過含糖飲料攝入的能量占每日總能量攝入的9.8%，遠(yuǎn)高于推薦攝入量3%[4]。

肥胖和其他慢性病是由多種因素共同造成的，過多攝入含糖飲料是其中重要的原因。大量研究表明，過多攝入含糖飲料會(huì)導(dǎo)致體重增加，減少含糖飲料攝入可以降低肥胖及相關(guān)慢性病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。

過多攝入含糖飲料是導(dǎo)致墨西哥超重肥胖率上升的重要因素。2008年，墨西哥衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示，過去幾十年里，含糖飲料、高能量密度食物、高鈉食物消費(fèi)量的增長(zhǎng)是導(dǎo)致墨西哥居民肥胖率上升的重要環(huán)境因素，而肥胖又引起了多種相關(guān)的慢性病，如糖尿病、血脂異常、心血管疾病、癌癥等?；谶@點(diǎn)，墨西哥衛(wèi)生部提出了降低含糖飲料和垃圾食品攝入量，控制超重和肥胖[11]。

3 含糖飲料稅出臺(tái)過程中的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

含糖飲料稅在制定和實(shí)施過程中，得到了來自墨西哥各界的支持和幫助。墨西哥衛(wèi)生部是主導(dǎo)含糖飲料稅制定的政府部門。除墨西哥政府外，社會(huì)組織在含糖飲料稅收政策制定過程中發(fā)揮了重要作用。由超過20個(gè)社會(huì)組織組成的墨西哥健康營養(yǎng)聯(lián)盟開展了一系列公益廣告行動(dòng)，公開反對(duì)含糖飲料的攝入。墨西哥食品行業(yè)成立的健康生活聯(lián)盟也推出了食物的每日推薦攝入量，強(qiáng)調(diào)能量攝入平衡。學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)在控制肥胖和慢性病的理論研究中起到重要作用[9]。

含糖飲料政策的制定也遇到了許多挑戰(zhàn)。墨西哥食品和飲料行業(yè)針對(duì)限制飲料消費(fèi)的政策提出了強(qiáng)烈的反對(duì)意見，認(rèn)為相關(guān)政策費(fèi)用昂貴，還會(huì)影響居民就業(yè)和收入，這些反對(duì)意見推遲了含糖飲料征稅法案形成的時(shí)間[8]。其次，墨西哥政府缺乏問責(zé)制度、缺乏預(yù)算、部門之間意見不統(tǒng)一等原因也是制約含糖飲料政策制定和實(shí)施的重要原因[9，12]。

4 含糖飲料征稅法案的形成過程

墨西哥含糖飲料征稅法案的形成離不開社會(huì)組織、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、游說活動(dòng)的共同努力。

2012年10月，為了推動(dòng)含糖飲料征稅法案的形成，由超過20個(gè)社會(huì)組織組成的墨西哥健康營養(yǎng)聯(lián)盟成立。聯(lián)盟開展了“首先是肥胖，然后是糖尿病”的大眾媒體活動(dòng)，持續(xù)1年在地鐵、公告欄、社會(huì)媒體上投放預(yù)防肥胖和糖尿病的廣告，目的是向人們揭露肥胖的危害，找出肥胖的罪魁禍?zhǔn)祝⑻岢鼋鉀Q方案[13]。

2012年12月，含糖飲料征稅法案在參議院財(cái)政改革會(huì)議中被提出[13]。在這前后，墨西哥學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了大量的含糖飲料征稅理論研究，包括詢證墨西哥肥胖流行的原因，分析飲料政策的未來發(fā)展，預(yù)測(cè)含糖飲料征稅為公共健康帶來的收益等，為法案的提出提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)[9，11，14]。

墨西哥飲料和食品行業(yè)強(qiáng)烈反對(duì)含糖飲料征稅，并從2013年5月起開始了一系列行動(dòng)阻止國會(huì)通過含糖飲料征稅法案。行動(dòng)包括聯(lián)合地方商店和甘蔗生產(chǎn)者，撤除呼吁飲料征稅的部分廣告，提出“我們都會(huì)要為飲料稅買單”等標(biāo)語，大量地在國會(huì)進(jìn)行游說。2013年9月，健康營養(yǎng)聯(lián)盟也加大力度在國會(huì)進(jìn)行游說，反擊飲料和食品行業(yè)的阻撓[13]。

2013年10月，盡管遭遇強(qiáng)烈的反對(duì)意見，含糖飲料征稅法案最終還是在國會(huì)得以通過。征稅于2014年1月1日正式實(shí)施，對(duì)含糖飲料征收1比索/L的消費(fèi)稅(約10%飲料價(jià)格)，征稅飲料范圍包括蘇打水、糖水、茶、加糖奶類以及添加糖的能量飲料，不包括添加人造甜味劑的飲料和100%純果汁[8]。

5 含糖飲料征稅的效果評(píng)估

5.1 對(duì)飲料價(jià)格的影響

墨西哥自2014年含糖飲料征稅后，征稅范圍內(nèi)飲料的價(jià)格隨之上升。征稅1年后，墨西哥城市地區(qū)含糖飲料價(jià)格上升0.95～1.12比索/L，與飲料消費(fèi)稅相近。其中含糖碳酸飲料(蘇達(dá)水)價(jià)格上升幅度最高，為0.96～1.20比索/L，上升了11%；非碳酸含糖飲料(調(diào)味水、果汁、能量飲料)價(jià)格上升幅度低于碳酸飲料，為0.53～0.74比索/L，上升了3%[15]。墨西哥農(nóng)村地區(qū)含糖飲料價(jià)格上升幅度低于城市地區(qū)，為0.73比索/L[16]。而2014年未征稅飲料的價(jià)格幾乎沒有發(fā)生變化[15]。

5.2 對(duì)飲料消費(fèi)量的影響

自含糖飲料征稅起，含糖飲料消費(fèi)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。含糖飲料消費(fèi)量于2014年下降5.5%、2015年下降9.7%，2年平均下降了7.6%[17]。但是在征稅飲料消費(fèi)量下降的同時(shí)，未征稅飲料的消費(fèi)量于2014年上升5.3%、2015年下降1.0%，2年平均上升了2.1%[17]。在不同收入水平的家庭中，低收入家庭的含糖飲料消費(fèi)量下降最為明顯，含糖飲料消費(fèi)量2年平均下降了11.7%[17]。

5.3 對(duì)慢性病的影響

含糖飲料征稅對(duì)慢性病的實(shí)際影響還需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察，目前僅有對(duì)含糖飲料征稅的預(yù)測(cè)分析。一項(xiàng)研究預(yù)測(cè)墨西哥在含糖飲料征稅2年后，人均BMI下降0.15kg/m2，肥胖率下降2.54%。低收入群體和20～35歲青年人的人均BMI和肥胖率下降將會(huì)更加明顯。到2030年，征稅將使8.6萬～13.4萬人避免罹患糖尿病[18]。另一項(xiàng)研究預(yù)測(cè)含糖飲料消費(fèi)量每下降10%，墨西哥成年居民將減少2型糖尿病患者189 300人，減少突發(fā)中風(fēng)和心肌梗塞20 400人，2013—2022年死亡人數(shù)將減少18 900人，征稅還會(huì)為墨西哥減少9.83億美元經(jīng)濟(jì)損失[19]。

綜上所述，墨西哥自2014年飲料征稅以來，國內(nèi)飲料價(jià)格上升，飲料消費(fèi)量下降，預(yù)測(cè)將改善慢性病流行情況，減少由慢性病帶來的經(jīng)濟(jì)損失。其中，低收入家庭受到的影響最大，可能與飲料價(jià)格的上升、對(duì)飲料的購買能力下降有關(guān)。

墨西哥在含糖飲料上征稅的成功例子可以為我國制定控制含糖飲料過多攝入及對(duì)健康影響的相關(guān)政策和措施提供參考建議。目前，我國居民添加糖主要來自含糖飲料、甜食以及烹調(diào)過程中添加的糖，但添加糖的攝入量、主要來源及與相關(guān)慢性病的聯(lián)系，還缺乏系統(tǒng)、全面的數(shù)據(jù)，還需要進(jìn)行調(diào)查研究。我國居民添加糖的攝入量相比其他國家還較低，但飲料消費(fèi)率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[20-21]。另外，有研究顯示，盡管還不是因果關(guān)系，但含糖飲料的過多消費(fèi)和兒童肥胖之間存在一定關(guān)聯(lián)[22]。如果不加以重視，并制定相關(guān)的策略和措施，將會(huì)導(dǎo)致重大的公共健康問題。因此，需要加強(qiáng)調(diào)查研究、分析預(yù)測(cè)和評(píng)估，制定適合我國國情的防止含糖飲料過度消費(fèi)及由此帶來的健康后果?！?/p>

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