黃志敏

足踝部皮下組織菲薄，如果受到高能量的沖擊后易發(fā)生局部皮膚軟組織撕脫并壞死，導(dǎo)致深部的肌腱及骨與關(guān)節(jié)外露，還可能伴隨神經(jīng)受損，導(dǎo)致局部血液循環(huán)較差，臨床修復(fù)較為困難，游離植皮的成活率太低，通常需用皮瓣來修復(fù)[1-3]。外踝上皮瓣具有質(zhì)地好，皮瓣薄，血管蒂恒定，不犧牲主干血管，手術(shù)操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床上修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損的良好選擇。2011年1月—2017年12月，我科應(yīng)用外踝上皮瓣修復(fù)術(shù)治療80例足踝部皮膚軟組織缺損患者，療效滿意，現(xiàn)就手術(shù)方案和結(jié)果進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，旨在為足踝部皮膚軟組織缺損患者的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月—2017年12月我院收治的80例足踝部皮膚軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，男59例，女21例，年齡19～60歲，平均（33.7±8.2）歲。損傷原因：車禍傷35例，機(jī)器絞傷29例，重物砸傷11例，其他5例。受傷至入院時(shí)間2～15 h，平均（6.5±2.1）h。損傷部位：均為單側(cè)，內(nèi)踝2例，外踝56例，足背17例，足跟5例。皮膚缺損范圍3 cm×3 cm～6 cm×12 cm。所有患者均伴有不同程度的骨或（和）肌腱外露。

1.2 治療方法

所有患者均先行清創(chuàng)術(shù)，伴有感染的創(chuàng)面作徹底的病灶清除，處理骨缺損和肌腱損傷，待患者創(chuàng)面新鮮，肉芽生長(zhǎng)良好時(shí)，擇期行Ⅱ期皮瓣修復(fù)術(shù)治療。

皮瓣修復(fù)術(shù)：（1）設(shè)計(jì)皮瓣：確認(rèn)外踝尖近端5 cm范圍皮膚軟組織完整后，分別以腓骨小頭與外踝尖連線和外踝上方5 cm作為皮瓣的軸線和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的具體情況，在軸心線上設(shè)計(jì)皮瓣及蒂部。（2）皮瓣切取與轉(zhuǎn)移：從設(shè)計(jì)皮瓣的前緣切開皮膚達(dá)深筋膜，充分暴露趾長(zhǎng)伸肌，向前側(cè)牽開趾長(zhǎng)伸肌，仔細(xì)分離小腿前側(cè)肌肉與前外側(cè)肌肉之間的肌間隔，找到外踝上穿支并注意保護(hù)。隨后切開皮瓣后緣，觀察到從腓骨長(zhǎng)短肌中下段穿出走行于深筋膜淺層的腓淺神經(jīng)，在深筋膜下切取皮瓣。皮瓣面積較小時(shí)可單純保留腓淺神經(jīng)，皮瓣面積較大時(shí)則需保留腓淺神經(jīng)及其周圍筋膜組織。游離蒂部時(shí)，應(yīng)盡量攜帶2～3 cm 寬皮蒂或深筋膜蒂。將血運(yùn)良好的皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)并覆蓋創(chuàng)面，縫合傷口，皮瓣下放置引流條，敷料包扎，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后墊高患肢，予解痙、抗炎、改善皮瓣微循環(huán)等治療。密切監(jiān)測(cè)局部皮膚溫度、色澤、腫脹程度、毛細(xì)血管回流情況。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及皮瓣成活情況進(jìn)行記錄。

1.4 皮瓣成活評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

轉(zhuǎn)移皮瓣正常愈合，血運(yùn)良好，毛細(xì)血管反應(yīng)佳為完全成活；轉(zhuǎn)移皮瓣部分面積及遠(yuǎn)端皮膚壞死，毛細(xì)血管反應(yīng)差，再將壞死皮瓣組織清除后進(jìn)行換藥處理可愈合為部分成活；完全成活和部分成活均為成活[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

80例患者手術(shù)時(shí)間65～120 min，平均（95.5±16.2）min，術(shù)中出血50～200 ml，平均（105.1±52.6）ml。

75例患者皮瓣成活，其中58例患者皮瓣及傷口Ⅰ期愈合，14例患者皮瓣出現(xiàn)顏色發(fā)紫、皮下積血等情況，通過采取拆除部分縫線等處理，癥狀緩解，術(shù)后14 d縫合傷口，皮瓣愈合良好，3例患者皮瓣遠(yuǎn)端局部顏色變黑壞死，通過切除壞死皮瓣邊緣、清創(chuàng)及加強(qiáng)傷口換藥等處理后，自行愈合。3例完全壞死，2例尖端部分壞死。

所有患者術(shù)后隨訪10～72個(gè)月，成活皮瓣的質(zhì)地、厚度與足踝部相似，膚色接近，外觀良好。21例位于踝關(guān)節(jié)處的皮瓣外形略顯臃腫，但基本不影響平時(shí)工作與生活。供區(qū)恢復(fù)良好。踝關(guān)節(jié)功能正常。

3 討論

足踝部皮膚軟組織較薄，外傷后經(jīng)常導(dǎo)致局部骨與肌腱外露。而骨與肌腱外露的創(chuàng)面不適合游離皮片移植成活，只能選擇各種皮瓣修復(fù)損傷區(qū)。游離皮瓣切取難度較大，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，且皮瓣的供應(yīng)血管有時(shí)還需要犧牲一根小腿主要?jiǎng)用}，導(dǎo)致術(shù)后部分患者可出現(xiàn)足末端皮溫低的情況，影響其生活質(zhì)量[5-6]。局部轉(zhuǎn)移皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但只適合皮膚軟組織缺損面積較小的修復(fù)。

腓動(dòng)脈終末支供應(yīng)小腿外側(cè)下1/3的血液，在外踝尖上5 cm處較恒定地發(fā)出外踝上穿支。腓動(dòng)脈與周圍筋膜血管網(wǎng)有恒定吻合，下行過程中與脛前動(dòng)脈形成吻合支[7-8]。外踝上皮瓣是以腓動(dòng)脈的終末穿支為蒂的島狀皮瓣，其血管恒定，血液供應(yīng)豐富，為其成活提供了可靠的解剖學(xué)依據(jù)。外踝上皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)[9-10]：（1）皮瓣血管穿出位置恒定，切取方法較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；（2）皮瓣血管為非持重部位的非重要血管，切取皮瓣時(shí)不損傷足部主要血管，對(duì)供區(qū)的損傷小，對(duì)足部血供系統(tǒng)影響??；（3）皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍、足踝部皮膚相似，耐磨性強(qiáng)，對(duì)足部穿鞋影響?。唬?）皮瓣有恒定的血供來源，可切取面積大，可修復(fù)足部遠(yuǎn)端的皮膚缺損。

但手術(shù)過程中應(yīng)注意術(shù)前需確認(rèn)外踝上穿支附近皮膚完整、無損傷；受區(qū)創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)、止血，避免術(shù)后出現(xiàn)皮瓣下積血、皮瓣愈合不良或壞死；切取皮瓣時(shí)，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)，皮瓣面積較大時(shí)，注意攜帶2～3 cm的筋膜蒂或皮蒂，以加強(qiáng)靜脈回流[11-13]。

本研究結(jié)果顯示：80例患者平均手術(shù)時(shí)間（95.5±16.2）min，術(shù)中平均出血（105.1±52.6）ml。75例患者皮瓣成活，其中58例患者皮瓣及傷口Ⅰ期愈合，14例患者皮瓣出現(xiàn)顏色發(fā)紫、皮下積血等情況，3例患者皮瓣遠(yuǎn)端局部顏色變黑壞死。3例完全壞死，2例尖端部分壞死。所有患者術(shù)后隨訪10～72個(gè)月，成活皮瓣的質(zhì)地、厚度與足踝部相似，膚色接近，外觀良好。21例位于踝關(guān)節(jié)處的皮瓣外形略顯臃腫，但基本不影響平時(shí)工作與生活，供區(qū)恢復(fù)良好，踝關(guān)節(jié)功能正常。綜上所述，外踝上皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損療效滿意，可在臨床借鑒應(yīng)用。