顏春霞，王 靜，陳 帥，馬雯雯，姜春梅

（山東省青島市青島阜外心血管病醫(yī)院，山東 青島 266034）

主動脈夾層(AD)是指由于各種病因造成的主動脈壁內(nèi)膜撕裂，血液進入主動脈中層，導致血管壁分層，從而使主動脈管腔呈現(xiàn)真假“雙腔主動脈”的一種病理狀態(tài)[1]，可分為A、B兩型?！耙徽臼诫s交手術”(one-stage hybrid operation)對復雜B型主動脈夾層具有良好的治療效果[2]。我院從2016年8月至今開展10例一站式雜交手術，療效顯著，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院自2016年8月以來接收的復雜B型主動脈夾層患者，男8例、女2例，共10例為研究對象，均在我院雜交手術室完成了一站式雜交手術。年齡48～70歲，平均62.4歲；體重65.0～87.0 kg，平均78.6 kg；患者均出現(xiàn)突發(fā)性劇烈胸腹撕裂樣疼痛的病史，經(jīng)心電圖檢查將急性冠脈綜合征排除，經(jīng)超聲心動圖顯示降主動脈增粗且內(nèi)可見內(nèi)膜片，經(jīng)胸腹主動脈CTA確診為B型主動脈夾層。所有患者均有高血壓病0.5～18.0年，平均7.1年，僅3例給予正規(guī)高血壓藥物治療。入院后給予控制血壓、鎮(zhèn)痛等對癥治療，等待手術治療。10例復雜B型主動脈夾層患者均完成一站式雜交手術。

1.2 手術方法

患者仰臥于手術床上，行靜吸復合全身麻醉，右橈動脈穿刺造影檢查，明確夾層破口位置。經(jīng)頸部行頭臂動脈旁路移植術，經(jīng)股動脈逆行至主動脈腔內(nèi)行覆膜支架植入術。取頸部甲狀腺橫切口，分別從雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣向下充分游離頸總動脈，長約3cm，從左鎖骨上方將左鎖骨下動脈游離出來。抗凝后，將一側(cè)頸總動脈阻斷，在頸總動脈內(nèi)側(cè)緣行10mm左右的縱向切開，利用人工血管（直徑8或10 mm）預制“Y”形搭橋材料，連接縫合時利用5-0prolene血管線合，做右頸總動脈至左頸總動脈或左頸總動脈到左鎖骨下動脈的端側(cè)吻合。吻合完成后，再經(jīng)股動脈切口將覆膜支架逆行植入，然后用魚精蛋白將肝素中和，對頸部切口進行嚴密止血，并將引流管在皮下放置，。結束手術后，患者行氣管插管并送回ICU病房。

1.3 結果

圍術期無死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均行“一站式雜交手術”，手術耗時平均306.5分鐘，術后順利脫機。從返回ICU病房到脫機的平均時間為1458.4分鐘，平均住院時間16.4天，順利出院。術后3～6個月復查CTA均無支架內(nèi)漏及移位，人工血管血運良好，切口愈合良好。所有患者均生存，恢復正常生活，無明顯不適。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

由于復雜B型主動脈夾層病情危重復雜，患者對手術治療缺乏了解，加上手術費用大，出于對經(jīng)濟因素的考慮，患者通常不愿意主動交流，情緒時常處于低落狀態(tài)。為此，責任護士需要與患者進行積極主動的交流，做好針對性的心理疏導，向患者詳細講解一站式雜交手術的治療原理、優(yōu)越性、基本方法及步驟，使患者對疾病的預后抱有信心。

2.1.2 完善術前準備，預防夾層破裂

2.1.2.1 積極控制血壓

對患者四肢血壓、雙臂血壓差及上、下肢血壓差的變化等進行嚴密觀察。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，目標血壓在100～120mmHg，每分鐘心率保持在80次左右，盡早接受手術。

2.1.2.2 控制疼痛

主動脈夾層撕裂在一定程度上直接關系到疼痛。疼痛的劇烈性會增加患者的緊張情緒，導致血壓升高，擴大夾層范圍，致使疼痛與病情加重 ，誘發(fā)惡性循環(huán)，甚至會造成導致夾層破裂誘發(fā)大出血。

2.1.2.3 避免腹內(nèi)壓增高的因素

保守治療期間囑患者勿用力排便，保持排便通暢。注意保暖，防止咳嗽。

2.2 術中護理

患者進手術室后，協(xié)助患者仰臥于手術床上，左上肢先外展并固定，立即建立右上肢或下肢靜脈通路。術中注意觀察患者四肢血運情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告手術醫(yī)生。

2.3 術后護理

術后傷口滲血是早期最常見的并發(fā)癥，嚴重時還出現(xiàn)失血性休克的癥狀。應該沒1～2h觀察引流液的顏色和量，保持引流管通暢，每班擠壓引流管一次；術后截癱是嚴重的并發(fā)癥之一，術后需要對患者的下肢肌力與感覺進行早期評估，一旦發(fā)生輕度癱瘓或癱瘓的情況，需要及時告知醫(yī)生便于采取有效措施；術后血壓過低，會引起一過性腎功能不全。應注意尿量，少于30mL/h時，及時匯報；本病以中老年人居多，基礎體質(zhì)差，易肺部感染，應加強呼吸道管理以及合理應用抗生素，鼓勵并輔助患者咳嗽咳痰。

3 小結

如今，雜交技術已成為心血管外科發(fā)展的新趨勢?！耙徽臼诫s交手術”的成功開展降低了二次手術的麻醉風險[3]，減輕了患者的痛苦，然而圍術期護理也因手術方式的改進，而不同于單純介入治療或外科治療的圍術期護理。對于這類患者，要求護士同時具備內(nèi)、外科扎實的護理知識和技能，充分了解病情，圍術期需做好血壓、心率、呼吸、體溫、疼痛的監(jiān)測和控制，術后及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，確保患者安全。