程超，李梓瑞，劉海波，劉攀

（1.蘇州明基醫(yī)院 手足外科，江蘇 無錫 215000；2.咸寧中心醫(yī)院 手外科，湖北 咸寧 37000）

小兒足踝部軟組織缺損常伴有肌腱、骨骼等重要組織外露，一直是臨床治療的難點(diǎn)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及解剖研究的不斷深入[1]，為臨床提供了更好的術(shù)式選擇及技術(shù)保障。2012年5月-2015年1月，我們采用小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)小兒足踝部軟組織缺損12例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例；年齡3.5～13歲，平均7.8歲。致傷原因：車禍傷9例，重物壓傷2例，機(jī)器絞傷1例。均為足踝部缺損，均伴有不同程度的肌腱或骨骼外露，其中2例合并有顱腦外傷，1例合并脛腓骨骨折。缺損面積：3.5 cm×5.0 cm～7.0 cm×15.0 cm。對(duì)復(fù)合傷及創(chuàng)面污染較重9例患者，采用負(fù)壓封閉引流7～14 d后擇期皮瓣修復(fù)，急診皮瓣修復(fù)3例。受傷至手術(shù)時(shí)間4 h～15 d。皮瓣應(yīng)用：帶脛后動(dòng)脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣7例，帶腓動(dòng)脈外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣4例，帶脛后動(dòng)脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣及帶腓動(dòng)脈外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣1例。皮瓣切取面積4.0cm×6.0cm～9.0 cm×18.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患兒均取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)導(dǎo)尿，不驅(qū)血于傷肢大腿根部上氣壓止血帶。急診處理骨折；對(duì)足踝部污染較重和合并顱腦損傷者，創(chuàng)面經(jīng)徹底清除，去除壞死失活組織，采用負(fù)壓封閉引流臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面治療1～2次，每次5～7 d，待創(chuàng)面組織新鮮，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，顱腦情況穩(wěn)定，再行皮瓣修復(fù)。

皮瓣的設(shè)計(jì)與切?。盒g(shù)前在遠(yuǎn)離創(chuàng)緣無挫傷鄰近區(qū)用超聲Doppler血流探測儀檢查定位。帶脛后動(dòng)脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣在內(nèi)踝近端腓腸肌與比目魚肌間隙由遠(yuǎn)及近探測穿支血管并標(biāo)記；帶腓動(dòng)脈外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣在外踝后上方，沿腓骨長、短肌間隙探測穿支血管并標(biāo)記。以遠(yuǎn)離創(chuàng)緣無挫傷區(qū)的穿支血管為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，依創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取范圍前緣可至嵴，后緣不超過后中線，上緣至小腿中段，皮瓣設(shè)計(jì)成“網(wǎng)球拍”狀，面積大于創(chuàng)面15%。蒂部要求保留約1.5 cm寬皮蒂，帶皮蒂有利皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部較寬松，“網(wǎng)球拍”狀設(shè)計(jì)可增加旋轉(zhuǎn)弧度，增加皮瓣修復(fù)范圍，便于皮瓣向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。先從穿支血管穿出側(cè)切開皮瓣一側(cè)，找到肌間隙皮支血管或肌皮穿支血管及蒂部血管，但不要求顯露皮穿支，以免增加手術(shù)時(shí)間及損傷機(jī)會(huì)；再切開皮瓣另一側(cè)，于深筋膜下掀起皮瓣，注意保護(hù)皮瓣蒂部穿支血管，以此穿支血管為中軸，保留2.0～3.0 cm寬的筋膜蒂，筋膜蒂的寬度遠(yuǎn)近一致，蒂部大、小隱靜脈予以結(jié)扎或與創(chuàng)面淺靜脈吻合。術(shù)中部分病例在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)周圍有皮支先予血管夾細(xì)心保護(hù)，不予以切斷，向遠(yuǎn)端游離并觀察皮支血管，再松開止血帶觀察皮瓣的血液循環(huán)情況，如血液循環(huán)良好，予以切斷遠(yuǎn)蒂側(cè)所鉗夾的皮支，可獲得較長的血管筋膜蒂。傷口創(chuàng)緣與皮瓣蒂部相連處采用明道，逆行轉(zhuǎn)位皮瓣使皮瓣蒂部明道兩側(cè)嵌合。供區(qū)直接縫合或植皮覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后皮瓣深部常規(guī)放置引流條24～48 h，抬高患肢，過膝位石膏托固定患肢10～14 d，患兒麻醉清醒后及早予以心理干預(yù)，2周后在康復(fù)師指導(dǎo)下行功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后12例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣皮緣遠(yuǎn)端少許壞死，經(jīng)換藥后結(jié)痂愈合。12例均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～20個(gè)月，平均9.8個(gè)月，成活皮瓣血運(yùn)良好，無臃腫，外形滿意，供區(qū)切口均Ⅰ期愈合，植皮完全成活?；贾δ芰己?。

3 討論

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)與交通的發(fā)展，小兒足踝部創(chuàng)傷日趨增多，由于小兒皮下組織疏松，皮膚較薄，遭遇創(chuàng)傷多容易導(dǎo)致血管、神經(jīng)、肌腱或骨骼外露，臨床處理棘手。對(duì)于小兒足踝部軟組織缺損的創(chuàng)面，曾有臨床工作者應(yīng)用交臀皮瓣[2]及交腿皮瓣[3]修復(fù)，但缺點(diǎn)突出，如體位姿勢非常痛苦、兒童難以配合、住院病程長等。也有臨床醫(yī)師采用小腿筋膜蒂皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)的筋膜蒂皮瓣修復(fù)[4]，但其也存在不足之處，比如蒂部外形臃腫且容易受壓、筋膜蒂寬而短，旋轉(zhuǎn)和修復(fù)范圍有限等。近年來，有關(guān)穿支皮瓣的解剖研究與臨床應(yīng)用已越來越受到臨床醫(yī)生的重視[1]。劉重等[5]應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣，唐舉玉等[6]應(yīng)用游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)小兒足踝部軟組織缺損取得較好的效果。但小兒血管口徑小，管壁薄，穿支纖細(xì)，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，且穿支血管部位與口徑存在變異，游離移植難度與風(fēng)險(xiǎn)較大[7]，限制了小兒游離穿支皮瓣在臨床中應(yīng)用。小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣將小腿部位穿支血管與筋膜蒂很好地結(jié)合在一起，皮瓣切取時(shí)不需要過多分離、顯露穿支血管[8]，可減少術(shù)中對(duì)穿支血管的刺激及血管危象的發(fā)生，皮瓣攜帶筋膜蒂可提高皮瓣的血液供應(yīng)及靜脈回流，在患側(cè)同一肢體操作[9]，切取方便，符合皮瓣設(shè)計(jì)遵循原則。該皮瓣血供豐富，成功率高；不需吻合血管，不損傷主要血管，不影響足部血液供應(yīng)；對(duì)皮瓣供區(qū)損傷較少，操作簡便，利于在廣大基層醫(yī)院推廣，但切取面積較大時(shí)供區(qū)需植皮覆蓋，小腿留有瘢痕。

研究表明[10]，小腿中下部筋膜皮瓣的供血主要為脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈發(fā)出3～7支水平穿出深筋膜的穿支動(dòng)脈，穿出深筋膜后分為上行支、下行支、前支、后支。上行支、下行支在肌間隙吻合成鏈狀筋膜血管鏈，筋膜血管鏈與其他營養(yǎng)血管網(wǎng)相吻合，由穿支血管蒂沿縱行筋膜血管網(wǎng)對(duì)皮瓣進(jìn)行供血并由其伴行的靜脈進(jìn)行回流。鐘世鎮(zhèn)等[11]解剖學(xué)研究表明，只要有1～2縱行的筋膜血管網(wǎng)對(duì)皮瓣進(jìn)行供血，就可構(gòu)成遠(yuǎn)端蒂動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣血供可靠的解剖學(xué)基礎(chǔ)。我們以此為理論基礎(chǔ)，在Doppler輔助下設(shè)計(jì)皮瓣，確定穿支血管的數(shù)量并準(zhǔn)確定位。

本組病例中我們應(yīng)用帶脛后動(dòng)脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣、帶腓動(dòng)脈外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣、帶脛后動(dòng)脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣及帶腓動(dòng)脈外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)小兒足踝部軟組織缺損，其血供主要由脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及其腓動(dòng)脈通過內(nèi)、外踝前、后動(dòng)脈組成的血管網(wǎng)穿支血管筋膜血管鏈之間形成交通支，逆行營養(yǎng)皮瓣，皮瓣靜脈回流主要依靠穿支血管伴行靜脈及筋膜蒂血管鏈交通支。同時(shí)我們也注意到由于小兒發(fā)育的特殊性，穿支血管纖細(xì)，不同年齡，不同性別，脛后動(dòng)脈穿支血管和腓動(dòng)脈外踝后上穿支血管穿出點(diǎn)和口徑存在很大的差異性，而對(duì)小兒穿支血管的研究相對(duì)較少，因此術(shù)前超聲Doppler精確定位可以起到事半功倍的效果。術(shù)中將能帶入皮瓣筋膜蒂的遠(yuǎn)、近端穿支血管盡量帶入皮瓣，增加皮瓣血供，從而可擴(kuò)大皮瓣切取面積，最大切取可達(dá)9.0 cm×18.0 cm。本組中2例均因切取時(shí)只帶入一支穿支血管，且切取面積較大，因而出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死。

對(duì)于皮瓣蒂部大、小隱靜脈的處理，應(yīng)盡量將皮瓣遠(yuǎn)端充盈的大、小隱靜脈與創(chuàng)面淺靜脈作吻合，以免靜脈血倒灌，加重皮瓣腫脹，從而影響皮瓣遠(yuǎn)端血供[12]。本組中1例采用大隱靜脈與創(chuàng)面淺靜脈吻合，2例采用小隱靜脈與創(chuàng)面淺靜脈吻合，其余9例均在蒂部結(jié)扎大、小隱靜脈，但均出現(xiàn)皮瓣血供障礙。另外由于小兒心智發(fā)育的特殊性，我們在患兒麻醉清醒后及早予以心理干預(yù)，2周后在康復(fù)師指導(dǎo)下行功能鍛煉，部分患兒一周左右即開始輔助性鍛煉，盡可能減少對(duì)患兒心理發(fā)育及功能恢復(fù)的影響。

術(shù)中注意事項(xiàng)：⑴術(shù)前常規(guī)使用超聲Doppler血流探測儀確定穿支血管的位置（此操作最好由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或術(shù)者親自完成）。⑵皮瓣切取時(shí)找到穿支血管后盡量不要去顯露穿支血管，將其與筋膜蒂形成一整體，避免對(duì)穿支血管的刺激。⑶兒童皮下脂肪相對(duì)豐富，切取皮瓣后可對(duì)皮瓣四周脂肪組織適當(dāng)修剪，以皮瓣邊緣滲血活躍為原則，必要時(shí)可在手術(shù)放大鏡或顯微鏡下操作。⑷兒童對(duì)手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷的耐受性遠(yuǎn)低于成人，為確保手術(shù)安全，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間和維持血容量的穩(wěn)定。⑸兒童心理發(fā)育不是很成熟，要取得患兒術(shù)前、術(shù)后的配合，術(shù)前要與患兒及其家屬進(jìn)行完全有效的溝通，解除他們對(duì)手術(shù)的恐懼，術(shù)中使用全身麻醉，術(shù)后肢體采用長腿石膏托外固定，妥善保護(hù)術(shù)區(qū)皮瓣，并及時(shí)有效地處理術(shù)后疼痛，必要時(shí)可以進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。⑹早期在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，盡快恢復(fù)肢體功能；并對(duì)患兒進(jìn)行心理干預(yù)，盡量減輕創(chuàng)傷對(duì)患兒心理的負(fù)面影響[13]。⑺對(duì)于復(fù)合傷或污染較重的創(chuàng)面，采用負(fù)壓引流可以減少換藥次數(shù)，極大減輕患兒痛苦[14]，有效避免交叉感染及院內(nèi)感染，創(chuàng)面培養(yǎng)無細(xì)菌再行皮瓣移植。

總之，小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)小兒足踝部軟組織缺損操作簡單，療效可靠，是理想的治療方法之一。

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