周波+袁海虹

[摘要] 基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）是目前國際上廣為關(guān)注的一種醫(yī)學(xué)教育模式。但目前該模式在國內(nèi)的應(yīng)用中還存在著種種問題。本文對近年來國內(nèi)外PBL的實(shí)施進(jìn)展情況進(jìn)行梳理，從問題、教師和小組3個(gè)PBL核心內(nèi)涵因素進(jìn)行學(xué)術(shù)總結(jié)和回顧，為我國醫(yī)學(xué)教育中的PBL師資配備、學(xué)生學(xué)習(xí)觀念的轉(zhuǎn)變、教學(xué)資源的配置以及評價(jià)體系的建立等方面提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 基于問題的學(xué)習(xí)；醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)改革；進(jìn)展

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0120-04

[Abstract] Problem-based learning （PBL） is a widely concerned medical education model in the world. However， there are many problems in the application of this model in China. This paper reviews the progress of PBL implementation at home and abroad in recent years， and summarizes the three core elements of PBL from the aspects of problems， teachers and groups. It can be used as reference for the PBL teachers， the change of students′ learning concept， the allocation of teaching resources and the establishment of evaluation system in medical education in China.

[Key words] Problem-based learning； Medical education； Education reform； Progress

基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）是一種基于案例的學(xué)習(xí)方法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，教師進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)的教育[1]。近五十年的實(shí)踐證明，PBL能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高其獨(dú)立思考和分析問題的能力，培養(yǎng)其溝通交流及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[2]。PBL有效性研究發(fā)現(xiàn)，問題的質(zhì)量、教師的引導(dǎo)和PBL小組的功能在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)方面起著核心作用[3]。如何改進(jìn)這三個(gè)核心因素成為PBL教學(xué)研究的熱點(diǎn)。

1 問題：PBL核心

問題是學(xué)習(xí)的“觸發(fā)器”（trigger），是為了達(dá)到既定教學(xué)目標(biāo)而精心設(shè)計(jì)的，應(yīng)具有結(jié)構(gòu)不良性、動(dòng)態(tài)性和真實(shí)性。在醫(yī)學(xué)教育中，問題往往以臨床案例的形式呈現(xiàn)。

1.1 結(jié)構(gòu)不良性

PBL的問題是結(jié)構(gòu)不良的，此類問題因?qū)W生背景差異使其對問題的切入點(diǎn)不盡相同。為了促進(jìn)學(xué)生將知識(shí)或技能遷移到真實(shí)工作環(huán)境中，歐美一些院校推行學(xué)生撰寫PBL案例。如美國印第安納波利斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院為三、四年級醫(yī)學(xué)生推出了PBL案例撰寫選修課程[4]。英國帝國理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院將11名二年級醫(yī)學(xué)生分成兩組，每組學(xué)生以臨床見習(xí)中的真實(shí)病例為素材撰寫PBL案例。PBL實(shí)施時(shí)，兩組互換撰寫的案例進(jìn)行討論，并交換1名學(xué)生作為全程討論的觀察者。結(jié)果表明，通過學(xué)生撰寫的案例，有助于其更好地了解PBL過程，促進(jìn)其創(chuàng)造力，增強(qiáng)其團(tuán)隊(duì)工作和同行評估的技能[5]。

1.2 動(dòng)態(tài)性

傳統(tǒng)PBL多采用紙質(zhì)文本（paper-based cases）呈現(xiàn)案例，此種形式為單線程進(jìn)展，不允許學(xué)生探索決策后果，即無論學(xué)生可能希望采取什么選擇，只能遵循一條路徑，這不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床邏輯思維。隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，虛擬患者（virtual patients，VPs）在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中得到了廣泛應(yīng)用。VPs也是臨床案例，其優(yōu)勢是可提供多種臨床判斷路徑，案例的展開是基于學(xué)生作出的決定[6]。學(xué)生對臨床資料進(jìn)行分析、評價(jià)、整理后，提出臨床判斷，如果判斷符合疾病的客觀存在，診斷即為正確；如果判斷不符合客觀存在，也能啟發(fā)學(xué)生從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，并從即時(shí)反饋中獲益[7-8]。

英國倫敦大學(xué)圣喬治醫(yī)學(xué)院開發(fā)了在線互動(dòng)式VPs，支持學(xué)習(xí)者在選項(xiàng)點(diǎn)做出決策，并繼續(xù)探索決策后的案例路徑。不同的路徑可以有不同的案例結(jié)局[9]。隨機(jī)對照研究顯示，基于網(wǎng)絡(luò)的VPs+PBL教學(xué)模式能提升學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，提高醫(yī)學(xué)生臨床決策型問題的考試成績，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和推理技能[10]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展了“虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人+PBL”教學(xué)軟件的設(shè)計(jì)和教學(xué)平臺(tái)的構(gòu)建，將VPs的預(yù)診信息、問診與查體、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查以及觀察與治療4個(gè)階段與PBL有機(jī)結(jié)合在一起[11]。結(jié)果表明，該軟件和平臺(tái)有助于系統(tǒng)醫(yī)學(xué)意識(shí)的建立和臨床思維模式的形成。VPs與臨床決策密切相關(guān)[12]，VPs聯(lián)合PBL應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮學(xué)生對臨床背景知識(shí)的掌握程度[13]。

1.3 真實(shí)性

傳統(tǒng)PBL模式下paper-based cases使學(xué)生脫離了“真實(shí)患者的生活和情緒的混亂”[14]，更多地聚集于疾病的臨床視角，忽視了其中蘊(yùn)含的醫(yī)學(xué)倫理和人文社會(huì)因素。理想的解決辦法是在PBL中使用真正的患者[14]，但費(fèi)用過高且不切實(shí)際?？尚械奶娲桨甘峭ㄟ^視頻（video）提高PBL病例的真實(shí)性[15]，以視覺和聽覺的形式呈現(xiàn)患者，捕獲患者的外觀、手勢、聲音和表情，即將患者呈現(xiàn)為“人”。

香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院與清華大學(xué)和浙江大學(xué)合作，制作臨床背景下真實(shí)或模擬患者的視頻。向?qū)W生呈現(xiàn)的唯一資料是DVD形式的videos，并采用與paper-based cases完全相同的分幕發(fā)放方式。結(jié)果表明，師生優(yōu)先選擇video-based cases形式。整個(gè)PBL的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)更加人性化和現(xiàn)實(shí)化[16]。Video-based cases也被認(rèn)為是兒科疾病PBL教學(xué)中的有益補(bǔ)充。因患兒不能有效描述病情，故更需要通過視頻展示其臨床表現(xiàn)[17]。日本千葉大學(xué)將模擬患者日常生活的視頻應(yīng)用于PBL的研究中，結(jié)果顯示，學(xué)生更易了解真實(shí)患者，而且在臨床實(shí)踐中更易于實(shí)施心理社會(huì)層面的綜合治療[18]。endprint

但是，也有學(xué)生不喜歡paper-based cases[19-20]，認(rèn)為videos會(huì)阻礙臨床推理[19]，破壞PBL的深層次批判性思維[21]。Lu等[22]建議在PBL實(shí)施早期引入video-based cases，有助于學(xué)生對基礎(chǔ)和臨床知識(shí)加深理解。PBL實(shí)施后期，學(xué)生已具備了足夠的理論知識(shí)，paper-based cases可用來進(jìn)一步提高學(xué)生對臨床問題的識(shí)別和解決能力。

2 教師：知識(shí)構(gòu)建的促進(jìn)者

經(jīng)典PBL以8～10人的小組形式開展，這大大增加了對教師的需求量。國外開展多項(xiàng)研究并探索擴(kuò)大PBL教師范圍對學(xué)習(xí)效果的影響。除了具有專業(yè)背景的“專家型”教師，無任何專業(yè)背景的“非專家型”教師，甚至高年級的學(xué)生也被列入教師范圍內(nèi)。

日本佐賀醫(yī)科大學(xué)Oda等[23]將教師分為4組：六年級醫(yī)學(xué)生教師、?？漆t(yī)師、非?？漆t(yī)師和基礎(chǔ)學(xué)科專家。結(jié)果顯示，與基礎(chǔ)學(xué)科專家相比，六年級醫(yī)學(xué)生教師和?？漆t(yī)師對PBL教師評估有積極的影響。這項(xiàng)研究對PBL引入高年級學(xué)生作為教師提供了支持性依據(jù)。沙特費(fèi)薩爾國王大學(xué)開展改良的無指導(dǎo)教師PBL[24]，教學(xué)過程中預(yù)先列出紙質(zhì)或視頻提示線索指導(dǎo)PBL過程，不設(shè)教師。無指導(dǎo)教師PBL組的知識(shí)獲取與傳統(tǒng)PBL相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該研究的樣本數(shù)較?。╪ = 31），尚需大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)的驗(yàn)證。

3 PBL小組討論：解決問題的方式

PBL小組互動(dòng)的主要影響因素包括：①教師因素，如教師的背景、協(xié)調(diào)能力等；②學(xué)生因素，如學(xué)生的PBL培訓(xùn)、反思、良好的討論環(huán)境等；③問題特征[25]。

將交互式電子白板應(yīng)用到小組互動(dòng)環(huán)節(jié)中是目前PBL研究中的一個(gè)新趨勢[26-28]。交互式電子白板，簡稱交互白板（interactive whiteboard，IW），它融合了計(jì)算機(jī)技術(shù)、微電子技術(shù)與電子通信技術(shù)，成為用戶與計(jì)算機(jī)進(jìn)行交互的智能平臺(tái)，可廣泛地應(yīng)用在教學(xué)培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教學(xué)等領(lǐng)域。香港大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院Bridge等[26]發(fā)現(xiàn)將IW引入PBL小組討論中能將面對面討論和虛擬模式無縫整合，并支持全組人員參與問題的討論過程。Lu等[27-28]將傳統(tǒng)白板組與IW組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，IW組參與者進(jìn)行適應(yīng)性決策的行為比傳統(tǒng)的白板組更早。這有利于小組內(nèi)的共同理解及之后更有效地對患者進(jìn)行管理[27]。他們還發(fā)現(xiàn)，IW組學(xué)生的合作話語類型更易產(chǎn)生有效的討論[28]。這些研究均顯示了IW在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢，并鼓勵(lì)開展更多的研究來探索使用IWB對大屏幕可視化和協(xié)作的影響。

4 啟示

目前我國醫(yī)學(xué)教育的PBL應(yīng)用仍停留在小規(guī)模模仿的初級探索階段，在改革方式、改革力度、覆蓋面、操作模式和管理形式上千差萬別，實(shí)際效果也參差不齊[29]，還并未形成一種真正成熟的，適合我國客觀實(shí)際的教學(xué)模式。原因可能是中西方文化背景、思維方式、教育體制的巨大差異，加之師資、學(xué)生、教學(xué)資源、評價(jià)方式等諸多因素的限制，在PBL推行過程中面臨著許多難題。

4.1 師資力量

教師不足是國內(nèi)PBL推行的最大障礙。PBL教師既要具備較高的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和豐富的醫(yī)學(xué)人文學(xué)科相關(guān)知識(shí)，還需具備較強(qiáng)的知識(shí)綜合能力和組織領(lǐng)導(dǎo)能力。這對絕大多數(shù)的高校教師是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。

啟示：①醫(yī)學(xué)院?？刹扇《喾N有效激勵(lì)手段，鼓勵(lì)教師積極參與PBL研討會(huì)、研習(xí)營、培訓(xùn)班等。充分利用有利資源，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的PBL教師。②在學(xué)生積累一定PBL經(jīng)驗(yàn)后，利用高年級學(xué)生或無指導(dǎo)教師教學(xué)，也是一個(gè)可以摸索嘗試的方式。

4.2 學(xué)生學(xué)習(xí)觀念

PBL實(shí)施的關(guān)鍵在于提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性。國內(nèi)多數(shù)學(xué)生習(xí)慣大班灌輸式學(xué)習(xí)，故強(qiáng)調(diào)其自學(xué)能力會(huì)使其無所適從。

啟示：①在第一學(xué)年開展文獻(xiàn)檢索和PBL學(xué)習(xí)技巧的預(yù)備課程，學(xué)生適應(yīng)后的第二學(xué)年再實(shí)施PBL。②按學(xué)習(xí)成績和個(gè)性心理特征均衡分組，保證每組都具備組織能力強(qiáng)的學(xué)生來帶動(dòng)整個(gè)小組的討論。③對不適應(yīng)PBL或表現(xiàn)不太積極的學(xué)生，教師應(yīng)不斷給予鼓勵(lì)。友好的討論氛圍能激發(fā)更多學(xué)生充分展示自我。

4.3 教學(xué)資源

案例是PBL成功的必備條件。目前國內(nèi)使用的案例均為各院校自主編寫的案例，缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì)和規(guī)劃。學(xué)生自主學(xué)習(xí)需要充足的圖書館館藏、大量的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、專門的教室和教具等硬件設(shè)施。這需要學(xué)校大力的資金支持和投入。

啟示：①教師應(yīng)在明確編寫原則、內(nèi)容框架、教學(xué)目標(biāo)等編寫要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床真實(shí)案例和學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，編寫出適合學(xué)生的案例，并通過編寫團(tuán)隊(duì)的審閱校訂和實(shí)施后的反饋不斷進(jìn)行修改，形成階段性的案例終稿。②對于已有PBL經(jīng)驗(yàn)的院校，鼓勵(lì)學(xué)生撰寫案例，也是一種可試行的方式。③學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)配套設(shè)施建設(shè)，增加必要的實(shí)施設(shè)備、教學(xué)儀器、圖書資料、文獻(xiàn)檢索工具等以保障PBL順利進(jìn)行。④利用日益發(fā)展的新媒體軟件，如微信[30]、QQ[31]等，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)資源的分享。

4.4 評價(jià)體系

PBL是一項(xiàng)集過程和結(jié)果于一體的教學(xué)模式。但現(xiàn)有考核方式只注重最終考試成績，忽略了對學(xué)習(xí)過程的監(jiān)控。若仍以傳統(tǒng)知識(shí)導(dǎo)向的書面考試形式進(jìn)行評價(jià)，學(xué)生會(huì)一邊進(jìn)行PBL討論，一邊背考試復(fù)習(xí)題，似乎使PBL成為一種影響學(xué)生考試成績的負(fù)擔(dān)，成為一種形式上的虛設(shè)。設(shè)立與PBL相適應(yīng)的評價(jià)體系是深入開展PBL需要解決的重要問題[32-35]。

啟示：目前，國內(nèi)外一直缺乏有效而一致的PBL評價(jià)方法，故需根據(jù)國情摸索出適合國內(nèi)的評價(jià)體系[36]。如，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)建立了教師對學(xué)生的3方面評價(jià)內(nèi)容，包括期末筆試占60%，PBL討論占20%，平時(shí)成績（包括小測、考勤、課堂提問等）占20%。PBL不特別重視學(xué)生判斷疾病診斷結(jié)果的正確與否，主要突出在討論中邏輯思維的過程是否嚴(yán)謹(jǐn)合理，注重的是分析問題和解決問題的能力[37-38]。endprint

5 結(jié)語

PBL為學(xué)生自主構(gòu)建知識(shí)創(chuàng)立了情境條件，為教師和學(xué)生共同認(rèn)知的發(fā)展提供了空間。領(lǐng)悟PBL教學(xué)法的本源與精神，科學(xué)把握PBL教學(xué)模式的核心內(nèi)涵，構(gòu)筑推行改革的適宜條件，是推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育PBL改革的關(guān)鍵?？梢灶A(yù)見，在數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化日益增長的形勢下，PBL與教育信息技術(shù)的融合將越來越明顯，需要進(jìn)一步探索數(shù)字化PBL在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用實(shí)踐。

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（收稿日期：2017-07-11 本文編輯：王 娟）endprint