雷愛弟， 周衡

1.廈門市第五醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，福建 廈門 361100；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 神經(jīng)感染與免疫科，北京 100050

引言

頭痛是神經(jīng)內(nèi)科患者最常見的主訴，準(zhǔn)確的流行病學(xué)研究結(jié)果對于醫(yī)療衛(wèi)生管理部門制定相關(guān)的防控政策、指導(dǎo)臨床醫(yī)師更有針對性地在門診、急診和病房開展醫(yī)療工作具有很大的指導(dǎo)意義。已有多個(gè)國家開展了針對大樣本人群進(jìn)行的原發(fā)性頭痛的流行病學(xué)研究[1]。由于不同醫(yī)院的診斷手段及診斷水平不同，其研究結(jié)果存在一定的差異，本研究的目的在于遵循目前業(yè)內(nèi)普遍應(yīng)用的《國際頭痛疾患分類第二版》（International Classi?cation of Headache Disorders version 2, ICDH-II），以CT及MRI為主要輔助檢查診斷依據(jù)，并評價(jià)其在在神經(jīng)內(nèi)科門診頭痛患者的流行病學(xué)研究中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共5482例，均于2015年1月～2015年6月期間在天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診以頭痛為主訴就診，且完成相關(guān)檢查后，經(jīng)我院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師主診、神經(jīng)外科及心理科醫(yī)師會診，依據(jù)ICDH-II得到明確診斷。其中男性2333例（42.6%），女性3149例（57.4%）。年齡14～82歲，平均（45.8±11.6）歲，病程3 d～35年。

1.2 方法

每位患者均由掌握ICDH-II分類標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診，詳細(xì)詢問病史，規(guī)范查體并完善診斷所需的各項(xiàng)相關(guān)檢查，對于部分患者，邀請神經(jīng)外科等等相關(guān)科室會診，直至最終明確診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

本組患者中97.9%行頭顱CT檢查；1.3%行CTA檢查；81.1%行頭顱MRI檢查，其中72.8%的患者需在平掃M(jìn)RI的基礎(chǔ)上疊加MRA、MRV、MRS或MRI增強(qiáng)等項(xiàng)目中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)。所有行CTA及MRI檢查的患者先期均行頭顱CT平掃檢查（表1）。

表1 門診頭痛患者CT、MRI應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)表

3384例（61.7%）行TCD檢查，162例（3.0%）行腰椎穿刺術(shù)及腦脊液相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。依據(jù)以上臨床資料，對每一位入組患者進(jìn)行頭痛的診斷及分類。其中，緣于精神疾病的頭痛的診斷，依據(jù)《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》的標(biāo)準(zhǔn)。

本組患者中，原發(fā)性頭痛共3904例（71.2%），繼發(fā)性頭痛1067例（19.5%），其他頭痛511例（9.3%）（表2）。在性別構(gòu)成方面，女性患者組中原發(fā)性頭痛患者的比例（75.0%）明顯高于男性患者組（66.1%），其差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在原發(fā)性頭痛中，偏頭痛（32.1%）和緊張性頭痛（24.5%）居于發(fā)病率的前兩位，顯著高于“叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛”及“其他原發(fā)性頭痛”，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），將本組患者依據(jù)性別分組，亦得到同樣結(jié)論，即偏頭痛及緊張性頭痛發(fā)病率居前。在繼發(fā)性頭痛組中，緣于非血管性顱內(nèi)病變的頭痛（5.7%）和緣于感染的頭痛（5.3%）發(fā)病率居前。

在繼發(fā)性頭痛患者組，緣于非血管性顱內(nèi)病變的頭痛患者中，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)原發(fā)腫瘤183例，惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移27例，海綿竇綜合癥35例，炎性脫髓鞘病36例，肥厚性硬腦膜炎11例，良性高顱壓9例，低顱壓綜合癥10例。

在緣于感染的頭痛患者中，發(fā)現(xiàn)病毒性腦膜炎116例，細(xì)菌性腦膜炎52例，結(jié)核性腦膜炎8例，新型隱球菌性腦膜炎3例，病毒性腦炎12例，腦膿腫11例，腦囊蟲病87例，曼氏裂頭蚴病1例，包蟲病1例。

明確診斷之后，本組患者中，4974例（90.7%）于門診治療，508例（9.3%）患者住院治療，其中192例（3.5%）患者接受手術(shù)治療。

3 討論

在多個(gè)國家的相關(guān)研究中，頭痛均是患者到神經(jīng)內(nèi)科就診最常見的主訴，Wang等[3]在有關(guān)中國人群門診頭痛患者分型及臨床特征研究中，這一比例占到神經(jīng)內(nèi)科全部門診患者的19.5%。為了規(guī)范醫(yī)師對于頭痛的診斷，國際頭痛協(xié)會于2004年推出第二版國際頭痛疾患分類（ICDH-II），以此為基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)界開展了大量針對頭痛疾患的流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷學(xué)及治療學(xué)研究[4]。

表2 門診頭痛患者病因分類及性別構(gòu)成

根據(jù)ICDH-II，頭痛可以分為原發(fā)性頭痛、繼發(fā)性頭痛和其他頭痛3大類，在本研究中，原發(fā)性頭痛患者比例（71.2%）明顯高于其他兩類患者，這一點(diǎn)與美國Guerrero等[5]的研究結(jié)果非常接近（73.4%）。而在原發(fā)性頭痛患者中，偏頭痛與緊張性頭痛最為多見，國內(nèi)外多項(xiàng)研究中，盡管排名先后有所不同，但偏頭痛與緊張性頭痛均居于原發(fā)性頭痛患者的前兩位[6-7]，在以急診患者為對象的研究中，盡管繼發(fā)性頭痛的比例高于原發(fā)性頭痛，偏頭痛與緊張性頭痛仍然占據(jù)相當(dāng)大的比例[8-9]。因此，神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握這兩種頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法。國內(nèi)幾項(xiàng)針對頭痛的流行病學(xué)學(xué)研究分析了頭痛的病因構(gòu)成，但未明確診斷依據(jù)及診斷手段[10-11]，而這恰恰是確診過程中非常重要的環(huán)節(jié)。

在繼發(fā)性頭痛中，相當(dāng)一部分屬于危險(xiǎn)性頭痛，其治療與其他頭痛明顯不同。如何從低危頭痛或良性頭痛中把這類頭痛迅速區(qū)分出來顯得尤為重要[12]。常見的引發(fā)危險(xiǎn)性頭痛的疾病包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦實(shí)質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤和顱內(nèi)靜脈竇血栓等，所有這些疾病的診斷均需要借助CT和MRI等影像學(xué)技術(shù)的支持[13]。動態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)MRI、動態(tài)對比增強(qiáng)MRI[14]、磁共振血管成像、磁共振靜脈成像、磁共振波譜[15-16]等非常規(guī)影像學(xué)檢查手段有助于繼發(fā)性頭痛的病因診斷。本組患者中，CT檢查的完成率達(dá)到97.9%，MRI檢查完成率達(dá)到81.1%，明顯高于國內(nèi)外已有的相關(guān)研究[17-18]。提高了患者診斷及流行病學(xué)研究的準(zhǔn)確性。

在提高神經(jīng)影像學(xué)檢查完成率的同時(shí)，亦應(yīng)該避免過度檢查。這一點(diǎn)對于青少年和孕婦尤其重要[19-20]。在ICDH-II中，提出了以下需要警惕的情況：① 突然發(fā)生的頭痛；② 逐漸加重的頭痛；③ 伴有系統(tǒng)性病變征象的頭痛；④ 患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征和癥狀、認(rèn)知障礙、視乳頭水腫；⑤ 由咳嗽、用力、Valsava動作誘發(fā)的頭痛；⑥ 妊娠期或產(chǎn)后頭痛；⑦ 癌癥患者或AIDS患者出現(xiàn)新發(fā)頭痛；⑧ 50歲后新發(fā)頭痛?；颊呷绻霈F(xiàn)以上情況，應(yīng)進(jìn)一步行神經(jīng)影像學(xué)及腰穿檢查以明確診斷[21-22]。

本研究提示，繼發(fā)性頭痛患者在全部門診頭痛患者中占19.5%，相關(guān)研究亦認(rèn)為，與原發(fā)性頭痛相比，繼發(fā)性頭痛發(fā)病率較低[22]，但其治療手段與原發(fā)性頭痛存在很大差別，本組患者中住院治療的508例均是繼發(fā)性頭痛患者，其中相當(dāng)?shù)牟糠纸邮芰耸中g(shù)治療（192例，3.5%）。在門診的繼發(fā)性頭痛患者中，緣于非血管性顱內(nèi)病變的頭痛和緣于感染的頭痛最為多見，其中顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤、惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、良性高顱壓、腦膿腫、曼氏裂頭蚴等病變均可能以頭痛為單一主訴，而一旦確診之后，則需要給予外科手術(shù)或放療、化療等非神經(jīng)內(nèi)科治療手段，因此，及時(shí)地對這部分患者做出準(zhǔn)確的診斷至為重要。國外曾有研究因頭痛患者CT或MRI篩查陽性率較低而質(zhì)疑其應(yīng)用價(jià)值[23]，但我們認(rèn)為這種看法存在片面性，從有效的鑒別繼發(fā)性頭痛繼而發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)性頭痛的角度出發(fā)，應(yīng)突出以CT及磁共振為代表的神經(jīng)影像學(xué)檢查的重要地位[24]。

4 結(jié)論

在神經(jīng)內(nèi)科頭痛患者的流行病學(xué)研究中，應(yīng)充分突出CT、MRI等神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的重要性，以期提高研究的準(zhǔn)確性。

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