霍飛霞

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266011）

1 臨床資料

1.1 一般情況

患者，女，39歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后4年，發(fā)現(xiàn)腹壁腫物2年”入院，4年前于外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，患者2年前無(wú)意中觸及下腹壁橫切口處有2個(gè)腫物，并且出現(xiàn)經(jīng)期下腹痛，進(jìn)行性加重，月經(jīng)前、月經(jīng)期較重，月經(jīng)后稍緩解，余月經(jīng)無(wú)明顯改變，無(wú)陰道異常流血及排液，無(wú)腹脹，無(wú)頭暈、乏力，無(wú)腰骶部不適，口服止痛藥，效果不佳，遂于我院就診，行腹部超聲提示腹壁切口上方脂肪層內(nèi)3.4×1.0 cm的低回聲結(jié)節(jié)，考慮子宮內(nèi)膜異位癥，建議手術(shù)，患者拒絕，至今，包塊逐漸增大，要求住院手術(shù)?；颊呒韧小凹谞钕倌夷[”病史4年，無(wú)明顯不適，未特殊處理。

1.2 查體

腹壁平軟，下腹壁切口兩側(cè)分別可捫及直徑2～3 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)受限，外陰未見(jiàn)明顯異常，陰道通暢，宮頸大小正常，光滑，無(wú)接觸性出血，宮體前位，正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，附件區(qū)未捫及明顯異常。

1.3 超聲檢查

腹壁切口深方皮下軟組織內(nèi)見(jiàn)1.0×0.9×0.8 cm，1.9×1.5×1.5 cm，3.9×2.8×2.5 cm低回聲包塊，均形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，前兩者位于皮下脂肪層內(nèi)，后者與肌層分界不清，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

1.4 術(shù)中探查

在全身麻醉下行腹壁子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)切除術(shù)、補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)橫切口左側(cè)皮下可捫及直徑約4 cm結(jié)節(jié)，切口中段另捫及1 cm結(jié)節(jié)樣腫物2個(gè)，恥骨聯(lián)合水平可捫及質(zhì)硬腫物約6.0×4.0×2.0 cm大小，邊界欠清，沿腫物外側(cè)緣切開(kāi)皮下組織，橫切口走形多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，進(jìn)一步打開(kāi)前鞘，沿深層腫物邊緣完整切除異位病灶，包括部分前鞘、腹直肌及部分腹膜，腫物深部達(dá)腹膜層。術(shù)后病理：增生的纖維結(jié)蹄組織內(nèi)可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，符合子宮內(nèi)膜異位改變。

2 討 論

2.1 AWE的機(jī)制

子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的任何部位，稱為子宮內(nèi)膜異位癥，可侵襲全身的任何部位，當(dāng)出現(xiàn)在腹壁切口處可稱為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE），主要發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后，發(fā)生率為0.03%～0.45%[1]，至于其機(jī)制，包括包括免疫機(jī)制、Sampson的種植學(xué)說(shuō)、淋巴及靜脈播散學(xué)說(shuō)、醫(yī)源性播散等，人為因素導(dǎo)致的AWE為主要原因。

2.2 AWE的診斷

該病例以發(fā)現(xiàn)腹壁腫物為首發(fā)癥狀，潛伏期為2年，從發(fā)現(xiàn)至處理期間，腫物進(jìn)行性增大，疼痛隨月經(jīng)呈周期性變化，月經(jīng)前、月經(jīng)期較嚴(yán)重，止痛藥并未有效的緩解，月經(jīng)后可相對(duì)緩解，且患者查體可觸及多個(gè)結(jié)節(jié)，超聲為其首選的輔助檢查示：下腹壁切口處低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清，臨床表現(xiàn)以及腹部超聲便可對(duì)本病作出明確診斷。

2.3 AWE的治療

對(duì)于AWE的治療，包括藥物治療和手術(shù)切除，藥物效果不明顯，可能與瘢痕纖維組織增生導(dǎo)致藥物很難起到作用有關(guān)，而且藥物一般都有副作用，容易反復(fù)，有研究表明[2]目前手術(shù)完整切除病灶是其徹底有效的治療方法，本例患者術(shù)中探查結(jié)節(jié)侵犯皮下脂肪、前鞘肌肉直至腹膜，而且腹膜缺損稍大，為避免病灶殘留及復(fù)發(fā)，術(shù)中至少切除周圍0.5 cm正常組織，造成缺失范圍更大，如直接縫合可造成術(shù)后肌肉牽拉痛，不利于術(shù)后恢復(fù)，為盡快恢復(fù)其完整的生理結(jié)構(gòu)，保障腹壁外觀的完整，可加用生物補(bǔ)片，首選的材料為聚丙烯補(bǔ)片，其特點(diǎn)是可永久性植入人體，有利于細(xì)胞長(zhǎng)入使補(bǔ)片與人體組織細(xì)胞有效的結(jié)合固定，對(duì)于腹壁缺損起到很好的支撐作用，有利于患者切口愈合，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪3個(gè)月，該補(bǔ)片并未出現(xiàn)感染、組織攣縮等并發(fā)癥。術(shù)后病理符合子宮內(nèi)膜異位癥。

2.4 AWE的預(yù)防

AWE主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，我國(guó)已達(dá)50%～70%[3]，AWE的發(fā)生也逐年增加，為預(yù)防AWE的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，手術(shù)過(guò)程中，常規(guī)操作要規(guī)范，注意使用干凈的紗布保護(hù)子宮周圍的組織，盡可能的避免子宮內(nèi)膜組織被帶至腹壁，接觸子宮腔的紗布?jí)|器械及時(shí)更換，溫0.9%生理鹽水各層組織，另外AWE的發(fā)生與體內(nèi)激素水平也有一定的關(guān)系，鼓勵(lì)產(chǎn)后孕婦母乳喂養(yǎng)，可適當(dāng)?shù)慕档痛萍に厮?，抑制子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，可有效的預(yù)防AWE的發(fā)生。

[1] Kang J ,Baek JH ,lee WS ,etal .Clinical manifestations of abdominal wall endometriosis :a single center experience[J].Arch Gynecol Obstel ,2013:287(2):301-305.

[2] 向 陽(yáng).腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥15例報(bào)告[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1991,26(5):304.

[3] 羅 新,蔣學(xué)風(fēng).選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)膀胱尿道的結(jié)構(gòu)功能有保護(hù)作用嗎[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(10):724.