莫曉晨，曾雨香

（上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院，上海 200240）

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，也是世界上食管癌高發(fā)國家之一。我國食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬，女性約為15.93/10萬[1]。食管癌的治療大致包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療和免疫治療。其中放射治療損傷小，受食管周圍重要臟器和組織限制較少，適應(yīng)范圍比手術(shù)廣，是治療食管癌的重要手段之一。雖然食管癌對放射敏感性高，但在放射治療的同時也必然對腫瘤周圍的正常組織有一定的損傷。目前，在放射治療技術(shù)中適形調(diào)強(qiáng)放射治療是一種高精度的放射治療，其具有提高療效、不良反應(yīng)少的優(yōu)點，臨床應(yīng)用較廣。

1 食管癌及其對患者的身心影響

食管癌確診時中、晚期患者較多，僅有1/4能行根治性切除，其余將主要依靠放療為主的綜合治療。適形調(diào)強(qiáng)放療作為21世紀(jì)的主流治療技術(shù)，其臨床應(yīng)用日益廣泛，放化結(jié)合是目前非手術(shù)治療的主要模式，目的是為了全面清掃全身潛在的隱匿病灶，增強(qiáng)腫瘤對放療的敏感性，提高放療效果。但綜合治療毒副反應(yīng)較單純放療明顯增加，需引起足夠重視，采取有效的護(hù)理措施，爭取在提高治療效果的同時盡可能減輕患者的痛苦，保證治療順利完成。

2 食管癌治療中放療定位的發(fā)展演變

2.1 常規(guī)模擬定位與二維放療

20世紀(jì)90年代以前的食管癌放射治療技術(shù)基本是在二維計劃系統(tǒng)（2D2TPS）支持下，采用常規(guī)分割照射。食管鋇餐定位雖然直觀和簡便，卻不能很好地顯示食管管腔以外的腫瘤情況。食管的走向呈反“S”形并隨脊髓而彎曲，常規(guī)模擬定位僅能以食管腔病變中心為參照設(shè)定照射野的范圍，有可能導(dǎo)致部分靶區(qū)遺漏。這就導(dǎo)致部分病灶照射的脫漏及劑量的不足和食管周圍重要器官受照射體積的增加。這是以往食管癌放療局部控制率低和復(fù)發(fā)的主要原因。陳德玉等[2]報道，常規(guī)模擬定位的T2～3期患者中有32%部分病灶遺漏在照射野之外。

2.2 CT模擬定位與適形調(diào)強(qiáng)放療

隨著電子計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，產(chǎn)生了以CT 模擬定位為基礎(chǔ)更為精確的3D2CRT。已有報道指出，CT模擬定位較常規(guī)模擬定位更充分顯示食管腫瘤外侵范圍并反映其非對稱生長，并能準(zhǔn)確顯示食管癌病灶范圍，為治療實施提供重要保證[3-4]。薛強(qiáng)[5]對53例食管癌行食管鋇透造影和CT掃描，比較結(jié)果提示，病變外侵及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率CT高于鋇餐造影，并且后者容易遺漏病變。牛道立等[6]采用3D2RCT技術(shù)治療食管癌67例與常規(guī)放療比較，結(jié)果顯示，前者能明顯改善食管癌的局部控制率與生存率，近期放射反應(yīng)及遠(yuǎn)期放射損傷均可耐受。黃輝等[7]通過兩種三維適形方案與常規(guī)方案的對比，明確了三維適形技術(shù)在中段食管癌放療中對脊髓及肺保護(hù)的優(yōu)勢。劉艷等[8]認(rèn)為，3D2CRT對于中晚期食管癌具有顯著的臨床療效，而且不良反應(yīng)輕微，是一種療效可靠的治療方法。李任等[9]對170例食管癌患者分為3D2CRT、后程加速超分割放療及常規(guī)放療組，研究結(jié)果表明，前兩者在局控率、近期生存率優(yōu)于后者，而且3D2CRT優(yōu)越性更明顯，毒副反應(yīng)更輕。

3 相關(guān)護(hù)理進(jìn)展

3.1 體位固定

適形調(diào)強(qiáng)放療使放射劑量分布形狀與腫瘤的形狀在三維方向上一致，從三維方向上進(jìn)行照射，其射野面積小。因此，體位固定的好壞直接影響照射部位的準(zhǔn)確性，直接影響其治療效果。必須告誡患者放療時聽從技術(shù)人員指揮，躺在專用固定體位的體模上禁動，以免因體位偏離而造成放射線致周圍組織和器官的損害，同時使腫瘤組織達(dá)不到預(yù)期的照射劑量，增加復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的幾率。保持患者體表標(biāo)志的劃野線清晰，若不清時及時找醫(yī)生描清，保持機(jī)房溫度、濕度，避免患者受涼[10]。

3.2 保暖

由于食管癌患者進(jìn)行放療時，必須脫去上衣，充分暴露射野皮膚，因適形調(diào)強(qiáng)放療一般有3～5個射野，每個射野需1～2 min放療，加上擺位時間，一般需10 min左右才能完成，故較普通放療時間長。因此，要調(diào)節(jié)室溫在24℃左右，治療結(jié)束后，立即幫助患者穿好衣服，尤其是年老、體弱、行動不便者，根據(jù)季節(jié)變化提醒患者及時增減衣服，以免受涼感冒。

3.3 觀察血常規(guī)變化

由于適形調(diào)強(qiáng)放療射野多，每個射野面積較小，對患者的骨髓抑制不明顯，每周行血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞＜4.0×109/L 37例；≤3.0×109/L 23例，患者主要表現(xiàn)為乏力。囑患者進(jìn)食動物肝臟、雞蛋、排骨湯等有助于升高血常規(guī)的食物，避免進(jìn)食油炸及堅硬食物。進(jìn)食后建議患者適量飲用溫開水，減輕放射性食管炎反應(yīng)。盡量避免去公共場所，必要去公共場所時戴口罩，以防交叉感染。遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞治療。

3.4 不良反應(yīng)的護(hù)理

因三維適形放療的射野面積較小，由多個射野面積組成，其劑量分散，所以周圍組織和重要器官受損幾率較小，故全身反應(yīng)發(fā)生率較低。黃輝等[11]通過兩種三維適形方案與常規(guī)方案的對比，明確了三維適形技術(shù)在中段食管癌放療中對脊髓及肺保護(hù)的優(yōu)勢。潘基建等[11]指出，三維適形放療技術(shù)的靶區(qū)劑量分布較理想，顯著降低正常肺的照射體積和劑量，減少放射性肺炎發(fā)生。趙滌非[12]將35例食管癌患者分為適形放療組（15例）和常規(guī)放療組（20例），分別采用3D2CRT和常規(guī)放療進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，急性放射性食管炎三維適形放療組發(fā)生率53.3%，小于常規(guī)放療組65.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。劉艷等[14]認(rèn)為，3D2CRT對于中晚期食管癌具有顯著的臨床療效，而且不良反應(yīng)輕微，是一種療效可靠的治療方法。李任等[14]對170例食管癌患者分為3D2CRT、后程加速超分割放療及常規(guī)放療組，研究結(jié)果表明，前兩者在局控率、近期生存率優(yōu)于后者，而且3D2CRT優(yōu)越性更明顯，毒副反應(yīng)更輕。鄧研龍[15]將124例食管癌患者隨機(jī)分為常規(guī)放療組和先常規(guī)放療再改予3D2CRT組繼續(xù)照射，結(jié)果提示，3D2CRT治療食管癌的療效優(yōu)于常規(guī)放療，放射性毒副反應(yīng)可耐受。因此，照射前不必給患者過多的暗示，囑患者照射前、后30 min不可進(jìn)食，以免形成條件反射性厭食[16]。日間護(hù)理期間多詢問患者有無胸痛、發(fā)熱、咳嗽咳血等不良反應(yīng)，及時了解患者放療過程中是否出現(xiàn)食管穿孔。鼓勵患者在放療期間每天進(jìn)行有氧運動，如騎車、散步、上下樓梯等，30～60 min/次，2次/d ，以減輕放療患者的心理刺激和疲勞[17]。

4 結(jié) 論

放射治療是治療食管癌的重要方法，其療效除醫(yī)生準(zhǔn)確的治療外，患者的配合以及耐心全面的護(hù)理工作尤為重要，在治療中扮演了非常重要的角色。良好的護(hù)理可以使患者心情愉快，解除顧慮，積極配合，保證患者輕松地接受治療并能減輕患者治療過程中出現(xiàn)的各種癥狀，是治療順利完成的基礎(chǔ)。