黃曉蘭，顧沈兵，高晶蓉，季 瑩，尉敏琦

醫(yī)院健康教育是全民健康教育的重要組成部分，是社會發(fā)展和醫(yī)學進步的必然產(chǎn)物[1]。醫(yī)院匯集了大量的健康服務(wù)資源，是實施健康教育最直接、最有效的場所[2]。在門診病人就醫(yī)過程中利用各種傳播渠道有效地開展就醫(yī)指導(dǎo)、相關(guān)疾病防治知識和技能成為醫(yī)院健康教育的重要部分。加強醫(yī)院健康教育工作，是醫(yī)院的重要職能，也是醫(yī)院治療的重要手段[3]。本研究在原有問卷調(diào)查基礎(chǔ)上[4]，應(yīng)用焦點小組訪談法，了解醫(yī)療機構(gòu)開展門診健康教育的現(xiàn)狀、醫(yī)務(wù)工作者的態(tài)度及建議等，提出開展醫(yī)療機構(gòu)門診健康教育的策略和政策性建議。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣的方法在上海市閔行、嘉定區(qū)選取健康教育專（兼）職人員、醫(yī)（護）人員、相關(guān)管理人員3類人群為訪談對象。訪談人員結(jié)構(gòu)要求：每一類人群為一組，對象兼顧一、二、三級醫(yī)院。每個區(qū)每類對象組織1場訪談，每場8～10人，共開展了6組。

1.2 方法

采用結(jié)構(gòu)化的訪談提綱進行焦點小組訪談。訪談內(nèi)容包括：①對開展門診健康教育工作的認識；②門診健康教育開展情況；③對開展門診健康教育工作的態(tài)度；④開展門診健康教育工作的阻力；⑤工作中存在的問題及建議。

1.3 質(zhì)量控制

訪談提綱在專家的指導(dǎo)下，經(jīng)健康教育專業(yè)人員共同研究形成。每組訪談均由具有專業(yè)素質(zhì)的主要研究者或經(jīng)嚴格培訓的主持人主持，每組都配備 1名記錄員（兼觀察員），負責錄音、記錄并觀察訪談對象的肢體語言。所有訪談及記錄均得到訪談對象的同意。每組訪談平均持續(xù)約1.5 h。

1.4 統(tǒng)計學分析

原始資料的收集由錄音機實錄和記錄員筆記相結(jié)合的方式來完成。訪談完成后，及時將錄音資料轉(zhuǎn)換為文字材料，反復(fù)閱讀訪談資料，根據(jù)研究目的確定分析主題，對資料中的信息進行編碼、標記，進一步將資料按不同主題歸類、總結(jié)和分析，最終歸納出研究結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

訪談對象共計50人，分別來自上海市14家醫(yī)院，其中三級2家、二級3家，一級9家。包括管理人員17人（34%），健康教育專兼職人員17人（34%），一線醫(yī)護人員16人（32%）。

2.2 醫(yī)院對門診健康教育工作的重視程度和人財物等的投入及保障

三類人群均認為從院級層面到科室層面都非常重視門診健康教育工作。醫(yī)院健康教育組織網(wǎng)絡(luò)健全，分管院長擔任組長，職能科室負責人為副組長，把門診健康教育的工作覆蓋到每個部門；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康教育經(jīng)費來源以財政撥款（公共衛(wèi)生經(jīng)費）為主，少部分自籌，二、三級醫(yī)院多為自籌，通過醫(yī)院年度預(yù)算落實下去。部分單位沒有專項經(jīng)費。門診醫(yī)生開展健康教育工作量與績效考核掛鉤。在人才培養(yǎng)方面，有專職的健康教育條線人員，都能參與自己條線方面的相關(guān)講座和培訓。

2.3 門診健康教育的開展情況、特色以及可借鑒的方法

常規(guī)宣傳手段以健康教育欄、黑板報、電子屏、資料發(fā)放等為主。主要形式有根據(jù)各類衛(wèi)生宣傳日在門診大廳開展各種健康講座和義診活動，組織醫(yī)生下社區(qū)進行義診活動等。有的醫(yī)院請臨床的一線醫(yī)生開展周周講活動；?？漆t(yī)院則結(jié)合醫(yī)院特色開展，如婦保院計劃生育門診實施流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）項目；?？疲ㄈ墸┑母雇搁T診、糖尿病門診則針對出院病人的出院后隨訪困難問題，組織“糖友樂”“腎友匯”等活動。有些醫(yī)院（二級）開展“銀話筒”活動，利用中午休息的時間組織臨床的骨干醫(yī)生為病人演講，并且與病人進行互動，解答病人的疑惑；醫(yī)院還配備專門的輔導(dǎo)員去輔導(dǎo)醫(yī)師進行演講，并且每次都會對演講的效果、病人能不能接受等方面進行點評，與患者互動氣氛也很熱烈。有的醫(yī)院（一級）設(shè)立了“健康角”，與健康e站相結(jié)合，提供免費健康咨詢、測量血壓服務(wù)；還能與三級醫(yī)院的專家建立聯(lián)系，碰到疑難病例請三級醫(yī)院專家進行視頻會診，專家同時還通過視頻對患者進行針對性健康教育。

2.4 臨床科室的態(tài)度及配合情況

絕大多數(shù)受訪者（84.0%）表示臨床醫(yī)生對開展門診健康教育工作十分配合，也有部分受訪者（6.0%）認為醫(yī)生的態(tài)度取決于其知識面、時間、個人意愿、耐心程度等。有些臨床醫(yī)生經(jīng)歷了從最初的抵觸情緒到后來的積極開展，認為通過對患者開展宣傳教育，使患者對相關(guān)疾病的認識度提高，對治療形成一定依從性。有的醫(yī)護人員認為社會上流傳著不規(guī)范的治療方法，醫(yī)生要對高血壓、糖尿病等患者進行正確的指導(dǎo)。尤其是飲食運動等生活方式指導(dǎo)對疾病預(yù)后非常重要，結(jié)合開展有利于控制病情、防止出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.5 適合擔任門診健康教育工作的人員

62.0%的受訪者認為醫(yī)護人員是合適的健康教育工作人員，尤其是醫(yī)生長期跟病人溝通接觸，在病患中已經(jīng)樹立了自己的可信度。22.0%的受訪者認為醫(yī)護分工協(xié)作的模式比較好，醫(yī)生從治療上做一些疾病的健康指導(dǎo)，護理人員從用藥、飲食、行為習慣等方面給予健康指導(dǎo)。10.0%的訪談對象認為護士比較適合，因為健康教育符合護理工作的現(xiàn)代觀念，也是整體護理的組成部分。還有6.0%的受訪者建議外聘人員或志愿者，如有醫(yī)學背景的人員或退休的醫(yī)務(wù)人員可作為志愿者對之培訓，使之成為一名經(jīng)過“專業(yè)認證”的志愿者。

2.6 開展門診健康教育工作的最大困難

結(jié)合訪談，開展門診健康教育工作面臨的最大困難包括以下幾個方面：①資金方面，醫(yī)院年初經(jīng)費預(yù)算相比需求仍顯不足；②政策支持方面，健康教育如果有政府支持會開展的更順利；③人力方面，門診工作量大，很難做到個性化健康教育；④機制方面，缺少專業(yè)培訓以及對體現(xiàn)醫(yī)生工作質(zhì)、量的考評制度與激勵機制；⑤能力方面，患者文化程度不同，理解能力不同，對醫(yī)生的知識面、溝通技巧要求較高；⑥受眾方面，因地域文化差異，一方面部分城區(qū)居民對健康信息需求量較大，而市郊老年人居多，在進行健康宣傳過程當中不是很配合；⑦環(huán)境方面，就診環(huán)境開放，隱私性不好；⑧理念差異，臨床醫(yī)師認為自己以治療為主，預(yù)防理念相對公共衛(wèi)生醫(yī)師較薄弱，患者的健康理念一時難以糾正；⑨參與度方面，義診活動的參與度較高，健康講座的參與度相對較低，需要通過社區(qū)居委組織聽眾；⑩資料利用方面，宣傳資料利用率不高。

2.7 促進門診健康教育工作的建議和激勵措施

工作建議：①將健康教育門診作為?？苼黹_設(shè)，培養(yǎng)一批專職的健康教育人員、健康管理師，使之形成一種常態(tài)，將其工作納入醫(yī)療衛(wèi)生的績效考核或者質(zhì)控考核；②經(jīng)費來源需要政府的支持，也可嘗試通過大型企業(yè)的公益項目募集；③收取一定健康咨詢費用，建議由政府或醫(yī)保買單；④科研課題招標指南向基層健康教育傾斜；⑤根據(jù)醫(yī)院的類型選擇不同的方式，如一對一的健康教育比較適于病種較雜的社區(qū)醫(yī)院，集中授課比較適于?？崎T診較多的大醫(yī)院；⑥通過微信、微博、短信等途徑對年輕人進行健康教育，網(wǎng)絡(luò)信息的正確、準確度需要篩選，防止信息誤導(dǎo)；⑦健康教育進校園，對青少年、家長進行培訓，從小培養(yǎng)健康意識。

在激勵措施上，首先是患者激勵，為加深患者印象，建議配套一些健康宣教材料，或者小的印刷品（BMI的圓盤、皮尺）；將講座制成視頻，二次傳播。其次建立長期的關(guān)系，如有的社區(qū)有比較固定的人群，每次參與活動有簽到，到年終的時候，通過參與活動的累積次數(shù)，相應(yīng)的送一些禮品來激勵。最后是醫(yī)生激勵，對授課醫(yī)生建立一個醫(yī)師檔案，每次講課內(nèi)容記錄在案，在今后醫(yī)生職稱晉升或者其他評優(yōu)等方面優(yōu)先考慮等。

2.8 希望專業(yè)機構(gòu)能夠給予的支持

受訪者均表示希望專業(yè)機構(gòu)給予一些技術(shù)上的支持：①根據(jù)需求提供業(yè)務(wù)培訓，尤其是醫(yī)患溝通、健康教育授課技巧、傳播技巧、如何制作宣傳材料、戒煙指導(dǎo)等內(nèi)容。②鑒于?？漆t(yī)院疾病譜比較局限，希望整合上海市的健康教育資源用以共享。同時考慮根據(jù)社區(qū)常見病的特點設(shè)計常規(guī)宣傳資料。③加大公益廣告的投放，擴大宣傳。④監(jiān)督和定期考核。

3 對策與建議

醫(yī)院健康教育這一概念形成于20世紀50 年代，由美國醫(yī)療保險機構(gòu)最早提出，其初衷是減少慢性患者的醫(yī)療費用[5]。2014年，上海市衛(wèi)生計生委下發(fā)了《關(guān)于加強本市醫(yī)療機構(gòu)門診健康教育工作的指導(dǎo)意見》，對全市醫(yī)療機構(gòu)開展門診健康教育工作提出了具體要求，并要求此項工作納入今后各級醫(yī)療機構(gòu)的常規(guī)工作中。

3.1 建立健康教育與臨床醫(yī)療協(xié)同工作體系補償機制

建立明確補償機制，可從中央財政基本健康教育服務(wù)專項補助資金中撥出部分經(jīng)費支持二、三級醫(yī)院健康教育工作；或政府部門專設(shè)經(jīng)費項目，以購買服務(wù)的方式，給予提供健康教育服務(wù)的醫(yī)院一定經(jīng)費支持，用于醫(yī)院健康教育科的管理和業(yè)務(wù)經(jīng)費。為獲得明確的補償，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時做好所開展的健康教育服務(wù)的成本核算工作，使政府在提供健康教育經(jīng)費支持時能看到一個詳細、明確的賬目表，便于確定補償額度，同時也可為醫(yī)院獲得補償提供重要憑證。此外，國外將就醫(yī)健康咨詢費用納入醫(yī)保，醫(yī)生看病時間（包括咨詢、宣教）與收費是匹配的，該模式也可成為探索實踐的路徑之一。

3.2 明確醫(yī)院健康教育與臨床醫(yī)療處于同等地位

醫(yī)療機構(gòu)開展健康教育工作的前提是需要醫(yī)院管理層的重視，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面應(yīng)認識到由醫(yī)療機構(gòu)提供健康教育服務(wù)對于群眾和社會的意義。同時將健康教育工作作為醫(yī)院的營銷手段之一，通過開展健康教育工作以擴大患者接觸面，拉近與患者的距離，提升醫(yī)院的社會效益和品牌效應(yīng)，從而擴展醫(yī)院服范圍。

鼓勵和要求醫(yī)務(wù)人員對病人進行宣傳和教育，使其能夠理解健康教育工作開展的意義不亞于臨床醫(yī)療。優(yōu)化流程或出臺相關(guān)具有操作性的管理規(guī)定，對健康教育過程進行標準化管理：讓健康教育貫穿于診療的每一個環(huán)節(jié)，從接觸患者開始到完成醫(yī)療行動，乃至此后的復(fù)診、隨訪，都要建立健康教育規(guī)范，把一些健康教育內(nèi)容列入“必須名單”。加強新入職工崗前培訓，包括人文關(guān)懷和職業(yè)道德教育，每年對現(xiàn)有職工進行培訓并制定標準流程，讓人文關(guān)懷理念貫穿于整個職業(yè)生涯。

3.3 構(gòu)建健康教育部門與臨床科室協(xié)同工作績效考核與監(jiān)督機制

醫(yī)院健康教育工作涉及的范圍比較廣泛，健康教育相關(guān)部門以及各相關(guān)臨床科室均要承擔部分工作，管理難度較大。因此，應(yīng)針對醫(yī)院開展健康教育工作的實際情況出臺相應(yīng)的績效考核與監(jiān)督機制，將健康教育納入科室年度綜合目標管理。管理部門制定科室健康教育考核標準，定時考核。根據(jù)績效考核結(jié)果對提供健康教育服務(wù)相關(guān)科室進行補償，建立與績效考核掛鉤的撥付機制。

3.4 將醫(yī)院健康教育工作納入醫(yī)政管理范疇

目前，綜合性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院健康教育的工作管理力度不夠，難度也相對較大。因此，建議從政府管理層面把醫(yī)院健康教育工作納入醫(yī)政管理的范疇，對醫(yī)院的臨床服務(wù)和健康教育進行統(tǒng)一監(jiān)督、管理和考核。這樣既可從以體制層面進一步理順管理隸屬關(guān)系，又能夠引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對健康教育工作的重視程度。同時，在醫(yī)院評審以及監(jiān)管標準中將健康教育工作成效設(shè)置成基本條件之一，在管理標準中明確提出醫(yī)療機構(gòu)健康教育工作的項目內(nèi)容。

3.5 建立有效的激勵機制

建立醫(yī)師檔案，對其開展的卓有成效的健康教育工作如科普講座、義診、健康咨詢等活動記錄在案，并在職稱晉升、人事薪酬等方面做好政策配套，科研課題招標指南向基層健康教育傾斜。

3.6 加強健康促進醫(yī)院的創(chuàng)建工作

醫(yī)療機構(gòu)的門診健康教育包涵了多種內(nèi)容，包括隨診教育、候診教育、門診講座以及門診咨詢等，健康教育與促進在健康教育工作中的地位和改善居民健康的作用不容小覷。我國目前各地雖已紛紛建立了健康促進試點醫(yī)院，也制定了一些試行的標準和評價方法，但各地情況不一，沒有統(tǒng)一標準。應(yīng)通過科學、量化的方法開展科研工作，建立起符合我國國情的全面、量化的標準和評價方法，使我國的健康促進醫(yī)院工作步入正軌，并盡快加入WHO健康促進醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)[6]。

3.7 加強人才培養(yǎng)，提供技術(shù)、資源保障

由衛(wèi)生行政部門牽頭，健康教育專業(yè)機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，傳達目前國際健康教育研究的最新進展，提供更多的專業(yè)培訓機會；同時通過由健康教育專業(yè)機構(gòu)定期開展健康教育及相關(guān)專題的學術(shù)講座和學術(shù)交流活動的形式，邀請醫(yī)院從事健康教育相關(guān)工作人員參加，以提供醫(yī)院之間的橫向交流機會，在實踐的過程中不斷對各類醫(yī)療機構(gòu)開展健康教育管理的經(jīng)驗進行總結(jié)；學習和借鑒國外醫(yī)療機構(gòu)健康教育管理的成功經(jīng)驗，傳播健康教育的專業(yè)知識技能，樹立醫(yī)務(wù)人員的健康教育觀念。

健康教育專業(yè)機構(gòu)組織專家制作醫(yī)院健康教育的規(guī)范性手冊，規(guī)范服務(wù)流程和工作指南；結(jié)合熱點問題，及時更新、提供宣傳資料，定期維護和開放健康傳播資料庫平臺。

參考文獻

[1] 趙書友. 中國人民解放軍健康教育[M]. 北京: 解放軍出版社, 1994:85.

[2] 張艷萍, 韓雪. 現(xiàn)代醫(yī)學模式下醫(yī)院健康教育問題的思考[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2010, 27(1):44-46.

[3] 呂姿之. 健康教育與健康促進[M]. 北京: 北京醫(yī)科大學出版社, 2002:201.

[4] 黃曉蘭, 顧沈兵, 高晶蓉, 等. 上海市醫(yī)療機構(gòu)門診患者健康教育需求及滿意度分析[J]. 中國健康教育,2017, 33(11):987-991.

[5] Twinn S. The evaluation of the effectiveness of health education interventions in clinical practice: A continuing methodological challenge [J]. J Adv Nurs,2001, 34(2): 230-237.

[6] 潘岳松, 郭秀花, 田向陽, 等. 健康促進醫(yī)院的發(fā)展歷程及其展望[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2005(11):721-724.