姜麗艷

（宜興市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214200）

維持性血液透析是慢性腎衰竭患者延長生命，提高生活質(zhì)量的有效方法，自體動靜脈內(nèi)瘺且功能良好是腎衰患者永久的血管通路。人造血管具有長期通透率高，生物相容性好，血流流量大，使用時間長及能反復(fù)穿刺等優(yōu)點。移植后發(fā)生人工血管外露或感染是少見卻是危害嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～6%[1]。人工血管動靜脈內(nèi)瘺（AVG）感染有研究表明幾乎均與通路操作有關(guān)。我科收治1例人工血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)感染患者，通過治療和護理后，感染癥狀轉(zhuǎn)歸，痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，劉某，男，59歲，因“尿中泡沫增多，查尿常規(guī)尿蛋白++～+++，肌酐831.8 umol/L”，診斷：糖尿病腎病、CKD 5期、2型糖尿病、高血壓。于2017年5月1日，經(jīng)右股靜脈臨時置管行維持性血液透析治療，2次/周透析?；颊哳^靜脈直徑≤2.5 mm，橈動脈血管直徑≤2 mm，血管走向彎曲，醫(yī)生評估不能進行自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，為建立血液透析長期血管通路，于2017年5月31號在外院行左前臂人工血管植入術(shù)（肱動脈-肱靜脈人工血管“U”型襻式內(nèi)瘺術(shù)），且術(shù)后醫(yī)囑予每日換藥，患者未執(zhí)行，6月2日返院透析。6月5日，患者主訴在家洗漱時傷口輔料不甚受潮，未予重視及時到醫(yī)院就診換藥，植入術(shù)后6天因“出現(xiàn)左前臂切口處皮膚充血紅腫，有少許分泌物，血管周圍疼痛感”，急診擬“軟組織感染、慢性腎臟病5期”收住入院。每周3次行無肝素透析治療，測血糖3次/d，抗感染（哌拉西林舒巴坦）1次/d，靜脈輸液，每天換藥控制感染，遵醫(yī)囑每天1次非熱康普治療儀照射，減少滲液，促進傷口愈合，糾正貧血，降壓，充分透析，調(diào)整干體重等綜合治療。1周后無滲液，腫脹消退，切口紅腫消失。相關(guān)化驗檢查：血紅蛋白97.0 g/L，白細胞5.0×109/L，中性粒細胞60.5%，超敏C-反應(yīng)蛋白測定11.80 mg/L，哌拉西林舒巴坦于6月16號停醫(yī)囑，6月9號超敏C-反應(yīng)蛋白測定32.28 mg/L，6月17號超敏C-反應(yīng)蛋白測定值為4.98 mg/L。于11天后感染痊愈出院。

2 護 理

2.1 患肢護理

2.1.1 感染護理

遵醫(yī)囑每天測量體溫3遍，每天換藥嚴格無菌操作，同時密切觀察及正確評估人工血管，采用望、觸、聽三步法。遵醫(yī)囑予每天換藥并聯(lián)合非熱康譜治療儀照射切口1次，消毒后給予紅外線照射[2]?；颊哐t蛋白97.0 g/L，貧血，透析結(jié)束前30 min停止照射以避免出血。該患者照射1周后切口皮膚干燥，無滲液、紅腫消失。

2.1.2 腫脹護理

6月7日，患者患肢手背腫脹明顯，給予抬高患肢，方法為：使用自制飲料瓶托，取1.25 L（飲料瓶的大小可根據(jù)患者的體型而定）飲料瓶1個，剪去瓶底及瓶口，從中間剪開飲料瓶，鋪平后呈長方形；將飲料瓶用過的治療巾包起來，膠布固定；根據(jù)患者體型固定長短，患肢置于飲料瓶托板上，根據(jù)患者體型調(diào)整松緊度，患者主訴舒適，局部壓迫感減輕。在透析中時，抬高患肢的方法是將患者左上肢置于高10 cm左右的軟枕上，保持掌心向上，肘部伸直，且處于同一水平。硫酸鎂濕敷腫脹部位，在3層紗布上先覆蓋塑料薄膜后浸透50%硫酸鎂濕敷?；颊?周后，腫脹消退，無其他不適主訴。

2.2 健康宣教

①衛(wèi)生宣教：保持手臂的清潔，防止污物污染，避免抓撓引起皮膚潰破感染，如傷口局部出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱甚至有滲液流出時，不宜用手抓，應(yīng)及時來院就診；指導(dǎo)沐浴方法：將速干毛巾將敷料全部包裹，取保鮮膜將速干毛巾全部覆蓋，覆蓋面大于毛巾包裹面；②合理控制好血壓、血糖,保持血壓和血糖的穩(wěn)定，避免血壓過低造成內(nèi)瘺阻塞；③告知患者每天要自查瘺管是否通暢3次，并教會患者自查的方法（用手觸摸瘺管全長，能感覺到一種強有力的持續(xù)的振動感，如沒有振動感或振動感較前變?nèi)趿?，可能有阻塞?yīng)馬上到醫(yī)院就診）；④告知患者重視對自身血壓、血糖的管理，居家期間每日至少進行自我監(jiān)測血壓2次、血糖1次；⑤合理飲食，進食優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，進行力所能及的鍛煉如散步、打太極拳等，以提高機體抵抗力；⑥穿寬松衣袖及衣服，睡眠時避免壓迫，注意保持良好姿勢。

2.3 臨時股靜脈置管護理

規(guī)范操作規(guī)程，嚴格無菌操作，防止感染的發(fā)生，妥善固定。每天換藥檢測體溫，觀察有無滲血。采取密閉式上下機，治療前洗手、戴口罩。每日及每次上機前使用碘伏消毒換藥、更換敷料；定時查看敷料情況，有滲血、污染、覆蓋不牢、卷邊等及時更換，換藥時觀察穿刺點有無紅腫、硬結(jié)等感染征象。操作前后均檢查縫線牢固情況和導(dǎo)管外置長度，導(dǎo)管接頭按需要打開，盡量避免導(dǎo)管接口開放在空氣中，一旦卸下肝素帽立即接上注射器或血路管，并且使用一次性肝素帽，上機后導(dǎo)管接頭處用無菌治療巾包裹并固定牢靠。

2.4 無肝素透析護理

管路預(yù)沖：膜內(nèi)膜外超濾預(yù)沖，預(yù)充速度嚴格按照2010版血液凈化操作規(guī)程執(zhí)行。首先用500 mL生理鹽水排凈空氣后，再用500 mL肝素鹽水（肝素20 mg）密閉循環(huán)設(shè)置超濾時間20～30 min，泵速200～300 ml/min，待超濾結(jié)束再用生理鹽水排盡肝素鹽水，連接患者。在上機前一定將肝素鹽水排盡，以免引起患者出血傾向。忌停泵，保證充足的血流量，30 min用100～200 mL生理鹽水沖洗體外循環(huán)管路1次，并觀察管路和透析器凝血的情況?；颊咴跓o肝素治療期間均透析順利未發(fā)生凝血現(xiàn)象。

3 心理護理

患者患有糖尿病史10年余，傷口愈合較慢，對切口皮膚愈合存在顧慮，所以患者可能會產(chǎn)生焦慮害怕的心態(tài)。解釋并告知患者及其家屬介紹類似患者成功的案例，使患者以積極的心態(tài)面對，接受治療和護理。

4 結(jié) 語

人造血管具有生物相容性好、血流量大、通暢率高等優(yōu)點，但術(shù)后肢體皮膚腫脹明顯，感染發(fā)生率高于自體動靜脈內(nèi)瘺[3]。針對這例患者，我們通過加強換藥及聯(lián)合紅外線理療儀預(yù)防感染，自制飲料瓶及透析中抬高肢體預(yù)防腫脹，健康宣教等，總結(jié)透析室護士在日常護理中應(yīng)具備相關(guān)內(nèi)瘺護理專業(yè)知識，做到認真仔細，加強對并發(fā)癥的觀察及護理以及對人造血管內(nèi)瘺的評估和對患者進行健康宣教，及時發(fā)現(xiàn)和解除誘發(fā)因素，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，延長人造血管的使用效能和使用時間，提高患者的透析質(zhì)量和生存質(zhì)量，減少患者痛苦及減輕經(jīng)濟負擔(dān)。

參考文獻

[1] 嚴 賀,李巧玲,童 輝,等.遠紅外線理療對血液透析病人動靜脈內(nèi)瘺的保護作用[J].護理研究,2013,27(10):354．

[2] 楊俏蘭,岳 簽,羅秋艷.局部氧療聯(lián)合紅外線照射療法在難愈性傷口的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(22):251．

[3] Trainor D, Borthwick E, Ferguson A. Perioperative management of the hemodialysis patient[J]. Serninars in dialysis,2011,24(3):314-326.