李艷慧，許貞玉，潘春梅，何霞萍，梅向向，蒯 敏，陳秀梅

（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院南京分院，江蘇 南京 210015）

流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國慢性腎臟病發(fā)病率為11%～13%，其中終末期腎臟病患者占1.7%～5.8%，由此預測我國需要腎臟替代治療的ESRD患者在100萬人以上[1]。維持性血液透析是慢性腎衰竭、尿毒癥等疾病的終身替代療法之一，目前全世界超過80%的尿毒癥患者依靠MHD維持生命,然而，由于透析相關低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，MHD在減輕患者癥狀的同時，死亡率仍居高不下[2]。因此我們在強調(diào)透析質(zhì)量的同時也要關注患者臨終階段的透析護理，讓患者在最后階段能夠擁有尊嚴、舒適、安全的治療。

1 一般資料

自2011年1月至2017年1月本中心死亡病人數(shù)共計67人，男40，女27，平均年齡66.99±12.89歲，平均透析時間5.23±1.36年，平均32.87±27.59天；死亡原因:心肺衰竭19例，腦出血10例，惡性腫瘤7例，猝死6例，骨折后長期臥床5例，各臟器衰竭9例，多囊腎破裂1例，家屬放棄治療7例，患者自行放棄治療2例，感染性休克1例。

2 方 法

自2011年起，本中心成立臨終關懷護理小組，由護士長、護理組長負責，所有護理人員參與，在得到醫(yī)生對臨終病人的確診后，從臨終關懷學的基本理念出發(fā)[3]，根據(jù)透析患者臨終階段的特點及患者存在的護理問題，制定個性化的護理方案并進行落實，內(nèi)容涉及患者疼痛的護理、生理需要、心理需要、高質(zhì)量的?？谱o理技術(shù)及患者家屬的心理需要。

3 結(jié) 果

從2011年1月至2017年1月，在所有臨終階段的患者透析護理中未發(fā)生一例護理差錯、護理糾紛及投訴，在隨訪的39例患者家屬中均表示對其服務滿意。在死亡的67例患者中，58例死亡患者在臨終階段獲得了家人的陪伴與關愛，在醫(yī)院安寧、滿足地離開；4例患者家屬對患者放棄治療，并拒絕進行陪伴與關愛，其中2例患者在醫(yī)院去世，2例患者在養(yǎng)老院去世；5例患者家屬放棄治療，回歸家庭善終。

4 護理措施

4.1 配合醫(yī)師給予舒緩治療[4]

根據(jù)患者的病情及意愿采取短時多次透析，設置透析時間在2.5小時至3.5小時，頻率為每周三次或四次；疼痛是臨終患者中最普遍、最主要的一種癥候[5]，針對患者的疼痛，給予患者鼓勵和安慰，根據(jù)患者的興趣轉(zhuǎn)移患者的注意力，并給予相應的安慰劑或止痛劑。在進行皮下或肌內(nèi)注射給藥時采用無痛手法。

4.2 滿足患者生理需要

根據(jù)患者病情，滿足患者進食、呼吸、排泄、臥位等的需求，對于壓瘡、糖尿病足等并發(fā)癥給予相應的處理。

4.3 滿足患者心理需要

4.3.1 把握患者心理特點，護士給予熱情的關愛。不同年齡段的患者在面臨死亡時表現(xiàn)出不同的反應，在全面了解患者的基礎上給予相對應的疏導和情感支持，努力取得患者家屬的配合，保證患者在臨終階段能夠得到家庭的溫暖。

4.3.2 幫助患者與病友之間和諧相處。不少患者在臨終透析的過程當中會煩躁不安、痛苦呻吟、精神錯亂、情緒反復無常，大小便失禁，患者自身會覺得自卑，而其他病人也會因此出現(xiàn)不滿情緒，因此必要時安撫其他病友的情緒。

4.4 給予優(yōu)質(zhì)的?？谱o理技術(shù)

4.4.1 臨終患者的血管一般較難穿刺，為減輕患者痛苦，穿刺前濕熱敷，由穿刺經(jīng)驗豐富的護士進行穿刺，保證一針見血。透析中，妥善固定血路管，避免翻身或躁動等情況而引起穿刺針滑脫、血腫、滲血及空氣栓塞等并發(fā)癥。加強內(nèi)瘺護理，防止出現(xiàn)內(nèi)瘺出血、閉塞、感染等情況發(fā)生[6]。

4.4.2 透析患者的臨終階段不同程度地存在透析不耐受現(xiàn)象，極易發(fā)生低血壓、低血壓休克、抽搐、心律失常等并發(fā)癥。因此必須謹慎設置透析方案，嚴格掌握患者的液體出入量情況，對患者進行預見性及個性化透析護理，如序貫透析法等；給予持續(xù)的心電監(jiān)護，密切觀察患者的病情變化，增加巡視的頻率，對與發(fā)生病情變化的患者及時匯報醫(yī)生并處理；對于發(fā)生重大病情變化的患者果斷進行有效的搶救。

4.4.3 對于病房送至透析中心的患者進行詳細的交接，確保詳細了解患者的病情，并及時給予相應的護理措施。對于由家庭送至透析中心的患者，要進行詳細的詢問并進行全面的護理評估，避免因評估不全導致給予不當護理措施。

4.4.4 所有護理人員對臨終患者均保持較高的警惕，隨時做好搶救的準備，確保搶救物品及時到位，搶救技術(shù)熟練準確，護理人員之間配合默契。

4.5 滿足患者家屬的心理需要

患者家屬對患者臨終階段的事實，常見的態(tài)度有難以接受、積極坦然接受、漠視厭惡，因此進行有針對性的溝通。部分家屬長期盡心照顧患者，身心均處于疲勞狀態(tài)，需要給予鼓勵和安慰，同時給予必要的健康指導。

5 討 論

血液透析可以延緩病人的生命，但是頻繁的透析導致患者與家屬在維持透析治療方面花費大量的精力和時間，造成患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，這些問題似乎在死亡面前都解脫了，但是漠視透析患者的臨終階段，不符合人文關懷的要求，無論是家屬還是醫(yī)護人員都不能漠視患者的生命，因此對臨終透析患者進行臨終關懷是有必要且十分必要的。

在我國目前的情況下，臨終關懷機構(gòu)和組織較少，與透析患者接觸最密切的首先是家庭與血液凈化中心，因此，血液凈化中心對患者的情況有較全面的了解，對患者進行臨終關懷是合情理的。但是各地血液凈化中心或血透室的工作量均較大，很難將患者的臨終關懷系統(tǒng)全面展開進行，因此迫切需要其他方的協(xié)助。

針對透析患者臨終階段的特點，在透析過程當中進行預見性有針對性的護理，可以有效避免患者在透析過程中發(fā)生重大病情變化的可能，從而護理安全，在一定程度上可降低護理糾紛與投訴的發(fā)生。同時，在大量多次與患者及患者家屬的溝通交流過程中，可以拉近護患之間的距離，促進護患關系和諧。