楊慧敏，湯淑敏

食管癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其死亡率居全球腫瘤死亡的第6位。手術是目前主要有效的治療方式[1]。但傳統(tǒng)的食管癌開放手術時間長、創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]。吻合口瘺是術后嚴重并發(fā)癥之一，由其引起的死亡率可達38.1%～53%。狹義上的吻合口瘺是指吻合線的瘺，吻合口閉合或愈合不良；廣義上講是指各種原因造成吻合口及上下方組織損傷導致吻合口閉合或愈合不良。腔鏡技術已在臨床中的廣泛運用，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少、術后疼痛輕及術后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點[3]，吻合口瘺的發(fā)生病率為3.3%，多發(fā)生在術后5～10天[4]，本文將對胸腹腔鏡聯(lián)合下食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺的原因和護理進展進行總結(jié)和分析。

1 胸腹腔鏡食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺的原因

1.1 食管的肌纖維和血管具有特殊的結(jié)構特點，易引起傷口處缺血

食管共有4層，即粘膜層、粘膜下層、肌層與纖維層。肌層之外裹有薄層結(jié)締組織，形成食管的外膜，但沒有漿膜層覆蓋，肌纖維呈縱行走向，易發(fā)生撕裂。食管沒有吸收及分泌功能，動脈血供貧乏，有節(jié)段性、多源性特點。術中游離太長易致吻合口缺血。

1.2 患者全身營養(yǎng)狀況不良

食管癌患者因進行性進食困難，易造成營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂等，從而誘發(fā)吻合口瘺[5]。

1.3 醫(yī)生在手術中的操作影響了吻合口的愈合

①吻合技術欠佳：如吻合口邊緣對合不良，逢線結(jié)扎過緊、過松或脫落，使食管胃粘膜回縮脫開，影響吻合口的愈合，最終發(fā)生吻合口瘺，一般在術后3天內(nèi)[6]。②血運障礙：游離胃的過程中誤傷胃右網(wǎng)膜或胃右動脈，導致缺血及吻合口區(qū)域的血運障礙，造成組織愈合不良[7]。③術中胃游離不充分：胃提到頸部與食管吻合，使局部張力過大，引起吻合口瘺[8]。④腫瘤部位、分期及切除范圍：如食管游離太長或剝離太多，影響食管近側(cè)斷端的血液循環(huán)，從而影響吻合口的愈合[9]。

1.4 吻合口局部感染

由于食管癌術后排氣時間較晚，胃腸減壓不暢，使消化道內(nèi)壓力增加[10]，胸膜腔壓力改變，易致吻合口處膨脹或裂隙增大，內(nèi)容物外溢到吻合口的組織間隙，造成局部感染而繼發(fā)吻合口瘺[11]。或者由于各種原因引起胃管堵塞、處理不及時，造成胃體膨脹，吻合口張力過大，導致吻合口瘺[12]。若在腸蠕動尚未恢復的情況下，過早拔除胃管，易導致胃食管內(nèi)容物積聚致吻合口被動牽拉，張力增高，影響愈合，此時，如果重置胃管同樣會損傷吻合口造成吻合口瘺[13]。

1.5 患者進食方式和方法不當

術后過早進食、進食量過多、速度過快或食物過硬粗糙，均易導致吻合口瘺。

1.6 患者的心理社會因素

食管癌手術創(chuàng)傷大，風險高，患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒，從而造成神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，免疫抑制，繼發(fā)吻合口瘺。

2 吻合口瘺的護理進展

2.1 全程個性化的心理護理

食管癌手術創(chuàng)傷大，風險高，而胸腹腔鏡下食管癌根治術是一種新術式，大多患者及家屬不了解該技術，對手術以及術式產(chǎn)生恐懼、緊張等情緒。這種應激反應可抑制機體防御機制，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生概率。因此，護理人員應加強與患者及家屬在術前和術后的溝通和交流，制定合理、個性化的心理護理方案[14]，關愛并尊重患者，從而緩和其緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。

2.2 加強病情觀察

重視患者的主訴，及時評估治療護理的有效性，盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的癥狀[15]。吻合口瘺可分為早期（≤3 d）、中期（4～14 d）和晚期瘺（>14 d）。術后24 h即應除去頸部傷口輔料，使傷口暴露易于觀察。術后應嚴密觀察體溫變化及臨床癥狀，如有無胸悶、呼吸困難、胸背部疼痛、煩躁不安等癥狀；胸腔閉式引流液量有無增加、顏色有無渾濁，是否出現(xiàn)持續(xù)高熱達39℃以上。頸部傷口紅、腫、痛明顯，有時可觸及波動感或氣體感，此時應高度懷疑吻合口瘺的發(fā)生，須及時報告醫(yī)生并處理。

2.3 保持有效的胃腸減壓

有效胃腸減壓食管癌術后吻合口愈合的一個重要環(huán)節(jié)，能降低傷口的局部張力，改善血運循環(huán)，減少吻合口瘺的發(fā)生[16]。食管癌手術后胸胃明顯擴張，胃壁嚴重水腫，分泌液增多，胃潴留及張力增加，造成部分胃壁血運障礙和殘端縫合處張力增加，易出現(xiàn)穿孔和瘺。所以，在護理過程中要注意保持胃腸內(nèi)壓力呈負壓狀態(tài)，妥善固定，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好宣教，防止非計劃性拔管。每2 h擠壓胃管一次，若胃管不通暢，可用20～50 mL無菌生理鹽水低壓沖洗，忌用大量生理鹽水高壓沖洗，以免增加吻合口張力致吻合口瘺的發(fā)生。胃腸減壓期間囑禁食，做好口腔護理防止口腔感染，加強抗感染治療[17]。

2.4 做好胸腔閉式引流的護理

患者術后6 h改為半臥位，引流管做好雙固定，保持引流通暢；定時擠壓防堵塞；觀察水柱波動；觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；指導患者有效咳嗽和深呼吸，促使引流液的排出；引流瓶高度距傷口60 cm以上，防止逆行感染。加強血胸的觀察，特別在術后12 h內(nèi)，患者若有心悸、呼吸困難、血壓下降、心率加快、肺呼吸音減低、引流液量每小時大于＞200 mL且連續(xù)3 h，需及時匯報醫(yī)生并處理。

2.5 術后早期給予營養(yǎng)支持

食管癌術后因要禁食，多采用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方法。以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，腸外營養(yǎng)為輔，注意維持水電解質(zhì)平衡[18]。為了保護靜脈，場外營養(yǎng)多采用中心靜脈置管，術后第 1 d就開始輸注全營養(yǎng)液，電解質(zhì)按需要量供給。全營養(yǎng)混合液配制必須絕對無菌，按次序加入 3 L袋中，24 h內(nèi)輸完，防變質(zhì)[19]。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)方式，具有安全、經(jīng)濟、高效等優(yōu)點[20-21]。一般在術后2～3 d從十二指腸營養(yǎng)管或空腸營養(yǎng)管注入溫開水或溫生理鹽水，50 mL/次，總量控制在500 mL以內(nèi)[22]。24 h后如果無不良反應可注入米湯、菜湯、雞湯、魚湯、牛奶、安素等無渣的流質(zhì)食物，溫度控制在38 ℃為宜，速度不宜過快，60～80滴/min。補給原則為：先增加量，再增加速度，再增加濃度；由慢到快，由少到多，取半臥位[23]。鼻飼期間加強巡視，重視患者的主訴，出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛時，應及時匯報處理；定期檢查電解質(zhì)，監(jiān)測血糖并及時調(diào)整。鼻飼前后用溫開水沖管50 mL左右，防堵管，鼻飼前檢查胃管深度，防窒息。鼻飼結(jié)束后，應妥善固定管道，用無菌紗布包裹，以免增加感染的概率。

2.6 有效控制疼痛

食管癌手術創(chuàng)傷大，術后疼痛更為明顯。疼痛會影響術后的康復鍛煉，增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，要做好疼痛管理，適當運用藥物控制疼痛及采用非藥物干預措施減輕疼痛，促進機體早日康復。

2.7 加強基礎護理

食管癌術后，由于長期禁食，要加強口腔護理及呼吸道護理。每日口腔護理2～4次，觀察口腔、舌苔及粘膜情況，及時發(fā)現(xiàn)并及時處理，避免經(jīng)口感染。鼓勵患者進行有效的咳嗽、深呼吸。這不僅能使深部痰液咳出，又能避免產(chǎn)生極高的胸內(nèi)壓，有利于吻合口的愈合。鼓勵患者術后多做叩齒運動，最大限度保留咀嚼功能。頸部吻合口患者避免頸部過度牽拉，以減輕吻合口的張力。

2.8 做好健康教育和康復指導

遠期吻合口瘺可發(fā)生在術后17 d，甚至37 d。因此，正確合理的出院指導非常重要。應指導患者：飲食要循序漸進（從清流→流質(zhì)→半流→全食）、少量多餐、細嚼慢咽；忌食粗糙、生硬、油炸、辛辣、霉變、腐爛變質(zhì)的食物；少食熏烤及腌制的食物；禁煙酒。每餐進食較手術前減少，病人往往進食少量食物就有飽腹感，所以要少食多餐，每天4～5頓。進食后要多走動，促進胃腸蠕動。由于手術破壞了胃的神經(jīng)，術后有些患者沒有饑餓感，因此，要保證定時定量進食。因為不按時進食，可能會導致病人營養(yǎng)不良。胃內(nèi)容物容易反流，所以睡覺要將肩背部墊高，上身保持一定角度，并且睡覺前2 h不能進食，防止胃內(nèi)容物反流至口腔，進而進入氣管、肺內(nèi)，造成生命危險。為了預防術后出現(xiàn)吻合口狹窄，不應長期攝入半流飲食，食物應從稀到稠慢慢添加，盡早恢復固體食物。應避免食用過冷過熱的飲食，減少對食管的刺激。另外，還應注意個人衛(wèi)生，注意傷口管理，保持傷口清潔、干燥，術后一月左右可洗澡，避免抓、撓的行為，有滲血、滲液時，須及時門診隨訪，尋找原因并及時處理。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術后并發(fā)吻合口瘺的誘因較多，重在預防。處理的關鍵是：嚴密觀察病情，加強各管道的護理、心理護理、基礎護理、疼痛護理和健康宣教等各方面的工作，可以降低吻合口瘺的發(fā)生率，促進患者早日康復。

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