管麗麗，趙楠，劉小麗，張學(xué)明，高雪，毛莎（武警總醫(yī)院肝臟移植科，北京 300039）

毛霉菌病是一種比較少見的機(jī)會(huì)性感染，患者通常伴有血液病、糖尿病、腎功能不全、實(shí)質(zhì)性腫瘤或接受了器官移植［1］。腎移植術(shù)后患者服用免疫抑制劑后，免疫功能低下，易出現(xiàn)毛霉菌感染。文獻(xiàn)報(bào)道毛霉菌感染約占腎移植術(shù)后侵襲性真菌感染的1% ～ 9%，但病死率高達(dá)80%。其主要感染部位為肺、皮下組織、鼻腔、上頜竇、移植腎等［2］。早期診斷、及時(shí)治療、嚴(yán)密觀察及精心護(hù)理是提高生存率的關(guān)鍵。2018年1月，武警總醫(yī)院肝臟移植科對1例腎移植術(shù)后并發(fā)肺部毛霉菌感染的患者進(jìn)行護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者男性，44歲，主因“慢性腎功能衰竭、腎性高血壓、腎性貧血”于2017年7月24日在我科行同種異體腎移植術(shù)。2017年12月22日出現(xiàn)發(fā)熱，肺部CT可見片絮影及云霧影，考慮卡氏肺孢子蟲肺炎，給予磺胺、注射用醋酸卡泊芬凈、更昔洛韋治療，免疫抑制劑減量，患者癥狀減輕，激素逐漸減量。2017年12月29日復(fù)查胸部CT：雙肺炎性滲出較前減輕，新發(fā)團(tuán)塊狀玻璃影?？紤]繼發(fā)真菌感染，予以伏立康唑治療，他克莫司進(jìn)一步減至0.5 mg /隔日，甲潑尼龍逐漸減量至口服。2018年1月7日復(fù)查CT，實(shí)性病灶增多。給予支氣管鏡灌洗，痰培養(yǎng)提示可見毛霉菌，給予兩性霉素B脂質(zhì)體（amphotericin B liposomes，L-AmB）聯(lián)合泊沙康唑治療。復(fù)查肺部CT：可見空洞實(shí)變，局部病灶好轉(zhuǎn)。胸外科主任協(xié)助會(huì)診后提示：患者目前肺部炎癥較重，不建議即刻切除，待病灶好轉(zhuǎn)后建議手術(shù)切除。此后肌酐持續(xù)增高，化驗(yàn)提示：肌酐 341 μmol/L，考慮為兩性霉素脂質(zhì)體副作用，留置頸內(nèi)透析管，行規(guī)律透析治療（每周一、周三和周五）。

2 護(hù) 理

2.1 L-AmB用藥的護(hù)理

2.1.1 L-AmB是治療毛霉菌感染首選藥物，其不良反應(yīng)較為嚴(yán)重，可引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、血栓性靜脈炎、低鉀、肝和腎功能損害、心率加快，甚至心室顫動(dòng)等，尤其腎毒性較為明顯且多見［3］。L-AmB初次使用劑量為每日0.1 mg/kg，后因患者耐受尚可，遞增至每日0.5 ～ 1.0 mg/kg，且限制給藥速度，不超過30滴/分鐘，用輸液泵勻速泵入。

2.1.2 配置的要求：需用注射用水溶劑，輕輕旋轉(zhuǎn)搖動(dòng)，直到完全溶解，加入5%葡萄糖250 ml，靜脈滴注。需現(xiàn)配現(xiàn)用，以免藥物效力降低。

2.1.3 輸液器的要求：不使用帶過濾網(wǎng)的輸液器，兩性霉素B藥物分子顆粒大，不能通過濾網(wǎng)，而且可能堵塞濾網(wǎng)，導(dǎo)致藥物不能進(jìn)入患者體內(nèi)。

2.1.4 避光的要求：兩性霉素B遇光不穩(wěn)定，所以需使用避光袋、避光輸液器等避光裝置。

2.1.5 靜脈的要求：兩性霉素B對血管刺激性很大，為防止液滴預(yù)防靜脈炎和外漏的發(fā)生，應(yīng)選擇血流快管徑粗的靜脈給藥以減輕藥物刺激。

2.1.6 滴注的時(shí)間：每個(gè)輸注劑量至少6小時(shí)，靜滴過快時(shí)會(huì)引起心室顫動(dòng)或者心跳驟停。

2.2 靜脈的選擇與保護(hù)：靜脈滴入L-AmB后，易發(fā)生血栓性靜脈炎，故使用L-AmB期間護(hù)士特別注意保護(hù)靜脈，穿刺時(shí)選擇較粗大的血管，經(jīng)常更換注射部位，以減少藥物對血管的長期刺激，避免藥液外滲引起血栓性靜脈炎。另外在同一靜脈中不應(yīng)該注入除L-AmB以外的藥物。用過的穿刺部位我們常規(guī)給予預(yù)防靜脈炎的敷料進(jìn)行貼敷，以保護(hù)血管。在使用L-AmB過程中，由于護(hù)理人員精心觀察與護(hù)理，未發(fā)生藥液外滲，無血栓性靜脈炎的發(fā)生。

2.3 生命體征及并發(fā)癥的監(jiān)測及預(yù)防：L-AmB容易抑制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，因此，在使用中護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)監(jiān)測血壓、呼吸和心率等變化，以保證患者安全。本例患者使用藥物后，心率突然加快到100 次/分，呼吸急促達(dá)到30次/分，血壓達(dá)到158 / 98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并伴有煩躁的癥狀。護(hù)理人員在醫(yī)生的指導(dǎo)下通過減慢輸液速度，靜脈給予地塞米松 5 mg，15分鐘后癥狀緩解。治療過程中，患者僅訴輕微惡心、未出現(xiàn)嘔吐、腹脹等癥狀，未經(jīng)處理，癥狀自行緩解。每日準(zhǔn)確記錄出入量，測量尿比重，隔日監(jiān)測腎功能、肝功能、血清電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能等。由于患者進(jìn)食少及藥物不良反應(yīng)，于用藥第5日出現(xiàn)了低血鉀，血鉀3.0 mmol/L，立即給予口服補(bǔ)鉀，并每日復(fù)查血清鉀，3天后患者血鉀恢復(fù)正常。

2.4 預(yù)防感染：腎移植術(shù)后病人免疫力低下，需使用單人間，每日早晚各通風(fēng)1次，2小時(shí)/次，保持房間的干凈，限制人員探視。患者每日用碳酸氫鈉1 g和制霉菌素片50萬單位溶液漱口，早晚各1次［4］。每日2次滅菌用水注射液10 ml +注射用兩性霉素B霧化吸入。為了防止交叉感染，保持患者頭發(fā)、手足、皮膚、口腔、會(huì)陰、床單位清潔，病房地面每日早晚用含有效氯1000 mg/L消毒劑拖地?；颊咚璧闹委煛⒆o(hù)理用物均單獨(dú)使用，接觸患者前后嚴(yán)格進(jìn)行手消毒［5］。

2.5 出血護(hù)理：毛霉菌感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗜血細(xì)胞綜合征，全血細(xì)胞減少，以血小板減少為明顯［6］。護(hù)理中嚴(yán)密觀察患者出血部位、面積、色澤，注意皮膚、黏膜的出血狀況，牙齦及口腔有無出血，特別關(guān)注患者有無頭痛、嘔吐、煩躁等顱內(nèi)出血征象，并做到每班詳細(xì)準(zhǔn)確記錄。為避免穿刺點(diǎn)滲血及感染，穿刺后采取延長按壓5 ～ 10分鐘。此外，多個(gè)抽血檢查項(xiàng)目盡量安排在一次完成，避免反復(fù)穿刺。

2.6 深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理：患者置入頸內(nèi)血液透析中心導(dǎo)管后24 小時(shí)需做第1次敷料更換。24 小時(shí)內(nèi)出血較多時(shí)需及時(shí)更換敷料。以后每周換藥1 ～ 2次，遇有血跡、敷料潮濕或卷曲松動(dòng)則立即更換。每班觀察置管部位皮膚有無感染、紅腫、滲液、疼痛，檢查換藥時(shí)間以及無菌敷料固定是否完好，觀察導(dǎo)管有無反折脫出。指導(dǎo)患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕去貼膜。觀察患者穿刺點(diǎn)是否滲血及導(dǎo)管周圍皮膚瘙癢情況。給予碘伏消毒液多次消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，去除血痂，待消毒皮膚干燥后，給予導(dǎo)管周圍皮膚使用皮膚保護(hù)劑，穿刺點(diǎn)處使用藻酸鹽敷料，再用Ⅳ3000透明敷料進(jìn)行貼敷。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作避免感染。患者在治療期間未發(fā)生脫管、堵管、感染及靜脈炎。

2.7 飲食及生活護(hù)理：食物主要以高維生素、高熱量、高蛋白軟食和新鮮蔬菜水果為主。給患者一個(gè)良好的就餐環(huán)境。

2.8 心理護(hù)理：心理因素對于疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都起著極其重要的作用。此患者病情進(jìn)展較快，基礎(chǔ)疾病多，起初診斷不明確，再者因?yàn)槊庖卟〉牟〕涕L，治療周期長和經(jīng)濟(jì)原因易使患者出現(xiàn)焦慮、緊張，情緒發(fā)生波動(dòng)。應(yīng)以熱情的態(tài)度、親切的語言主動(dòng)與患者及家屬交流，耐心聽取患者的主訴與抱怨。向患者講解愉快的心情有利于病情好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者多聽音樂和廣播。將目前的治療方法、采取護(hù)理措施的目的等與家屬進(jìn)行多次交流，提議家屬全程陪伴，提供親情的幫助，對患者盡可能使用鼓勵(lì)性語言，以幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。通過有效的溝通和鼓勵(lì)，患者增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

3 小 結(jié)

腎移植是目前治療尿毒癥的有效方法［7］，由于免疫抑制劑的應(yīng)用，致腎移植患者免疫力極度低下，易出現(xiàn)毛霉菌感染。毛霉菌病預(yù)后差，早期診斷、及時(shí)治療可改善預(yù)后。通過護(hù)理該患者，我們認(rèn)為，只有密切觀察病情、加強(qiáng)綜合治療、提供精心的護(hù)理，才能及早幫助患者轉(zhuǎn)危為安，擺脫病痛?？傊?，移植腎毛霉菌感染臨床表現(xiàn)不典型，徹底的手術(shù)清創(chuàng)及抗真菌治療是治療成功的關(guān)鍵。