曲丕

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展，醫(yī)院藥事管理地位愈發(fā)重要，傳統(tǒng)的藥物供應(yīng)和服務(wù)不能滿足日益增長的臨床需要，自然也就不能滿足臨床藥學(xué)服務(wù)需求。作為醫(yī)院藥事管理人員，應(yīng)深入思考如何持續(xù)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，完善臨床藥學(xué)服務(wù)體系，更新藥事管理工作模式，從而更好的保障臨床用藥的安全性與合理性。文章通過查閱和了解臨床藥學(xué)歷史沿革及國家相關(guān)法律法規(guī)和文獻(xiàn)，剖析國內(nèi)、外醫(yī)院臨床藥學(xué)的工作現(xiàn)狀和模式，就現(xiàn)代醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科未來建設(shè)的模式做了深入的探討，為未來醫(yī)院臨床藥學(xué)新的發(fā)展和模式提供思路。

1 臨床藥學(xué)的歷史沿革

臨床藥學(xué)是從醫(yī)院藥學(xué)中分離出來的一個(gè)分支，其以患者為對象，以提高臨床用藥質(zhì)量為目的，以藥物與機(jī)體相互作用為核心，是研究藥物防病治療的合理性和有效性的藥學(xué)學(xué)科，主要是研究藥物在人體內(nèi)代謝過程中發(fā)揮最高療效的理論與方法，是研究和實(shí)踐藥物臨床合理應(yīng)用方法的綜合應(yīng)用技術(shù)學(xué)科，它側(cè)重于藥物和人的關(guān)系，直接涉及到藥物本身，用藥對象和給藥方式，因此也直接涉及到醫(yī)療質(zhì)量，它應(yīng)該得到臨床醫(yī)、護(hù)、藥人員的共同關(guān)注。

“臨床藥學(xué)概念”是上世紀(jì)50年代由美國率先提出的，60年代初在各高等學(xué)校設(shè)立了“臨床藥學(xué)專業(yè)”，并在醫(yī)院首次“臨床藥師制”[1]。中國首次在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出建立“臨床藥師制”；國務(wù)院于2005年8月頒發(fā)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、精神藥品處方管理，保證患者正常醫(yī)療需求，臨床藥學(xué)部及臨床藥師應(yīng)參與麻醉藥品和第一類精神藥品的監(jiān)管工作，防止麻醉藥品、精神藥品流入非法渠道；教育部于2008年經(jīng)審批決定在高等學(xué)校藥學(xué)院設(shè)置“臨床藥學(xué)專業(yè)”，要求畢業(yè)生應(yīng)具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的基本理論知識；臨床合理用藥與安全用藥的基本理論知識；體液中藥物濃度測定的原理、方法與實(shí)驗(yàn)技能；新藥及藥物新劑型、新制劑的臨床藥理觀察與評價(jià)的初步能力等，以滿足日益增長的臨床需要；教育部進(jìn)一步修訂公布《處方管理辦法》，規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全；2010年12月《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》制定并公布，明確了藥學(xué)部門建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)；2012年4月原衛(wèi)生部公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[2]規(guī)定，指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備專職抗感染治療的臨床藥師，參與臨床抗感染用藥和管理，原衛(wèi)生部又陸續(xù)出臺了一系列促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的政策，如：發(fā)布了關(guān)于開展臨床藥師培養(yǎng)工作的指導(dǎo)意見、建立臨床藥師培訓(xùn)基地、臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)等，在這些政策的帶動(dòng)下，使醫(yī)院藥事法規(guī)體系的建設(shè)日臻完善，促進(jìn)了醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的順利開展。

2 臨床藥師制及發(fā)展現(xiàn)狀

臨床藥師制是臨床藥學(xué)的核心，藥師通過參與臨床藥物治療，協(xié)同醫(yī)師共同制定適宜的用藥方案，設(shè)計(jì)個(gè)體化用藥方案、對患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)及上報(bào)不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤，廣泛參與臨床用藥實(shí)踐，促進(jìn)藥物合理使用，保障患者用藥安全等，在臨床實(shí)踐中發(fā)揮著重要的作用[3]。美國的臨床藥師制已經(jīng)過五十余年的建設(shè)與實(shí)踐，臨床藥師隊(duì)伍已非常成熟[4]，在我國，臨床藥師也已成為臨床治療團(tuán)隊(duì)不可或缺的成員之一[5]，以我院臨床藥師日常工作為例，主要包括：（1）處方點(diǎn)評及不合理用藥點(diǎn)評：抽查當(dāng)月住院病歷及門診處方，進(jìn)行處方與不合理用藥點(diǎn)評，對處方書寫不規(guī)范、超劑量用藥、超適應(yīng)證、無適應(yīng)證用藥及配伍禁忌等進(jìn)行分析，指出用藥中存在問題及改進(jìn)措施，促進(jìn)藥物的合理規(guī)范使用，獎(jiǎng)懲結(jié)果與各科室績效掛鉤，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，提高臨床療效；（2）負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)上報(bào)監(jiān)測：及時(shí)提醒廣大醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，通告各臨床科室加強(qiáng)警戒，嚴(yán)防不良反應(yīng)的再次發(fā)生；（3）日常參與抗感染藥物治療與專項(xiàng)整治工作：臨床藥師在抗菌藥物分級管理與遴選、控制合理用藥指標(biāo)、處方及用藥醫(yī)囑點(diǎn)評與應(yīng)用評價(jià)、指導(dǎo)患者安全用藥、研究分析抗菌藥物臨床應(yīng)用評價(jià)等工作中都發(fā)揮了重要作用，通過制定全院抗菌藥物整治方案，不定期對重點(diǎn)科室抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)檢查及點(diǎn)評，對全院醫(yī)、藥、護(hù)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考試，對當(dāng)月用量排名靠前的、非抗菌藥物注射劑及口服劑按金額及數(shù)量排名，對抗生素使用強(qiáng)度、使用率、藥占比等予以公示，對不合理處方予以點(diǎn)評并公示；（4）定期編輯出版臨床藥訊：對當(dāng)月或當(dāng)季度的醫(yī)院合理用藥信息進(jìn)行提示，普及藥學(xué)知識、解讀合理用藥，積極通過小手冊、彩頁等形式進(jìn)行用藥信息宣傳；（5）在門診導(dǎo)診臺開設(shè)專門用藥咨詢窗口，為醫(yī)生、護(hù)士及患者提供用藥咨詢服務(wù)。

3 臨床藥學(xué)發(fā)展的問題與展望

近年來，在新醫(yī)改政策的支撐下，盡管我國醫(yī)院臨床藥學(xué)工作取得了一定的成績與進(jìn)步[6-8]，但臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展仍然存在諸多問題，如臨床藥師細(xì)化制度不足、缺乏完善的政策和法規(guī)制度、缺乏針對性的藥學(xué)教育培訓(xùn)、臨床藥師無法適應(yīng)工作、教育模式單一、培養(yǎng)目標(biāo)不明確等[9]，這些問題都直接導(dǎo)致臨床藥師在開展臨床藥學(xué)服務(wù)時(shí)存在問題。同時(shí)，更多的實(shí)際問題凸顯，如臨床藥師素質(zhì)相對不足，整體學(xué)歷較低[10]，掌握的臨床知識與臨床醫(yī)生相比明顯不足，導(dǎo)致大部分臨床藥師無法為患者和醫(yī)師提供深度的藥學(xué)服務(wù)；多數(shù)臨床藥師都感到在醫(yī)院里存在價(jià)值小，不受到臨床醫(yī)生的重視，提出的用藥建議不容易被采納和重視；而且多數(shù)醫(yī)院對臨床藥師的觀念尚未轉(zhuǎn)變，認(rèn)為藥師就是“售貨員”，不是“管理員”，長期沒有科室競爭，不接納新知識，嚴(yán)重與臨床工作脫節(jié)。臨床藥學(xué)的工作模式仍處于探索、摸索階段，各項(xiàng)工作有待進(jìn)一步規(guī)范化、具體化，醫(yī)院未來的工作可集中在以下幾個(gè)方面：（1）形成考核及激勵(lì)機(jī)制，探索解決臨床藥學(xué)有償服務(wù)問題：量化、細(xì)化工作目標(biāo)，優(yōu)化工作效率，形成院內(nèi)、科內(nèi)考核及激勵(lì)機(jī)制，如鼓勵(lì)學(xué)習(xí)、撰寫文章，并與績效掛鉤，促進(jìn)臨床藥學(xué)日常工作的規(guī)范和高效進(jìn)行，積極探索臨床藥師服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)項(xiàng)目，調(diào)動(dòng)群體積極性；（2）加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：臨床藥師知識水平有限，缺乏臨床實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)和能力，醫(yī)院應(yīng)加大對在職臨床藥學(xué)人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，讓更多藥師參加規(guī)范化培訓(xùn)，提高對臨床合理用藥參與程度和水平[11]；（3）加強(qiáng)人才儲備：臨床藥學(xué)人才還很短缺，醫(yī)院每年要做好人才引進(jìn)規(guī)劃，加強(qiáng)藥學(xué)人才的引進(jìn)力度，以人文本，構(gòu)建多層次的臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)，滿足了藥學(xué)領(lǐng)域的不同需求，國家和地方政府應(yīng)加大資金投人，在藥品降價(jià)讓利于民的同時(shí)，確保藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的收入水平[12-13]。廣泛爭取社會各渠道的資金注入，發(fā)揮高校、科研院所和生產(chǎn)企業(yè)三方面優(yōu)勢，加快培養(yǎng)相關(guān)的研究技術(shù)人才，同時(shí)廣招人才，吸引更多從事本領(lǐng)域研究和開發(fā)的留學(xué)人員歸國參與該領(lǐng)域工作；（4）多元化、多渠道發(fā)展：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室、個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)平臺、資料室等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，建立靜脈配置中心[14]，大力開展血藥、尿藥濃度監(jiān)測，根據(jù)患者遺傳信息出具個(gè)體化用藥指導(dǎo)建議，為臨床提供科學(xué)合理的數(shù)據(jù)，使臨床治療更準(zhǔn)確及時(shí)，有效減少不良反應(yīng)，降低藥占比。（5）創(chuàng)建學(xué)習(xí)型科室：醫(yī)院臨床藥學(xué)與藥房不同，對臨床服務(wù)水平要求更高，科室內(nèi)人員更應(yīng)加強(qiáng)和重視業(yè)務(wù)水平的提高，探索獎(jiǎng)懲機(jī)制，形成科室良性競爭，努力打造和營造濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，應(yīng)通過各種途徑和方式提高專業(yè)理論基礎(chǔ)知識，提升專業(yè)技術(shù)水平。（6）各個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)大力摒棄傳統(tǒng)的“重醫(yī)輕藥”的觀念，用發(fā)展的眼光重新審視醫(yī)院臨床藥學(xué)的重要性，高度重視醫(yī)院藥事管理工作，充分認(rèn)識到醫(yī)院藥事管理所包含的豐富內(nèi)涵，即業(yè)務(wù)管理、組織管理、技術(shù)管理、質(zhì)量管理、物資設(shè)備管理、信息管理、經(jīng)濟(jì)管理，將這項(xiàng)工作抓緊落實(shí)，成為醫(yī)院醫(yī)療工作中的重要一環(huán)，為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥提供更好的服務(wù)。

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