——楊 巧 鄭雙江 陳登菊 肖明朝

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的核心和永恒主題。患者安全已成為全球性公共衛(wèi)生問題[1]?；颊甙踩录怯蒞HO全球患者安全聯(lián)盟工作小組專家于2009年界定，即“可能或已經(jīng)導(dǎo)致患者不必要的人身損害事件”[2]。本研究中討論的患者安全事件主要包括醫(yī)療安全事故、未遂事件(Near Miss)及安全隱患?；颊甙踩录粌H給患者及其家庭帶來傷害，也給醫(yī)務(wù)人員的情緒和工作帶來負面影響。2000年，美國研究者Albert Wu[3]提出“如果在患者安全事件中的患者及其家屬是第一受害者，那么，同樣可能受到傷害的醫(yī)務(wù)人員則可稱為“第二受害者”。

1 第二受害者定義及現(xiàn)狀

1.1 定義

早在1984年，Mizrahi[4]就開始報道醫(yī)療錯誤對醫(yī)師產(chǎn)生強烈情感影響的個案。此后，不少學(xué)者開始關(guān)注醫(yī)療差錯對醫(yī)務(wù)人員的消極影響。2000年， Albert Wu[3]首次提出術(shù)語“第二受害者”。盡管患者及其家屬明確是患者安全事件中的第一受害者，但醫(yī)生也會受到醫(yī)療差錯的傷害，他們則是第二受害者。2003年，Vicenet[5]研究了第二受害者心理變化。Denham[6]擴充了潛在第二受害者的范圍，從醫(yī)師擴大到醫(yī)療團隊其他成員，如護士、藥師等。

2009年，Scott等[7]首次對第二受害者進行明確定義：“在非預(yù)期的醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯或未遂事件中的醫(yī)務(wù)人員也會受到傷害，他們經(jīng)常感覺要為非預(yù)期的患者預(yù)后負責，感覺辜負了患者，并懷疑自己的臨床技能”。此后，國外研究多采用此定義。

1.2 第二受害者現(xiàn)象對本人、患者、醫(yī)療機構(gòu)及社會的影響

第二受害者在患者安全事件發(fā)生后，往往產(chǎn)生不同程度的負向心理或生理表現(xiàn)，如內(nèi)疚、憤怒、挫折和恐懼等[8]， 甚至可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，出現(xiàn)頭痛、失眠、噩夢等[7，9-10]。事實上，由于醫(yī)務(wù)人員個體應(yīng)對患者安全事件能力有限，難以迅速或根本無法從負向心理或生理表現(xiàn)中復(fù)原，對于本人而言，易影響個人生活和職業(yè)生涯，增加以后發(fā)生醫(yī)療差錯的幾率，甚至產(chǎn)生職業(yè)倦怠[11]，產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為[12]等。對于患者而言，影響其與醫(yī)務(wù)人員的治療關(guān)系及診療質(zhì)量[13]。對于醫(yī)療機構(gòu)而言，增加管理成本。國外研究顯示[14-15]，因不良事件導(dǎo)致第二受害者離職，醫(yī)療機構(gòu)雇傭一名新醫(yī)生和新護士的平均成本分別為15萬美元和10.7萬美元。對于社會而言，影響和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，降低社會經(jīng)濟效益。研究顯示，因不良事件導(dǎo)致第二受害者離職可損失約250萬美元的社會經(jīng)濟效益[13]。

1.3 第二受害者流行程度

1.3.1 國外第二受害者流行程度 醫(yī)療機構(gòu)中第二受害者現(xiàn)象極其普遍，但相關(guān)研究和實踐多由國外科研或醫(yī)療機構(gòu)完成。美國、芬蘭、希臘、瑞士、西班牙、德國、澳大利亞、新西蘭等國家均有相關(guān)研究，對第二受害者開展研究的亞洲國家僅有以色列[16]。

2009年，一項在美國范圍內(nèi)隨機抽查1 200名麻醉醫(yī)生的結(jié)果顯示[17]：84%的麻醉醫(yī)生在其職業(yè)生涯中至少有1次預(yù)期外的病患死亡或嚴重傷害；19%的人承認他們永遠也不會完全擺脫不良事件對他們的影響；67%的人認為在事件發(fā)生前4個小時，他們的診療能力受到嚴重影響。Scott等[18]2010年調(diào)查顯示，30%的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生和專業(yè)護士在過去的1年內(nèi)都遭遇過第二受害者現(xiàn)象。而在Wolf等[19]的調(diào)查中，40.8%的受訪者都報告醫(yī)療錯誤對其造成了中、重度的負面影響，2.5%的受調(diào)查者則表示醫(yī)療差錯給其個人生活造成了嚴重影響。

1.3.2 國內(nèi)第二受害者流行程度 我國目前尚缺乏針對第二受害者流行程度的系統(tǒng)性調(diào)查文獻報道，相關(guān)報道僅散見在不良事件的研究中。一項護士經(jīng)歷護理不良事件的調(diào)查顯示，61.0%的護士親身經(jīng)歷過不同程度、不同類型護理不良事件[20]，但上報系統(tǒng)的僅有22.5%[21]，且未關(guān)注對經(jīng)歷不良事件護士的身心影響。國內(nèi)第一次介紹第二受害者概念的是重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肖明朝副院長，在其“患者安全”公眾號上翻譯了AHRQ網(wǎng)站上的一篇文章《第二受害者：醫(yī)療差錯漩渦中的醫(yī)務(wù)人員，他們也需要幫助》。

2 應(yīng)對策略

2.1 以問題為中心的應(yīng)對策略

以問題為中心的應(yīng)對策略主要特征表現(xiàn)為第二受害者通過自我調(diào)整和改善外部環(huán)境，積極應(yīng)對、處理問題本身。常見的做法有：積極討論患者安全事件;主動征詢同事、主管領(lǐng)導(dǎo)、管理部門意見；總結(jié)、學(xué)習(xí)并不斷優(yōu)化患者安全事件處理方法，避免類似事件再次發(fā)生；以及加強自我管理。Harrison等[22]對經(jīng)歷患者安全事件的醫(yī)生、護士進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，那些采取以問題為中心的應(yīng)對策略的第二受害者，往往主動、積極參與事件討論，表達面對安全事件的支持需求，同時，促進他人了解、學(xué)習(xí)此次事件的經(jīng)驗教訓(xùn)。從討論對象來看，Engel等[23]發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)對過程中，與家人和朋友談?wù)摬蝗缗c醫(yī)療同事談?wù)撝匾?/p>

2.2 以情緒為中心的應(yīng)對策略

以情緒為中心的應(yīng)對策略主要指第二受害者針對患者安全事件帶來的負面情緒而采取防御性的應(yīng)對措施。其主觀情緒主要表現(xiàn)為否認、拒絕、回避等。Mankaka等[24]研究顯示，以情緒為中心的應(yīng)對策略的第二受害者責任意識淡薄，善于找借口，將事件原因和責任歸因于外部因素，弱化內(nèi)在原因和自我責任；也正是其轉(zhuǎn)移外在責任弱化自我責任幫助了其從傷害中康復(fù)。

該類型應(yīng)對策略中有一種回避策略，也即減少患者與第二受害者間的直接接觸。Lewis等[25]認為，患者與第二受害者間直接接觸對雙方均不利，易造成情感上的再次傷害。相對于以問題為中心的應(yīng)對策略，回避策略并非處理患者安全事件的首要推薦；但在某些情形下，回避策略的效果更佳。研究發(fā)現(xiàn)[22]，采取回避策略的醫(yī)務(wù)人員，面對患者安全事件表現(xiàn)出更弱的痛苦情緒。因其采取回避策略，減少了消極、防御性行為，反而有利于從傷害中快速康復(fù)。

3 第二受害者的支持需求

目前，尚無相關(guān)研究表明哪種應(yīng)對策略更有助于第二受害者從患者安全事件帶來的負面影響中快速康復(fù)。但第二受害者均表示渴望得到外界的幫助與支持，包括個人支持和機構(gòu)支持，及時支持和中、長期支持，情感支持及制度、文化等方面的支持[16]。外界支持包括患者、第二受害者家人和同事、醫(yī)療機構(gòu)支持等。

3.1 情感支持

提供情感支持被認為是第二受害者身體和心理康復(fù)的關(guān)鍵[25]，包括同事、主管領(lǐng)導(dǎo)、家人、朋友等。第二受害者最渴望獲得的情感支持首先是來自于同事的支持及與同事討論事件本身。Plews-Ogan 等[26]在研究中證實了同事給予的真摯、誠懇的情感支持是幫助第二受害者快速康復(fù)的最有效的方法，因其與同事討論事件原委時，更易獲得理解與同情。Bowers等[27]研究顯示，第二受害者同時也渴望得到主管領(lǐng)導(dǎo)或管理者情感支持，且隨著患者安全事件處理進展的不同，所需支持程度不同?？剖抑魅螌颊甙踩录姆从持苯佑绊懙诙芎φ吒兄陌踩?。院領(lǐng)導(dǎo)和職能管理部門對第二受害者的信任，有助于幫助第二受害者恢復(fù)職業(yè)自信[28]。與家人、朋友的溝通也能促進第二受害者恢復(fù)，但第二受害者獲得的情感支持稍遜于與同事間的溝通、討論[23]。

3.2 系統(tǒng)的支持體系

第二受害者渴望得到患者安全事件處理應(yīng)對方面的指導(dǎo)。國外研究顯示[29]，87%的醫(yī)務(wù)人員希望獲得正確、恰當、及時的應(yīng)對指導(dǎo)。事實上，僅5.5%的醫(yī)務(wù)人員在實踐工作中獲得了相關(guān)指導(dǎo)。目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系不利于第二受害者取得外界的積極支持。缺乏足夠的應(yīng)對時間、專業(yè)的應(yīng)對指導(dǎo)、對職業(yè)能力和水平的質(zhì)疑等來自所在醫(yī)療機構(gòu)的障礙因素影響著第二受害者快速康復(fù)[30]。換句話說，第二受害者渴望獲得可及、閉環(huán)、保護隱私的系統(tǒng)支持。系統(tǒng)的支持體系主要包括四方面內(nèi)容：機構(gòu)支持、患者安全文化、非懲罰性管理體系、管理制度。國外研究顯示[31]，患者安全文化和非懲罰性管理體系有助于第二受害者恢復(fù)職業(yè)信心，清除患者安全事件對職業(yè)發(fā)展影響的顧慮。而從制度、系統(tǒng)層面對患者安全事件本身的調(diào)查、處理有助于縮短患者安全事件對第二受害者的負面影響時長[29]。

機構(gòu)支持可降低患者安全事件對第二受害者影響程度，對促進第二受害者快速康復(fù)尤為重要。研究顯示[32]，90%的第二受害者因未得到所在醫(yī)療機構(gòu)幫助而壓力增加。遺憾的是，66.8%～90%的調(diào)查對象表示其所在醫(yī)療機構(gòu)缺乏專門的機構(gòu)支持[29]。但隨著第二受害者研究的深入及醫(yī)療機構(gòu)的重視，一些組織和醫(yī)療機構(gòu)在幫助第二受害者方面進行了有效的嘗試。密蘇里大學(xué)衛(wèi)生保健(MUHC)針對第二受害的支持需求成立YOU團隊，旨在提高對第二受害者現(xiàn)狀的認識，對潛在的第二受害者進行實時監(jiān)測，并在確認后立刻提供及時的點對點的心理支持。該團隊研究標化了第二受害者渴望獲得的機構(gòu)支持8個特征：(1)能夠暫時休息或脫離崗位；(2)建立一個公平公正文化和免責機制；(3)對員工進行宣教，宣教內(nèi)容包括重大不良事件的調(diào)查分析、第二受害者現(xiàn)象、機構(gòu)提供的幫助支持；(4)通過對不良事件的系統(tǒng)回顧、審查，得出一個目的性強、客觀、全面的案例審查，并反饋與促進思考；(5)保障內(nèi)部幫助全天候在線(1天24小時，1周7天)；(6)明確第二受害者可預(yù)期的進展；(7)確保機構(gòu)支持服務(wù)的保密性；(8)對特殊需求提供個性化服務(wù)[33]。

3.3 信息支持：結(jié)構(gòu)化的學(xué)習(xí)平臺

第二受害者渴望通過小組會議、正式討論和結(jié)構(gòu)化、標準化反饋等形式，獲得患者安全事件本身、事件處理方式、外界支持方式等相關(guān)信息。這不僅有助于第二受害者積極、正確面對問題，而且有助于醫(yī)務(wù)人員從錯誤中學(xué)習(xí)，汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免再次發(fā)生類似事件。針對討論的具體內(nèi)容，科學(xué)研究者有不同的觀點。Bowers研究[27]表明，針對患者安全事件本身的開放式討論是非常有益的，但在討論中針對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的質(zhì)詢可能引起涉事醫(yī)務(wù)人員反感。而Hobgood[34]在其研究中提出不同的觀點，他認為，由于缺乏機構(gòu)支持，病歷討論和死亡病例討論有可能造成相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的負面情緒。因此，他建議相關(guān)討論應(yīng)重點關(guān)注經(jīng)驗教訓(xùn)和改進措施方面，并加強負面情緒管理。

4 啟示與小結(jié)

隨著政策層面和醫(yī)院管理層面對患者安全的重視，患者安全管理體系不斷加強，對患者安全事件中的醫(yī)務(wù)人員給予關(guān)懷、支持是醫(yī)院管理的新要求和重點內(nèi)容，也是建設(shè)“健康中國”的重要舉措。但總體來講，我國對第二受害者的針對性、系統(tǒng)性、實質(zhì)性研究缺位，缺乏對第二受害者的身心關(guān)注、支持。而國外關(guān)于第二受害者的研究已發(fā)展十幾年，相關(guān)研究較成熟。研究內(nèi)容主要集中于第二受害者流行程度及影響、應(yīng)對策略及幫助支持體系方面，并針對研究發(fā)現(xiàn)的問題，不同程度地開展干預(yù)性研究與實踐，取得了良好的效果。這對我國建立對第二受害者的關(guān)注與支持具有借鑒意義。首先，在管理觀念和支持措施方面，加強對患者安全事件中第二受害者的重視與關(guān)注。其次，在管理制度和文化方面，建立非懲罰性管理體系、患者安全文化以及專業(yè)的機構(gòu)支持措施，包括情感、心理、原有工作應(yīng)對、患者安全事件應(yīng)對策略、法律援助、職業(yè)發(fā)展等方面，為第二受害者提供外界支持條件，盡量降低、縮短對第二受害者的影響。第三，重視學(xué)習(xí)與改進，搭建學(xué)習(xí)、分享平臺，以點帶面，汲取教訓(xùn)，改進策略，防止類似患者安全事件再次發(fā)生。

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