朱海燕，劉 迪

（合肥愛爾眼科醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

1 一般資料

選取2015年6月～12月一病區(qū)眼科住院患者603例作為研究對象，平均年齡69歲，其中男407例，女196例。抽取患者的病歷對護理文書可能存在的護理缺陷問題進行分析整改并討論,提出加強文書記錄書寫規(guī)范與安全管理的缺陷及干預(yù)措施。

2 現(xiàn)存護理記錄的缺陷分析

2.1 護理記錄描述不準(zhǔn)確缺乏客觀性

①知識的深度與廣度，決定了一名護理人員對眼科患者護理的周到和體貼，眼科病房的患者以老者居多，眼科疾病時常伴有高血壓、冠心病、糖尿病等，臨床中經(jīng)常遇到一些護士顧此失彼，缺乏整體觀念[2]。如青光眼患者主訴眼痛、頭痛癥狀，護士只會從眼科癥狀來護理，而不能結(jié)合全身既往史病程提出個性化護理措施。②低年資護士評估能力、技能及經(jīng)驗不足，評估中帶有很大的盲目性和主觀性，其結(jié)果遺漏了許多會護理問題，護理記錄不能完全如實的反映患者的健康型問題（包括心理、生理、社會等），使整體護理質(zhì)量下降，護理記錄不能準(zhǔn)確地描述護理行為。如眼底手術(shù)注入硅油術(shù)后，有多處記錄患者術(shù)后病情、尤其注意術(shù)后體位對手術(shù)效果的影響，而護士采取了哪些健康宣教及護理措施均無文字記錄。

2.2 護理記錄涂改、潦草、欠規(guī)范

護理文書記錄要充分體現(xiàn)嚴謹性和科學(xué)性,在日環(huán)節(jié)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)對疾病的診斷、治療握不全面導(dǎo)致病情描述不準(zhǔn)確。對一些關(guān)鍵的詞句描述不清,患者發(fā)生意外時,易引起醫(yī)療糾紛；如眼科白內(nèi)障手術(shù)患者眼別、晶體測量度數(shù)、視力、眼壓等數(shù)值的涂改使其真實性和可信性讓人質(zhì)疑，如一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將是不可避免的安全隱患， 特別是一些重要數(shù)字或關(guān)鍵詞句的修改。

2.3 護理記錄缺乏連續(xù)性、完整性

原始的護理排班使護理文書無法由責(zé)任護士全程負責(zé)住院整個過程的護理文書記錄。責(zé)任護士參與大小夜班,導(dǎo)致護理措施無針對性、因素不明確,不能有效的解決存在的護理問題。如24 h眼壓患者（由于需要連續(xù)每小時檢測眼壓）而責(zé)任護士參與輪班，只遵照規(guī)定的記錄頻率，憑主觀想象記錄出現(xiàn)前后不連貫，甚至前后矛盾的現(xiàn)象，從而失去了護理的職能，缺乏連續(xù)性和完整性。

2.4 護理記錄記錄泛化、不及時

①護理工作繁鎖,護士往往重視實際操作而忽視記錄的時限性,回顧性記錄在臨床護理記錄中普遍存在,記錄執(zhí)行的時間與醫(yī)囑發(fā)生偏差,如青光眼患者q2h眼壓，個別護士可能會由于記錄不及時或操作不及時，影響醫(yī)生對病情的判斷從而延誤病情。②泛化記錄在文書記錄缺陷中，表現(xiàn)為不能反映患者的個性化護理，內(nèi)容過于簡化，不能體現(xiàn)有就價值的數(shù)據(jù)信息，如眼科患者均有視力缺陷，患者入院前往往有一定的焦慮情緒，住院治療過程的疼痛及不適更加導(dǎo)致患者抑郁、恐懼、悲觀的心理，視力降低會使患者適應(yīng)能力及生活自理能力嚴重下降，患者的心理也因此受挫，勢必阻礙患者康復(fù)的過程[3]而護士往往忽略患者情緒的變化，千篇一律的記錄眼科體格檢查，導(dǎo)致護理服務(wù)匆忙、草率，從而形成惡性循環(huán)。

3 干預(yù)措施

3.1 加強眼科?？浦R培訓(xùn)，制定相應(yīng)措施，完善護理文書的質(zhì)控體系

護理記錄描述不準(zhǔn)確與護士理論知識不足；對病情、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉；護理記錄隨意性較大有關(guān)。為此成立由護士長、質(zhì)控護士組成質(zhì)量控制檢查組即護理文書管理小組，對護理文書進行動態(tài)監(jiān)控，對缺陷及時進行分析提出整改措施。a、建立專門的護理文書檢查記錄單，列出發(fā)生時間、發(fā)生人、缺陷內(nèi)容等。B、對收集的文書資料進行統(tǒng)一整理分析、綜合判斷,對可能發(fā)生的問題作進一步的排除,明確護士的職能,重視患者護理需求；強化專科理論知識加強記錄方法、內(nèi)容、技巧的培訓(xùn)；提高護士書寫能力。護士長和病區(qū)質(zhì)控護士日常督查中發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄并限期改正、簽名。

3.2 強化學(xué)習(xí)護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)會自我檢查

班班交接，科室質(zhì)控員對出科護理文書進行審簽護士長隨時抽查在架病歷；護理人員必須對患者全面了解分析后所做出的評估診斷、計劃實施和評價,要求具有客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整[4]。

3.3 護理記錄缺乏連續(xù)、完整性

醫(yī)護雙方在資料收集過程中由于信息來源誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記載分離或不一致；由管理小組成員每周對環(huán)節(jié)病歷、每月對終末病歷進行抽查，對存在的問題在護士長例會上進行書面講評并提供標(biāo)準(zhǔn)；實行分層管理，將環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量控制有機結(jié)合，自我檢查、班班交接。

3.4 加強法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)，提高自我保護意識

重點檢查極易引起醫(yī)療糾紛的文字記錄如醫(yī)囑處理情況、護理記錄的連續(xù)性等，發(fā)現(xiàn)問題立即將信息反饋給當(dāng)事人，及時進行修改。主要從病人和醫(yī)療護理行為兩方面內(nèi)容進行正確書寫與記錄，對患者術(shù)前、術(shù)后視力、各種檢查治療數(shù)據(jù)結(jié)果記錄要及時、準(zhǔn)確、完整，不能涂改，杜絕安全隱患護理記錄不及時、泛化 突出的三個“及時”和四個“時間”，即發(fā)現(xiàn)問題及時記錄、采取措施及時記錄、觀察效果及時記錄和準(zhǔn)確記錄病情變化的時間、通知醫(yī)師的時間、采取措施的時間、對病人履行告知義務(wù)的時間[5]。

4 結(jié) 論

眼科患者住院期間護理是一項高風(fēng)險的工作，風(fēng)險貫穿在住院期間的檢查、治療、護理等各個環(huán)節(jié)中。作為眼科專業(yè)人員即要掌握本?？频睦碚摵筒僮骷寄埽€要有高敏的法律意識，因患者的法律意識日益增強，而護理病歷作為醫(yī)療文件的重要組成，書寫質(zhì)量的高低即反映出護理管理水平，也體現(xiàn)出護理人員的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心，正確完善的文書記錄即是護理的重要依據(jù)，也是保護醫(yī)患雙方權(quán)益的重要文件，護理管理者應(yīng)采取多種防范干預(yù)措施，從而提高護理書寫質(zhì)量，因此，護理記錄的客觀、準(zhǔn)確、及時、全面十分重要。

[1] 陳 麗.護理記錄缺陷分析與干預(yù)措施[J].吉林醫(yī)學(xué),2005,1(26):359-362.

[2] 眼科護理中存在的常見問題和防治對策[J].求醫(yī)問藥,2012,10(1):494.

[3] 方繼佩.眼科護理中的健康教育方法探討[J].現(xiàn)代護理,2012,06:147.

[4] 陳賢梓,何金愛.護理記錄對舉證責(zé)任倒置的影響[J].護士進修雜志,2003,(03):598-600.

[5] 王月玲.護士對護理記錄理解偏差的分析[J].齊魯護理雜志,2005,11(1):78-79.