方 健

（南京市中醫(yī)院全國(guó)肛腸醫(yī)療中心，江蘇 南京 210000）

皮膚鱗狀細(xì)胞癌（SCC）為一種起源于表皮或附屬器角質(zhì)的惡性腫瘤[1]。該病的臨床表現(xiàn)包括：發(fā)病部位界限不清晰、存在不規(guī)則皮損、基底部出現(xiàn)浸潤(rùn)、中間部位多為菜花狀組織，當(dāng)組織壞死脫落后出現(xiàn)潰瘍，伴發(fā)明顯惡臭氣味[2]。該癥好發(fā)于身體暴露部位如面部、手臂等，很少發(fā)生在正常皮膚。而肛周鱗狀細(xì)胞癌更為罕見，易被誤診為肛周感染或膿腫等其他疾病，本科于2016年2月收治1例肛旁會(huì)陰部破潰、缺損患者，經(jīng)過(guò)多學(xué)科會(huì)診明確診斷經(jīng)精心治療及護(hù)理，患者患處已基本痊愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，67歲，安徽農(nóng)民。因肛周至?xí)幉科つw潰破、缺損，于2016年1月3日赴我院就診，主訴1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周紅腫、皮膚潰破，起病初期創(chuàng)面較小，未予特殊處理，而后破損處面積逐漸增大，出現(xiàn)潰瘍加深、流膿、疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生開具抗生素予以治療，但癥狀無(wú)明顯改善；日常排便1次/d，質(zhì)地微干，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹及腹瀉癥狀，無(wú)膿血便，飲食睡眠正常，患者有多年吸煙史，平均1包/d，于我院行全身查體。

入院檢查：患者會(huì)陰部及肛周有大面積皮膚破損、面積約為10 cm×20 cm，深度約5～8 cm，可見較多滲出物，檢查發(fā)現(xiàn)肛門、肛管、直腸分離，肛周括約肌外漏，指證檢查括約肌功能正常，無(wú)明顯包塊等。

輔助檢查：血紅白蛋114 g/L，總蛋白55 g/L，其他血沉、CRP、T-SPOT、腫瘤生物指標(biāo)檢查、心電圖、胸部X片無(wú)異常；肛周細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞桿菌，對(duì)環(huán)丙沙星及美羅培南敏感；于中科院皮膚病醫(yī)院對(duì)患者肛周破潰組織進(jìn)行活檢，細(xì)胞排列無(wú)規(guī)律，異型明顯，有核分裂和角化現(xiàn)象，周邊大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化（16102）EMA灶狀（+）、CK5/6（+++）、CK（+++）、EA（-）、Ki67：5～10%細(xì)胞陽(yáng)性，符合鱗狀細(xì)胞癌。

治療：首先采取多學(xué)科會(huì)診明確診斷，并采用生理鹽水超聲清創(chuàng)清潔創(chuàng)面，并配合中醫(yī)辨證口服及外用中藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合，佐以心理疏導(dǎo)和健康宣教?；颊哂谖以褐委煏r(shí)間為2個(gè)月，出院時(shí)創(chuàng)面已基本痊愈。

2 護(hù)理方法

2.1 落實(shí)消毒隔離規(guī)范，杜絕交叉感染

對(duì)患者實(shí)行單獨(dú)居住、單獨(dú)治療的方式，依照接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)行管理，病房外懸掛警示標(biāo)志，患者使用物品均按照感染性廢物進(jìn)行處理，具體為使用雙層醫(yī)療垃圾袋密封，而后焚化爐焚燒處理，同時(shí)在未明確診斷前相對(duì)固定醫(yī)護(hù)人員為其治療及護(hù)理，并做好相關(guān)人員培訓(xùn)及管理。

2.2 多學(xué)科會(huì)診，明確病情

患者病程長(zhǎng)且病例罕見，為了明確診斷我們配合醫(yī)生協(xié)助患者至指定專科醫(yī)院如胸科醫(yī)院、皮膚病研究所等進(jìn)行?？茩z查，并將患者的圖片通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)到相關(guān)的國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)論壇，進(jìn)行多學(xué)科討論以早日明確診斷進(jìn)行治療。

2.3 心理學(xué)、社會(huì)學(xué)應(yīng)用

患者入院后講解創(chuàng)面愈合的過(guò)程及多學(xué)科檢查會(huì)診明確診斷的重要性，讓患者明白不良的生活習(xí)慣、行為及不良情緒等對(duì)創(chuàng)面愈合的影響，以及創(chuàng)面長(zhǎng)久不愈所帶來(lái)的嚴(yán)重后果。通過(guò)健康宣教讓其明白戒煙的重要性，改善患者不良情緒，放松心情，自我調(diào)節(jié)等，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4 創(chuàng)面的觀察及換藥護(hù)理

患者入院時(shí)因?yàn)槠鋭?chuàng)面大且深，分泌物很多，使用超聲清創(chuàng)清除壞死組織，隨后換藥；當(dāng)創(chuàng)面縮小且分泌物明顯較少時(shí)，就不再使用，進(jìn)行常規(guī)換藥處理；超聲清洗能量選擇為“高”檔，沖洗液為等滲鹽水，打開機(jī)器，待鹽水于治療手柄尖端形成霧狀時(shí)，開始清創(chuàng)，保持刀頭與創(chuàng)面垂直距離約1 mm，于創(chuàng)面勻速移動(dòng)，直至破損組織被沖洗干凈，露出新鮮肉芽組織，而后使用復(fù)方珠黃散敷涂創(chuàng)面，使用無(wú)菌凡士林油紗布覆蓋，用無(wú)菌棉墊加壓包扎，換藥次數(shù)為2次/d。

3 討 論

皮膚鱗狀細(xì)胞癌是一種嚴(yán)重惡性疾病，主要因?yàn)榘┌Y細(xì)胞侵入到真皮組織，臨床檢測(cè)和治療均較為麻煩，并且改變?cè)\斷無(wú)明顯前期指標(biāo)或者前期特異癥狀和體征，活檢病理組織至關(guān)重要，作為臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)[3]。而發(fā)生在肛門周圍的病例非常罕見、文獻(xiàn)報(bào)道也少，容易誤診。

通過(guò)對(duì)收集1例病例分析顯示，該病例病程長(zhǎng)，創(chuàng)面大，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期常規(guī)藥物治療，效果不明顯者，可懷疑為發(fā)生癌病，經(jīng)過(guò)會(huì)診，并且經(jīng)過(guò)組織病理學(xué)檢查可以作出最終診斷，一遍治療。嚴(yán)格的消毒隔離措施，可以防止交叉感染及院內(nèi)感染。對(duì)于確診為惡性腫瘤患者給予相關(guān)的合適有效護(hù)理，對(duì)于患者病情恢復(fù)、患者生活質(zhì)量的提高至關(guān)重要，多學(xué)科綜合護(hù)理是利用營(yíng)養(yǎng)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科實(shí)施的必要護(hù)理措施[4]，采取多學(xué)科綜合護(hù)理，可明顯提高患者治療效果,幫助患者糾正不良行為習(xí)慣、及改善不良情緒，并懂得及時(shí)治療的重要性[5]。皮膚鱗狀細(xì)胞癌早期手術(shù)切除是最常用也是最有效的方法，但本例患者，經(jīng)與患者家屬溝通協(xié)商，選擇采用中醫(yī)藥保守治療，創(chuàng)面基本愈合。

[1] 單 葵,楊 坤,李 惠.42例皮膚鱗狀細(xì)胞癌的臨床與病理分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(23):3217-3220.

[2] 阮敬芬.慢性感染傷口6 0例護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(1):59-60.

[3] 陸巧蔥,陸少顏,王明珠,等.超聲清創(chuàng)術(shù)在糖尿病足潰瘍治療中的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2014,04(14):7-9.

[4] 陳 錦,葉 錦,等.超聲清創(chuàng)沖洗在Ⅲ期壓瘡傷口中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(04):402-404.

[5] Molendijk I, Bonsing BA, Roelofs H, et al. Allogeneic Bone Marrow-Derived Mesenchymal Stromal Cells Promote Healing of Refractory Perianal Fistulas in Patients With Crohn's Disease[J]. Gas troenterology,2015,149(4):918.