陳滬蓉

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051）

腦卒中是神經(jīng)康復(fù)中常見的難治性疾病，已成為致死和致殘的主要原因之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和幸福感，給家庭帶來了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。除了高發(fā)病率，腦卒中往往還有高致死率、高致殘率等特點(diǎn)。而便秘作為卒中后比較常見的并發(fā)癥之一[1-2]，研究顯示：腦卒中后3天便秘的發(fā)生率為75.6%，明顯高于一般人群。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦卒中后便秘會(huì)加重對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元損害，因此使患者的病情加重，用力屏氣排便會(huì)給患者的心肺功能增加負(fù)擔(dān)，可誘發(fā)心肌梗死、再次發(fā)生腦出血、甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后?，F(xiàn)就腦卒中后便秘的原因及康復(fù)護(hù)理進(jìn)展作一探析。

1 卒中后便秘常見的原因

1.1 疾病因素

便秘是指排便頻率減少，7天內(nèi)排便次數(shù)少于2～3次，糞便量少，糞質(zhì)堅(jiān)硬并伴排出困難。有實(shí)驗(yàn)顯示腦卒中患者發(fā)生便秘的概率：在發(fā)病前為14.06%，在發(fā)病后為55.16%。卒中患者往往因腦血管發(fā)生出血或者梗死,使血液不能流入腦組織，而引起腦組織的損傷，從而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腦卒中患者發(fā)病后因肢體的障礙長(zhǎng)期臥病在床，第一影響腸胃平滑肌的正常的蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)較正常減少，致使腸道內(nèi)容物向下蠕動(dòng)速度放緩，腸道內(nèi)容物在腸道內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，使腸道內(nèi)容物的食物所含的水分被腸道上皮細(xì)胞吸收時(shí)間延長(zhǎng)，腸道蠕動(dòng)節(jié)律性的緩慢或出現(xiàn)胃腸道內(nèi)容物阻滯的情況；另一方面，如果患者因腦損傷受累到交感神經(jīng)受損，使大腦排便中樞的興奮性下降，導(dǎo)致肛門括約肌緊張和收縮而產(chǎn)生便秘。另外，如果大腦的組織的受損導(dǎo)致排便中樞受損，除了影響交感神經(jīng)的傳輸，并且影響副交感神經(jīng)的功能，使交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)功能不能很好協(xié)調(diào)，當(dāng)直腸壁接收來自壓力信號(hào)，不能及時(shí)反饋至排便中樞，使直腸壁內(nèi)壓力感受器不能產(chǎn)生沖動(dòng)，從而使患者引起排便障礙。

1.2 體位的影響

腦卒中患者常伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙，肢體活動(dòng)乏力，患者活動(dòng)形式和范圍常局限于在床上坐位或者臥位，使患者骨盆和坐骨神經(jīng)叢受到壓迫刺激，導(dǎo)致胃腸道產(chǎn)生緩慢的節(jié)律性的蠕動(dòng)，產(chǎn)生的糞便在腸道內(nèi)滯留時(shí)間過長(zhǎng)，腸道上皮細(xì)胞因長(zhǎng)時(shí)間重吸收糞便中的水分，使大便干結(jié)而便秘[3]。安子薇等[4]研究認(rèn)為，長(zhǎng)期臥床的患者因活動(dòng)量減少，缺乏運(yùn)動(dòng)性刺激，就會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓下降，無力推動(dòng)糞便在結(jié)腸、直腸內(nèi)的運(yùn)行，從而出現(xiàn)排便障礙。

1.3 飲食的影響

腦卒中患者常伴有吞咽困難，進(jìn)食量較少或飲食過于精細(xì)少渣，尤其是纖維量的攝入嚴(yán)重不足，由于纖維素缺乏令糞便粘滯度增加，在腸道內(nèi)運(yùn)行緩慢，水分吸收時(shí)間延長(zhǎng)；再加上患者因活動(dòng)量減少，水分丟失相對(duì)不多，造成對(duì)飲水量的需求減少，或因腦卒中患者的吞咽困難，進(jìn)食量較少，使腸道內(nèi)容物充盈不足，以致無法通過排便感受器誘發(fā)排便反射得產(chǎn)生，從而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。汪小冬等研究[5]表明卒中后胃腸道蠕動(dòng)減慢與患者的運(yùn)動(dòng)及吞咽功能有關(guān)，并提示醫(yī)務(wù)人員早期干預(yù)可以有效地減輕患者神經(jīng)功能受損情況。

1.4 心理因素

崔桂霞[6]等研究顯示，胃腸蠕動(dòng)的強(qiáng)弱與患者的精神狀態(tài)有關(guān)。腦卒中患者常因突然發(fā)病而導(dǎo)致肢體或語言障礙，以及由于疾病引發(fā)的社會(huì)功能受損等原因，會(huì)導(dǎo)致情緒激動(dòng)，引起緊張、焦慮、悲觀等不良情緒，這些異常的心理變化可能會(huì)引發(fā)交感神經(jīng)興奮從而使胃腸蠕動(dòng)緩慢，引起便秘。另有一些患者因排便不暢，或者排便時(shí)需要他人協(xié)助覺得沒有隱私而自我克制，使生物節(jié)律被打破，直腸反射敏感性下降，不能引起有效的神經(jīng)沖動(dòng)；又由于水分被過度吸收而導(dǎo)致便秘。

1.5 藥物因素

腦卒中急性期為了治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓力，臨床上多用甘露醇等進(jìn)行脫水治療。但此類藥物常可擾亂水電解質(zhì)的平衡，水分的過度排除會(huì)使機(jī)體內(nèi)環(huán)境的水分減少，導(dǎo)致腸道的分泌液減少，對(duì)大便內(nèi)水分的重吸收增強(qiáng)；又因腸內(nèi)消化過的廢物積存過久，水分就會(huì)重新被大腸吸收，從而出現(xiàn)大便干結(jié)難以排出的現(xiàn)象。另外，臨床上常使用中西醫(yī)通便藥物治療卒中后便秘，但長(zhǎng)時(shí)間服用瀉藥會(huì)引起患者對(duì)藥物的依賴，從而導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減少。

1.6 中醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的研究

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有所記載。飲食入胃，經(jīng)過脾胃運(yùn)化其精微，吸收其精華后，所剩糟粕由大腸傳送而出，而成大便；便秘病因可概括為熱、實(shí)、冷、虛四個(gè)方面；便秘的病位在大腸，病機(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失常，與脾、肺、腎關(guān)系密切。脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化失常，糟粕內(nèi)停而致便秘；肺與大腸相表里，肺燥熱移于大腸，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職而形成便秘；腎主五液，司二便，腎陽不足，命門火衰則陰寒凝結(jié)，傳導(dǎo)失常，腎精虧耗則腸道干澀，亦形成便秘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在前人研究的基礎(chǔ)上，已經(jīng)對(duì)便秘的病因病機(jī)有了更加深刻的了解。目前較為普遍的對(duì)便秘原因的認(rèn)識(shí)是飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪犯胃、稟賦不足等；病機(jī)主要是熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司。

2 腦卒中后便秘的防治方法

王朝暉等[7-8]通過實(shí)驗(yàn)顯示卒中后7天內(nèi)發(fā)生便秘者達(dá)67.63%，8～14天約26.62%，由此可見卒中后便秘易在發(fā)病后7天內(nèi)發(fā)生，因此在卒中早期及時(shí)進(jìn)行干預(yù)可以防止便秘的發(fā)生。

2.1 腦卒中后便秘的預(yù)防措施

2.1.1 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)

腦卒中患者應(yīng)根據(jù)病情制定合理的飲食。（1）給予充足的食物：只有足夠的食物，才能刺激胃腸蠕動(dòng)，使糞便在腸道中正常運(yùn)行并排出體外。由于早上結(jié)腸活動(dòng)最強(qiáng)，三餐尤其要正視早餐的重要性，早飯后食物進(jìn)入胃內(nèi)能引起胃結(jié)腸反射，是排便的最佳時(shí)間。（2）食物的種類：主食不宜過于精細(xì)，不挑食、不偏食、食物多樣化，要注意多吃粗糧和雜糧，以增加維生素B1的攝入。如五谷雜糧（小米、蕎麥、山藥、玉米、赤小豆、扁豆、南瓜雜糧粥等）。因?yàn)榇旨Z、雜糧含膳食纖維多，可以增加對(duì)腸道的刺激，有利于糞便排泄。同時(shí)，多補(bǔ)充富含纖維素的新鮮蔬菜及水果，如綠色蔬菜及蘋果、香蕉、梨、柑桔等，正常人平均每千克體重需要攝入90～100 mg纖維素來推動(dòng)腸道正常排便。忌肥甘厚味辛辣刺激之物，戒煙酒。（3）保證充足的水分：郭春梅等[9]指出低血容量在卒中前后都是一個(gè)普遍的問題，卒中后腸道中的水分相對(duì)減少，糞便干燥導(dǎo)致大便秘結(jié)。足量飲水，使腸道得到充足的水分有利于腸內(nèi)容物運(yùn)行?？擅刻煸缟峡崭癸?杯淡鹽水或白開水或蜂蜜水，應(yīng)保證飲水量約1500 mL/d左右，以促進(jìn)消化液分泌，維持胃腸道的正常蠕動(dòng)，有利于糞便的排泄[10]。（4）對(duì)于吞咽障礙的患者，應(yīng)根據(jù)病情予鼻飼管置管，給予鼻飼飲食，宜少量多餐，并加入適量的纖維素，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證維生素的攝入。

2.1.2 養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣

每天清晨醒來養(yǎng)成排便的好習(xí)慣，不要拖延。因?yàn)樵缟?：00～6：00是結(jié)腸活動(dòng)最強(qiáng)，也是進(jìn)行排便的最佳時(shí)間。指導(dǎo)患者如有便意應(yīng)及時(shí)排出不可憋著，努力養(yǎng)成按時(shí)排便的習(xí)慣。排便時(shí)注意力集中不要分心，不宜用力屏氣，大便燥結(jié)時(shí)，切忌排便努責(zé)，每次排便時(shí)間以10～20 min為宜，不宜過長(zhǎng)。病情允許可在床上進(jìn)行排便訓(xùn)練，適當(dāng)抬高床頭20°～30°，使患者舒適。

2.1.3 堅(jiān)持康復(fù)鍛煉

卒中后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，能恢復(fù)患者的肢體功能，增加肌肉力量，促進(jìn)血液循環(huán)，提高中樞神經(jīng)的支配能力，增強(qiáng)動(dòng)作協(xié)調(diào)性。應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，促進(jìn)食欲。教會(huì)患者腹部按摩法，幫助排便。按摩時(shí)用健手食、中、無名指深深地按在腹部，自右下腹盲腸部開始，沿著結(jié)腸蠕動(dòng)的方向，即由升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)、乙狀結(jié)腸進(jìn)行按摩；或在乙狀結(jié)腸部，由近心端向遠(yuǎn)心端作環(huán)形按摩，2～3次/d，5～10 min/次，可起到刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便的作用。

2.1.4 心理障礙的護(hù)理

腦卒中患者約有50%以上發(fā)生不同程度的心理障礙，其主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁。較多的研究證實(shí)了長(zhǎng)期抑郁和焦慮可致便秘。周翠俠等[11]采用中藥結(jié)合針灸能有效的緩解卒中后患者的抑郁癥狀。因此，多與患者進(jìn)行有效的溝通交流，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療及護(hù)理。同時(shí)爭(zhēng)取家屬的理解與配合，在生活上給予照顧，精神上給予安慰。教育患者養(yǎng)成良好的如廁習(xí)慣[12]，使其植物神經(jīng)功能保持相對(duì)平衡。

2.2 腦卒中后便秘的治療方法

2.2.1 藥物治療

臨床上常予乳果糖口服液、麻仁軟膠囊及開塞露等作用溫和的輕瀉劑，對(duì)既往有便秘史的腦卒中患者可用番瀉葉泡水飲用，有研究表明，用4 g番瀉葉加開水400 mL浸泡15 min后泡茶飲效果明顯。緩瀉藥不能長(zhǎng)期使用，會(huì)引起患者對(duì)藥物的依賴，破壞或干擾胃腸道的正常活動(dòng)和吸收功能，使腸道失去自行排便的功能，從而加重便秘。因此，使用瀉藥應(yīng)根據(jù)“臨時(shí)性”、“間歇性”和“交替性”的原則。

2.2.2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥的治療，如針刺、穴位埋線、中藥內(nèi)服外用等。徐紅衛(wèi)等研究發(fā)現(xiàn)，大黃粉敷貼結(jié)合腹部按摩可治療腦卒中后便秘。金衛(wèi)紅等采用吳茱萸穴位貼敷神闕穴可改善卒中后便秘。

2.2.3 生物反饋療法

近年來，已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道了采用生物反饋療法在治療各種原因引起的便秘中的作用，特別是對(duì)直腸括約肌和盆底肌功能障礙的患者療效更佳。生物反饋法是一種以患者意念去控制機(jī)體功能的訓(xùn)練方法，包括氣囊生物反饋法和機(jī)電生物反饋法，具有無痛苦、非創(chuàng)傷性、無藥物不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。

3 結(jié) 語

綜上所述，卒中后便秘會(huì)引起患者的食欲下降，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程，使生活質(zhì)量下降，給患者帶來了極大的痛苦。目前，引起腦卒中后便秘的原因及發(fā)病機(jī)制尚未確定，國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)是尋找病因及危險(xiǎn)因素。在目前對(duì)腦卒中的便秘治療依賴于藥物。因腦卒中患者存在著肢體功能的障礙，無法進(jìn)行俯臥撐、揉腹等預(yù)防便秘的調(diào)理手法，對(duì)卒中后便秘的針對(duì)性治療受到了一定的限制，很大程度上依賴慢性便秘的治療方法，是否適合腦卒中后便秘患者還有待于進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。卒中后便秘如不積極治療可引起血壓的波動(dòng)，甚至導(dǎo)致危重患者發(fā)生新的心腦血管事件，如再次發(fā)生中風(fēng)。尤其是出血性腦卒中患者，便秘是其再次出血的常見誘因。故臨床護(hù)理中應(yīng)關(guān)注腦卒中患者腸道功能的變化，預(yù)防便秘的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，防止再次中風(fēng)，從而改善患者的預(yù)后。