陳蜜柔，李 玉，彭 露

（杭州一一七解放軍醫(yī)院，浙江 杭州 310021）

氣管插管機(jī)械通氣是臨床搶救危重患者必不可少的方法之一，機(jī)械通氣可以改善患者的氧合和通氣，減少呼吸做功，支持呼吸和循環(huán)功能，以及進(jìn)行呼吸衰竭的治療[1]。而氣管插管折管會危及未具備脫機(jī)患者的生命、延長住院時間，加劇病情惡化甚至死亡。本文就我科近日發(fā)生的3例氣管插管折管病例進(jìn)行分析，希望給臨床一些提醒和借鑒。

1 病例簡介

1.1 病例1

患者，男，82歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶氣急1周，加重半天”于2017年5月3日收治入我科呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，診斷：慢性阻塞性肺病急性加重、II型呼吸衰竭，入科時病情危重，血?dú)馓崾緡?yán)重呼吸性酸中毒，立即予鎮(zhèn)靜后行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。氣管插管為一次性加強(qiáng)型氣管插管，型號7.5#，距門齒24 cm。使用氣管插管固定器固定導(dǎo)管。約束雙上肢，防止患者自行拔管。后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)模式改成SPONT模式鍛煉呼吸功能。但患者清醒時情緒激動、躁動明顯，不停扭頭、外吐固定器，給予言語安慰后患者仍不配合。于5月6日上午10：00出現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警，提示分鐘通氣量低，患者氧飽和度持續(xù)下降，給予床邊吸痰發(fā)現(xiàn)吸痰管進(jìn)入有阻塞感，報(bào)告醫(yī)生后考慮堵管，急行床邊氣管鏡，發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管18.5 cm處可見明顯折痕，全科醫(yī)生在主任帶領(lǐng)下，進(jìn)行討論，后決定拔管予無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療，綜合護(hù)理，呼吸機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定，生命體征波動在正常范圍。后改為鼻導(dǎo)管吸氧，病情穩(wěn)定，予以出院。

1.2 病例2

患者，女，92歲，因“突發(fā)呼吸困難伴意識障礙半天”于2017年5月17日入呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，診斷為：慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、肺性腦病，急診給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管為一次性加強(qiáng)型氣管插管，型號7.5#，距門齒22 cm，使用氣管插管固定器固定導(dǎo)管。于2017年5月21日23：00護(hù)士協(xié)助翻身后，患者煩躁明顯，呼吸機(jī)報(bào)警潮氣量低，呼吸頻率35次/min，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度85%，并逐漸下降，醫(yī)生聽診兩肺呼吸音極低，考慮大氣道堵塞，急行床邊氣管鏡發(fā)現(xiàn)氣管插管18 cm處折管變性，局部明顯狹窄，評估患者病情現(xiàn)尚不能脫離機(jī)械通氣，立即更換氣管插管，簡易球囊輔助按壓，床邊吸痰。密切觀察病情，煩躁減少，心率基本波動在85次/min，氧飽和度97%，呼吸頻率14次/min。

1.3 病例3

患者，女，65歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部占位1年余，咳嗽伴胸悶氣急1月”于2017年6月7日收治入科，診斷為“肺腺癌伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、放射性肺炎、心功能不全”，對癥支持治療，但由于腫瘤逐漸進(jìn)展，6月19日患者出現(xiàn)I型呼吸衰竭，因氧飽和度不能維持，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，氣管插管為一次性加強(qiáng)型氣管插管，型號7.5#，距門齒23 cm，使用氣管插管固定器固定導(dǎo)管，并遷床至重癥監(jiān)護(hù)室。插管第二天，日間常規(guī)停鎮(zhèn)靜喚醒。護(hù)士口腔護(hù)理后患者清醒煩躁明顯，頭頸左右搖晃伴咬管，給予鎮(zhèn)靜處理，約10 min后出現(xiàn)呼吸機(jī)報(bào)警，提示潮氣量、分鐘通氣量低，考慮氣道分泌物因素，給予吸痰時吸痰管插入困難，松導(dǎo)管固定器后發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管19 cm處扭曲變形，立即更換氣管插管后潮氣量及分鐘通氣量立即改善。

2 原因分析

針對以上問題，我們在科主任及護(hù)士長的帶領(lǐng)下，立即召開全科護(hù)士大會，全科護(hù)士認(rèn)真討論問題的原因及制定護(hù)理對策。

2.1 以往沒有遇見過類似案例，此3例插管患者均停用鎮(zhèn)靜藥，護(hù)士在護(hù)理過程中，對氣管插管患者清醒后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥沒有引起高度重視。

2.2 患者氣管插管后入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室，無家屬陪伴，當(dāng)患者意識恢復(fù)后，發(fā)現(xiàn)家屬沒有陪伴身邊以及雙上肢使用約束帶，沒有及時告知監(jiān)護(hù)病房家屬的探視制度及意義，患者缺乏安全感，言語功能及肢體表達(dá)欠缺，進(jìn)食困難，患者易出現(xiàn)焦慮不安，心情失落不安，護(hù)士沒有重視心理護(hù)理，未進(jìn)一步與患者交流溝通。

2.3 經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理具有一定的難度和危險。首先，插管妨礙了護(hù)理人員對口腔狀況和護(hù)理操作，而且當(dāng)患者出現(xiàn)不合作，煩躁不安時易致插管脫出，移位，甚至誤吸[2]。另一方面，每4～6 h 1次口腔護(hù)理，減少患者口咽部細(xì)菌的繁殖，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治具有特別重要的意義[3]。但機(jī)械通氣患者往往病情危重、病情長、機(jī)體免疫力低下，增加了口腔感染的機(jī)會。而且口腔護(hù)理給意識清醒的患者帶來一定的不適感，而護(hù)士口腔護(hù)理時往往只關(guān)注口插管刻度及查看口腔情況，沒有關(guān)注氣管插管的完整性。

2.4 患者躁動明顯，頭頸搖晃伴咬管至導(dǎo)管璧塌陷引起導(dǎo)管扭曲折管。此3例患者使用的均為一次性使用加強(qiáng)型氣管插管，導(dǎo)管內(nèi)帶鋼絲彈簧管，一旦變形就不易復(fù)原，引起管道狹窄，對于長期帶管的重癥患者也是折管的原因。麻醉科患者清醒后即拔管，屬于短期帶管，無此隱患。

3 護(hù)理對策

當(dāng)出現(xiàn)氣管插管折管時，醫(yī)師評估患者病情，當(dāng)具備拔管指征，予以拔除氣管插管，序貫無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療。當(dāng)未具備拔管指征時，快速重建人工氣道，再實(shí)施機(jī)械通氣輔助，同時護(hù)士加強(qiáng)巡視，重視患者心理護(hù)理，與患者進(jìn)行非語言溝通。具體護(hù)理對策如下。

3.1 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施非語言方式心理護(hù)理[4-5]

3.1.1 氣管插管前，護(hù)理人員向患者說明插管的目的、重要性和術(shù)后存在失語與語言溝通障礙情況，指導(dǎo)患者術(shù)后用其他方式與醫(yī)護(hù)人員交流，如肢體語言、紙筆和交流板等。通過點(diǎn)頭、手勢、微笑等非語言溝通細(xì)微動作，讓患者感受到溫馨和尊重。

3.1.2 氣管插管后患者通常會因失語而出現(xiàn)緊張、恐懼心理，護(hù)士通過合適的表情、簡單的手勢、細(xì)微的眼神緩解患者焦慮、緊張情緒。用撫觸等方式縮短醫(yī)患距離，增強(qiáng)感情交流。

3.1.3 對當(dāng)患者對治療失去信心、無故發(fā)脾氣時，護(hù)理人員可站在患者身邊沉默，待其發(fā)泄完再進(jìn)行心理安慰。

3.2 加強(qiáng)危重癥患者宣教：患者入科后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)對患者及家屬一起宣教，重點(diǎn)介紹內(nèi)容如下。

3.2.1 主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。

3.2.2 病房環(huán)境，告知床邊各類儀器的作用及報(bào)警聲的意義。

3.2.3 插管前后的注意事項(xiàng)，如使用約束帶及氣管插管固定器的意義。

3.2.4 制作簡單易懂卡片及文字。針對有文化的患者提供寫字板，及時滿足患者需求。

3.3 重視心理護(hù)理

3.3.1 患者意識恢復(fù)后，當(dāng)班護(hù)士要在第一時間告訴其所處環(huán)境。

3.3.2 盡量將治療集中一起做，護(hù)士做到四輕，與患者溝通要耐心，對減少患者不良心理反應(yīng)起到重要的作用。

3.3.3 可以根據(jù)患者平日的喜好讓其聽些音樂，鐘月歡等[6]研究發(fā)現(xiàn)，音樂對機(jī)械通氣患者有明顯的安撫作用，對清醒患者選擇其喜歡的音樂，使人產(chǎn)生愉快的情緒，可緩解患者的心理壓力，明顯改善機(jī)械通氣患者的心理狀態(tài)[7]。

3.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理質(zhì)量

當(dāng)氣管插管折管案例發(fā)生后，引起科室醫(yī)護(hù)高度重視，護(hù)士總帶教立即在科主任及護(hù)士長的帶領(lǐng)下，把此類病例用PPT形式組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)，把案例中超出常理的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析和解剖不當(dāng)或錯誤的部分，并結(jié)合案例旁引相關(guān)知識[8]。護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，避免類似問題發(fā)生，提高發(fā)現(xiàn)問題并及時查找原因的能力，嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，重點(diǎn)問題重點(diǎn)交接，護(hù)士做事更認(rèn)真、細(xì)心、更有責(zé)任心。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，發(fā)現(xiàn)問題，及時和醫(yī)生溝通，協(xié)助處理。

4 討 論

這是本科室3例典型氣管插管折管案例，所幸未給患者治療造成嚴(yán)重影響。但給我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)一些反思，在護(hù)理氣管插管患者時，要重視非語言溝通護(hù)理，正確及時有效落實(shí)專科特色的健康教育，通過定時案例教學(xué)，不斷提高護(hù)士的護(hù)理及病情觀察能力，不斷提高敏感性。精準(zhǔn)治療加上優(yōu)質(zhì)護(hù)理，也可縮短患者住院時間。