李琪艷，熊靈敏*

（1.成都大學(xué)附屬醫(yī)院消化科，四川 成都 610081；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶 400100）

乳腺癌術(shù)后患者需行多周期化療，經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有創(chuàng)傷小、易操作、保留時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可以避免化療藥物的外滲，提高患者的生活質(zhì)量[1-2]。我科對(duì)收治的28例乳腺癌術(shù)后化療的患者進(jìn)行PICC導(dǎo)管的維護(hù)，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理，取得了較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年4月28例在我院開(kāi)展乳腺癌術(shù)后化療并行PICC置管的患者，均為女性，年齡26～65歲，平均年齡49歲。

1.2 材料

置管材料采用PICC穿刺包1套（美國(guó)BD公司），均采用4Fr單腔導(dǎo)管，導(dǎo)管總長(zhǎng)度約60 cm，管腔的容量0.5 mL；無(wú)菌手套、HP透明敷貼、肝素鹽水、止血帶。

2 維護(hù)方法

2.1 PICC操作流程的安全管理

2.1.1 在患者充分知情的情況下，簽署PICC置管知情同意書。

2.1.2 組建PICC?？谱o(hù)士治療組。培養(yǎng)PICC專職護(hù)士，培訓(xùn)病房護(hù)士PICC相關(guān)的操作流程及相關(guān)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

2.1.3 制定PICC相關(guān)維護(hù)記錄單、宣教單、技術(shù)操作流程、并發(fā)癥處理應(yīng)急預(yù)案、拔管流程及注意事項(xiàng)。

2.1.4 患者健康宣教。專職護(hù)士為患者講解留置PICC可能遇到的問(wèn)題、解決方法等。

2.2 置管前管理

乳腺癌手術(shù)的患者因術(shù)中患側(cè)血管、淋巴管被結(jié)扎，術(shù)后化療均需在健側(cè)肢體進(jìn)行?；颊呷朐簳r(shí)給健康肢體用紅色腕帶做好標(biāo)識(shí)，禁止使用該側(cè)血管。置管前了解病人血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、肘部皮膚情況等，嚴(yán)格把握禁忌癥。排除置管的標(biāo)準(zhǔn)：存在有與插管相關(guān)的感染、敗血癥或菌血癥；身體條件不能夠耐受插管操作；正在使用免疫抑制劑；凝血功能障礙。

2.3 置管中管理

選取健側(cè)貴要、肘正中或頭靜脈進(jìn)行穿刺。在B超引導(dǎo)下選折顯露好、走行較直的血管，穿刺點(diǎn)避開(kāi)靜脈瓣。穿刺成功后，指壓止血，避開(kāi)進(jìn)針套管，送管動(dòng)作輕柔，用HP透明敷貼固定導(dǎo)管。穿刺過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.4 置管后管理

詳細(xì)記錄置管情況，包括導(dǎo)管的置人日期、長(zhǎng)度、臂圍等。置管后24 h更換敷料，以后每周換藥1次，如有異常及時(shí)更換，并剪取長(zhǎng)筒絲襪30 cm套在置管肢體加強(qiáng)保護(hù)。

導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，從上向下撕開(kāi)貼膜，并用棉簽輕壓固定導(dǎo)管防止脫出；用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管，正壓封管。出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，可用5000 U/mL的尿激酶進(jìn)行負(fù)壓抽吸溶栓[1]。如穿刺點(diǎn)有異常變化、不明原因發(fā)熱等及時(shí)做穿刺點(diǎn)細(xì)菌培養(yǎng)，防止導(dǎo)管相關(guān)感染。

教育患者，做好患者隨訪，囑患者保持置管處局部清潔干燥，如貼膜有卷曲、松動(dòng)或滲血滲液及導(dǎo)管內(nèi)有血液反流等，及時(shí)來(lái)院處理。置管側(cè)肢體避免承重和過(guò)多活動(dòng)。

3 結(jié) 果

28例患者均一次性置管成功，其中左側(cè)肘正中靜脈10例，右側(cè)9例；左側(cè)貴要靜脈5例，右側(cè)4例。置管時(shí)間60～285天，平均置管時(shí)間158天。整個(gè)治療過(guò)程有3例出現(xiàn)I級(jí)靜脈炎（占10.7%），局部有輕度疼痛和發(fā)紅現(xiàn)象，立即局部應(yīng)用5O%硫酸鎂進(jìn)行濕敷并囑患者抬高患肢，或以四黃散加蜂蜜加地塞米松調(diào)成糊狀外敷。2天后患者上述癥狀消失。1例（占3.5%）患者發(fā)生導(dǎo)管阻塞，沖管后暢通。3例（10.7%）皮膚過(guò)敏，以優(yōu)韌寧敷貼后癥狀改善。無(wú)一例出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染及出血，無(wú)導(dǎo)管脫位?？偛l(fā)癥發(fā)生率為25%。排除敷貼引起的過(guò)敏后，與置管相關(guān)的并發(fā)癥為4例，占14.2%。

4 討 論

惡性腫瘤化療期間因反復(fù)多次的靜脈穿刺引起靜脈并發(fā)癥高達(dá)48%[2]。PICC技術(shù)運(yùn)用于臨床雖然明顯減少了反復(fù)靜脈穿刺引起的血管并發(fā)癥，但留置的導(dǎo)管畢竟是異物，如維護(hù)不夠與置管相關(guān)的直接并發(fā)癥仍有33%[4]。常見(jiàn)的PICC置管并發(fā)癥有穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管相關(guān)性感、機(jī)械性靜脈、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞[3]。通過(guò)對(duì)置管的全程進(jìn)行安全維護(hù)和管理，對(duì)置管處皮膚顏色的變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可以減少置管的并發(fā)癥發(fā)生率，觀察的28例PICC置管的患者總并發(fā)癥發(fā)生率為25%；其中靜脈炎和敷貼過(guò)敏的發(fā)生率均為10.7%，對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，避免了拔管；只有1例發(fā)生血管堵塞，及時(shí)處理后恢復(fù)暢通。加強(qiáng)PICC技術(shù)的安全管理的結(jié)果更是使置管相關(guān)的直接并發(fā)癥從報(bào)道的33%[4]下降到14.2%。因此，置管前后的安全管理非常重要，能進(jìn)一步減少置管相關(guān)的并發(fā)癥。

專業(yè)培訓(xùn)后的護(hù)理工作人員能夠熟練掌握PICC的置管技術(shù)，置管成功率高，觀察的28例進(jìn)行PICC置管的患者均一次性置管成功，沒(méi)有重復(fù)穿刺，較少了患者的痛苦。?？谱o(hù)士熟悉常規(guī)護(hù)理，擁有高度的責(zé)任心、觀察問(wèn)題及處理問(wèn)題的能力，有利于減少置管過(guò)程的并發(fā)癥。如果有條件成立?？谱o(hù)理小組，其成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)更高[5]。

患者的教育工作是醫(yī)療過(guò)程中不可少的重要環(huán)節(jié)，對(duì)患者的宣教可明顯提高患者的安全意識(shí)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PICC置管的相關(guān)并發(fā)癥[6]。通過(guò)置管前與患者及家屬進(jìn)行了詳細(xì)溝通，簽署知情同意書；置管后發(fā)給患者維護(hù)記錄單、健康宣教單，告知注意事項(xiàng)，培養(yǎng)了患者的安全意識(shí)。在患者和醫(yī)務(wù)人員的配合下28例患者無(wú)一例嚴(yán)重并發(fā)癥被迫拔管，延長(zhǎng)了置管時(shí)間（平均158天），大大方便了治療，減少了患者反復(fù)行PICC置管的痛苦。

5 結(jié) 論

通過(guò)對(duì)置管全程的安全管理能有效降低靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。積極的護(hù)理和對(duì)患者的教育工作延長(zhǎng)了導(dǎo)管留置時(shí)間，明顯降低了治療結(jié)束前拔管的發(fā)生，提高了化療患者的滿意度。