翟紹果　王昭茜

(西北大學(xué) 公共管理學(xué)院，陜西 西安 710127；中國人民大學(xué) 勞動人事學(xué)院，北京　100872)

公共健康通過為社會公眾提供疾病預(yù)防措施進而促進健康，目前已成為全球治理的重要議題。我國高度重視健康事業(yè)的發(fā)展，近年來隨著“健康中國”的提出，健康更是上升到國家戰(zhàn)略的高度。2015年10月，健康中國建設(shè)寫入黨的十八屆五中全會公報；2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會提出“將健康融入所有政策，人民共建共享”；2016年10月，國家頒布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，為推進健康中國建設(shè)，提高人民健康水平做出了戰(zhàn)略部署；2017年9月，《中國健康事業(yè)發(fā)展與人權(quán)進步》白皮書發(fā)布，對公民健康權(quán)以及我國健康事業(yè)的歷史成就與未來規(guī)劃等方面做出了系統(tǒng)性的闡釋；2017年10月，黨的十九大報告將“實施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”作為民生發(fā)展的重要任務(wù)，并指出人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志；2018年的政府工作報告再次提出“實施健康中國戰(zhàn)略”。健康中國建設(shè)，是全面建成小康社會、基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)，是全面提升中華民族健康素質(zhì)、實現(xiàn)人民健康與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的國家戰(zhàn)略，是積極參與全球健康治理、履行2030年可持續(xù)發(fā)展議程國際承諾的重大舉措?；诋斀裆鐣卫淼亩嘣献靼l(fā)展趨勢以及公共健康的公共性、大眾化和社會化特征，實現(xiàn)公共健康的可持續(xù)發(fā)展目標，需要進行公共健康的合作治理。因此，本文將分析公共健康發(fā)展的歷史邏輯，探究公共健康治理的機制框架，提出公共健康治理的實現(xiàn)策略，研判公共健康治理的未來趨勢，為健康中國建設(shè)和全球健康治理提供理論支撐。

一、公共健康發(fā)展的歷史邏輯：從疾病治療到健康治理

從公共健康發(fā)展的歷史來看，公共健康理念經(jīng)歷了從疾病治療到預(yù)防保健的轉(zhuǎn)型，公共健康目標實現(xiàn)了從健康不平等到“人人享有健康”的發(fā)展，公共健康內(nèi)容也從生存維持擴展至生命質(zhì)量，公共健康手段最終從醫(yī)療技術(shù)走向健康治理。因此，從疾病治療到健康治理構(gòu)成了公共健康發(fā)展的歷史邏輯。

(一)公共健康理念：從疾病治療到預(yù)防保健

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與健康觀念的轉(zhuǎn)變，公共健康理念經(jīng)歷了從疾病治療到預(yù)防保健的轉(zhuǎn)型。中國傳統(tǒng)便有“不治已病治未病”的理念，近代以來醫(yī)學(xué)模式也由重治療的“疾病醫(yī)學(xué)”向重預(yù)防的“健康醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變。起初，由于疾病認識和醫(yī)療技術(shù)的匱乏，個人健康更多關(guān)注于罹患疾病后的被動治療，對于疾病前期的預(yù)防與后期康復(fù)缺乏科學(xué)的認識和應(yīng)有的應(yīng)對手段，由此集結(jié)成的公共健康理念主要關(guān)注于疾病治療。隨著人們對疾病產(chǎn)生原因、治療手段、健康結(jié)果等認識的逐漸深化以及對生活質(zhì)量的重視，人們開始關(guān)注并且能夠應(yīng)對疾病預(yù)防與康復(fù)等內(nèi)容，由此匯集的公共健康理念與方式也隨之變化。例如醫(yī)療保障制度作為健康的一種費用化解機制，也顯現(xiàn)出從疾病治療到預(yù)防保健的關(guān)注，即“好的醫(yī)療保險制度”應(yīng)該使更少的病人進醫(yī)院，健康人不進醫(yī)院*烏日圖：《疾病保險應(yīng)向健康保險過渡》，《中國勞動保障報》2005年07月22日。；健康保障服務(wù)對象除了少數(shù)的病人外，還包括廣大的健康人群和亞健康人群，保障全體國民的健康*王延中：《人人享有健康保障》，《中國衛(wèi)生政策研究》2008年第1期?！，F(xiàn)代公共健康服務(wù)已成為包括預(yù)防、治療和康復(fù)的全體系、全過程的健康服務(wù)，從疾病治療到預(yù)防保健是對公共健康理念的深化。

(二)公共健康目標：從健康不平等到“人人享有健康”

健康是公民的一項基本權(quán)利，消除健康不平等、實現(xiàn)“人人享有健康”是健康領(lǐng)域的主要議題。達到盡可能高的健康水平是世界范圍的一項最重要的社會性目標，增進并保障人民健康對持續(xù)的經(jīng)濟社會發(fā)展是首要的。公共健康需要平等享有，公平平等的健康機會是其他機會公平平等的基礎(chǔ)，通過公共健康政策措施保護和促進人們的正常身體機能, 對保護機會的公平平等至關(guān)重要*史軍、趙海燕：《公平與健康：羅爾斯正義原則的健康倫理意蘊》，《自然辯證法研究》2010年第9期。。健康的社會決定因素和健康不平等有著內(nèi)在聯(lián)系，貧窮和處于社會邊緣地位的人們比社會地位較優(yōu)越者更早患病和更早死亡，通過了解決定社會健康的多重因素，能夠引導(dǎo)政策去提升整個人口的健康，同時促進最脆弱人群健康水平的提升*董維真主編：《公共健康學(xué)》，中國人民大學(xué)出版社2009年版，第238-239頁。。此外，健康作為一種可行性生存能力，影響個體的自由發(fā)展，健康權(quán)利的缺失意味著個體自由發(fā)展的阻礙。因而，健康促進不僅是對個體健康資本的提升，更是對個人參與社會生活、實現(xiàn)自由發(fā)展等各項權(quán)利的保護。2017年《中國健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進步》白皮書指出，健康是人類生存和社會發(fā)展的基本條件，健康權(quán)是一項包容廣泛的基本人權(quán)，是人類有尊嚴地生活的基本保證，人人有權(quán)享有公平可及的最高健康標準*國務(wù)院新聞辦公室：《中國健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進步》白皮書，2017年。。總之，公共健康以促進健康，實現(xiàn)公眾對健康的平等享有為目標，從健康不平等消除到“人人享有健康”成為了公共健康的目標演進。

(三)公共健康內(nèi)容：從生存維持到生命質(zhì)量提升

公共健康作為一項健康維持政策，其內(nèi)容從最初的傳染病防治進而實現(xiàn)生存維持，擴展至通過關(guān)注健康的影響因素實現(xiàn)生命質(zhì)量提升。公共健康問題的關(guān)注起源于傳染病的應(yīng)對，致力于對抗自然風險免受疾病的威脅。最初的公共衛(wèi)生工作針對于特定疾病的控制，目標在于實現(xiàn)生存維持，如14世紀黑死病促進了檢疫和防疫封鎖線的產(chǎn)生；18世紀中葉意大利頒布了最早預(yù)防結(jié)核病的公共衛(wèi)生法；直至20世紀80年代天花的消除成為了公共健康史上的標志性成就。隨著疾病控制技術(shù)的進步，公共健康的關(guān)注范圍逐漸擴大。1978年的阿拉木圖會議提出重視初級衛(wèi)生保健服務(wù)，以提高中低收入國家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為目標。由此，全球公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍得以延伸，從特定的疾病應(yīng)對轉(zhuǎn)向了關(guān)注衛(wèi)生保健服務(wù)等健康的影響因素。進入21世紀以來，各類公共衛(wèi)生事件的發(fā)生、慢性病普及、污染物擴散以及健康觀念的更新，使人們改善自身健康的需求更加迫切，由此也更加關(guān)注于公共健康環(huán)境要素，進而從自然疾病的對抗進行策略性生存維持應(yīng)對，轉(zhuǎn)向主動性消除社會不健康因素，通過良好的生活環(huán)境提高生命質(zhì)量，公共健康的內(nèi)容逐漸從生存維持擴展至生命質(zhì)量提升。

(四)公共健康手段：從醫(yī)療技術(shù)到健康治理

基于健康促進的目標定位，公共健康手段也從醫(yī)療技術(shù)發(fā)展到健康治理。在早期，對于疾病治療人們多依賴于經(jīng)驗性判斷與非世俗力量，如中國傳統(tǒng)的食物藥物偏方、巫術(shù)的治療方法、西方的宗教療法等。隨著近代醫(yī)學(xué)藥物技術(shù)的發(fā)展，疾病治療與健康改善更具有針對性，藥物與醫(yī)療技術(shù)對致病因子的消除成為健康改善的主流。但醫(yī)療服務(wù)對健康的邊際影響很小，個人生活方式、公眾對污染及其他環(huán)境問題的決策對提高健康水平非常關(guān)鍵*[美]維克托·R.?？怂梗骸墩l將生存？健康、經(jīng)濟學(xué)和社會選擇》，上海人民出版社2000年版，第62-63頁。。公共健康是一個社會問題而非技術(shù)問題，疾病的傳染性與健康的外部效應(yīng)使得個體健康受到周圍人及所處環(huán)境的影響，公共健康的實施涉及社會的方方面面，應(yīng)加強各部門合作，強調(diào)社群的廣泛參與。隨著當代生活范圍與交往的擴展，廣泛參與應(yīng)對公共健康的集體行為更具現(xiàn)實意義。21世紀以來，非典、登革熱等傳染性疾病以及埃博拉等不明原因的病毒性疾病在全球傳播，迫切需要世界聯(lián)合行動將健康風險與健康危機降低到最小。因此，公共健康是公眾的集體行為，強調(diào)社會共同參與的健康治理成為未來改善公共健康的重要手段，健康中國戰(zhàn)略推進與全球健康促進需要公共健康的合作治理。

二、公共健康治理的機制框架:健康合作治理

公共健康經(jīng)歷了從疾病治療到健康治理的發(fā)展演變，基于“共生健康風險-共識健康需求-共創(chuàng)健康治理-共享健康促進”的合作治理機制，公共健康主體圍繞消除公共健康風險在政府、市場與社會領(lǐng)域達成合作治理框架。

(一)公共健康治理機制

人類歷史演進過程經(jīng)歷了“共處共生”型合作、“互惠互利”型合作和“共創(chuàng)共享型”合作。其中，“共創(chuàng)共享”型合作保障了人們交換之后消費物品的公正性，以實現(xiàn)人們通過共創(chuàng)、共建等生產(chǎn)活動而對收益的共享，是成員在組織域內(nèi)通過聯(lián)合行動生產(chǎn)產(chǎn)品并在他們之間進行分配而形成的博弈均衡狀態(tài)，其制度條件是成員共識的形成，并以公眾參與制度實現(xiàn)*席恒、雷曉康：《合作收益與公共管理：一個分析框架及其應(yīng)用》，《中國行政管理》2009年第1期。。共享是合作交往與合作治理的最終目標，共生與共創(chuàng)保證了合作主體分享交往與治理收益的資格條件，而共建共創(chuàng)中所凝聚的社會共識又反過來促進聯(lián)合行動的可持續(xù)性，也是共享合作成果的思想基礎(chǔ)。即同處一個社會中的社會成員是一個共生體，公共利益的訴求凝聚了社會共識，基于公共利益的目標進行共建共創(chuàng)，以達成全社會共享公共利益的成果，在化解健康風險與改善公共健康過程中，“共創(chuàng)共享”型的合作治理模式體現(xiàn)在“共生健康風險-共識健康需求-共創(chuàng)健康治理-共享健康促進”等方面。

共生健康風險。在同一個生活環(huán)境下，所有生活在公共社會中的人會受到健康風險因素的共同影響。健康風險是罹患疾病后醫(yī)療費用的支出增加，不能參加正常生產(chǎn)勞動而導(dǎo)致收入下降，影響個體生活質(zhì)量的風險。每個人在罹患疾病后可能會傳染至周圍人，同時，個體的生活方式也會作為一種生活文化影響到周圍人。此外，健康風險降低個體參與社會生產(chǎn)的能力，由此帶來的生產(chǎn)效率下降與生產(chǎn)時間減少會阻礙全社會的發(fā)展進程。在疾病譜變化與人類交往聯(lián)系日益緊密的當今，健康危險因素的擴散突破了特定的空間限制，公眾相互受各自健康水平和共同生存環(huán)境的影響，全社會面臨共同的健康風險。健康是生產(chǎn)的先決條件，健康威脅的普遍化產(chǎn)生了無所不在的和永久的對生存的威脅，正以相應(yīng)的嚴酷性貫穿經(jīng)濟和政治體系*[德]烏爾里希·貝克著：《風險社會》，何博聞譯，譯林出版社2004年版，第101頁。。例如，惡性腫瘤、腦血管和心臟病是我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡率中排名前三位的疾病，惡性腫瘤、心腦血管疾病、傳染病等疾病以及霧霾、水污染、生態(tài)破壞等不良的公共環(huán)境已經(jīng)成為威脅人們生活質(zhì)量和生命健康共同的重要因素。因此，全體社會成員面對共同的健康風險結(jié)成了互相依賴的生命共同體，健康風險共生需要生命共同體的公共聯(lián)合行動，是公共健康治理的必要性所在。

共識健康需求。改善健康是社會成員的共識，是公共健康治理的合作力量。健康的身體與生活是每個人的追求和愿望，改善個體的健康水平是個人生活的重要組成部分。在健康風險的沖擊下，分散健康風險的需求即健康需求，同時也是保持良好的身心健康狀態(tài)和積極參加社會生產(chǎn)等活動的需求。健康資本是人力資本的重要組成部分，是個體參與社會活動和勞動生產(chǎn)的基礎(chǔ)?；鈧€體健康風險、改善個體健康、提高個體健康資本是每個社會成員的共同訴求，而個體健康資本所聚集而成的社會健康資本成為社會重要的人力資本，從而影響到高質(zhì)量的社會生產(chǎn)。因此，對公共健康改善的需求能夠成為一種凝聚社會共識進而實現(xiàn)公共健康合作治理的團結(jié)力量?；诠沧R健康需求的團結(jié)力量，在實踐中需要開展針對全人群全生命周期的健康教育，使人們意識到健康對個人及社會的重要性，以此激發(fā)人們自覺參與公共健康治理的主動性。

共創(chuàng)健康治理。全體社會成員共建共創(chuàng)健康環(huán)境、健康生活，提高個人的健康素養(yǎng)，自覺保護公共健康的社會環(huán)境，是實現(xiàn)公共健康治理的重要路徑。公共健康作為一種人人需求的公共產(chǎn)品，其涉及群體與范圍的廣泛性和公共性要求社會成員共同參與健康環(huán)境與健康生活建設(shè)和創(chuàng)造，以減少“公地悲劇”的發(fā)生。同時，每個人改善自我生活方式、建設(shè)良好健康環(huán)境既是維護個人健康的權(quán)利，也是改善共同生活環(huán)境的義務(wù)。因此，公共健康治理一方面強調(diào)個體對健康的負責，另一方面也強調(diào)全社會的共同參與和共同創(chuàng)建，即全社會通過制度政策、技術(shù)工具等媒介治理公共健康問題，進行公共健康的預(yù)防、治療、康復(fù)與提升，實現(xiàn)對健康風險的消除、國民健康需求的滿足和健康資本的保值增值，直至公共健康目標的達成。即將健康融入所有政策，引導(dǎo)全人群全社會共同參與公共健康的保護和治理行動。

共享健康促進。公共健康治理的最終目標是“人人享有健康”的健康促進。個體健康依托于群體健康，依賴于健康生活環(huán)境，個體和社會的改變需要與衛(wèi)生服務(wù)改善和健康促進政策齊頭并進*[英]約翰·沃利：《發(fā)展中國家改善公共衛(wèi)生指南》，北京大學(xué)出版社2009年版，第140頁。。健康促進是社會經(jīng)濟增長的正能量，勞動者健康的工作方式以及全體社會成員健康的生活方式是經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)定來源。因此，通過共創(chuàng)健康治理，達成社會公眾共享健康促進的公共健康治理結(jié)果與目標。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出共建共享是健康中國的戰(zhàn)略主題?！肮采?共創(chuàng)-共識-共享”的“共創(chuàng)共享”型合作治理邏輯以及“健康風險-健康需求-健康治理-健康促進”的健康發(fā)生過程，共同構(gòu)成了公共健康合作治理機制。健康風險的沖擊使社會公眾結(jié)成健康共同體，分散或消除健康風險、保持良好的身心狀態(tài)、提高個體健康資本的國民健康需求成為社會共識，而公共健康的外部性決定了健康改善需要全社會共創(chuàng)健康環(huán)境、共享健康促進。即共生健康風險是公共健康治理的必要性所在，共識健康需求使得公共健康治理有了實施的可能性，共創(chuàng)健康治理則是公共健康治理的主要路徑，共享健康促進是公共健康治理的最終結(jié)果與目標?？傊步】抵卫硎且环N基于全社會“健康風險共生-健康需求共識-健康治理共創(chuàng)-健康促進共享”的合作治理。

(二)公共健康治理框架

公共健康治理發(fā)源于全體國民共生的健康風險與共識的健康需求，致力于健康風險因素的消除，具體的治理框架包括以公正的公共利益為主的公共治理體系、以公平的市場競爭為主的市場治理體系和以公開的社會參與為主的社會治理體系，從而達成政府、市場和社會的合作治理秩序。

1．公共治理體系：健康治理跨部門行動

公共健康的公共治理體系以公共健康利益為導(dǎo)向，以跨部門行動為主要形式，關(guān)注于公共健康的需求回應(yīng)與健康資源的公正分配。公共健康受衛(wèi)生部門直接控制之外的眾多因素的影響，例如教育、收入以及個人的生活條件，因其內(nèi)容項目的多樣性和涉及領(lǐng)域的公共性，已非是單一部門可以完成和應(yīng)對，需要公共健康領(lǐng)域相關(guān)部門的合作，具體包括：衛(wèi)生部門主導(dǎo)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，人社部門主管的醫(yī)療保險制度，民政部門負責的醫(yī)療救助制度等。此外，財政部門對公共衛(wèi)生經(jīng)費進行合理評估、投入和監(jiān)管，教育部門將健康教育納入國民教育體系等都是公共健康跨部門合作的形式。2018年的機構(gòu)改革方案對國家醫(yī)療保障局和國家衛(wèi)生健康委員會的組建，是對國民健康政策制定、基本醫(yī)療保障制度、藥品與醫(yī)療服務(wù)價格、職業(yè)安全健康監(jiān)督管理等不同領(lǐng)域分散管理職能的整合，為建立更加合理的跨部門行動提供了組織機構(gòu)的支持。公共健康跨部門治理需要公正的公共利益體系，既通過網(wǎng)格化治理明確具體的責任歸屬，又通過合作機制優(yōu)化和分享公共健康治理成果。

2．市場治理體系：健康資源市場交換

公共健康的市場治理體系以實現(xiàn)資源優(yōu)化配置為理念導(dǎo)向，以醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥為基本形式，通過健康資源的市場交換，滿足國民的健康消費需求。在健康中國戰(zhàn)略下，需要擴展三醫(yī)的內(nèi)涵與“三醫(yī)聯(lián)動”的外延，積極進行三醫(yī)內(nèi)部的要素整合、三醫(yī)之間的結(jié)構(gòu)優(yōu)化與三醫(yī)外部的協(xié)同聯(lián)動，最終實現(xiàn)健康治理*翟紹果：《三醫(yī)聯(lián)動的邏輯、機制與路徑》，《探索》2017年第5期；王震：《“三醫(yī)”聯(lián)動的治理結(jié)構(gòu)特征與實踐模式》，《探索》2017年第5期。，具體包括：(1)三醫(yī)內(nèi)部互律與自我治理。鼓勵醫(yī)療服務(wù)市場的公私競爭，整合各級醫(yī)療資源協(xié)同合作，完善醫(yī)療資源均等配給，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；加強藥品生產(chǎn)、供應(yīng)、流通、使用等各個環(huán)節(jié)的控制，完善藥品質(zhì)量和成本管理；建立多層次、多來源、科學(xué)支付的醫(yī)療保障制度。(2)三醫(yī)之間互嵌與合作治理。醫(yī)保是連接醫(yī)療服務(wù)供方和需方的紐帶、引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供方的價格杠桿和影響醫(yī)療服務(wù)行為的調(diào)控閥。*仇雨臨：《醫(yī)保與“三醫(yī)”聯(lián)動：紐帶、杠桿和調(diào)控閥》，《探索》2017年第5期。通過醫(yī)保與醫(yī)藥間醫(yī)保藥品目錄談判優(yōu)化醫(yī)藥質(zhì)量與價格，通過醫(yī)保與醫(yī)療間醫(yī)保費用支付機制提高服務(wù)效率，通過醫(yī)療與醫(yī)藥間藥品招標采購制度治理藥價虛高，最終優(yōu)化健康資源在醫(yī)療市場的交換和配置。(3)三醫(yī)之外互融與協(xié)同治理。即醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保之外的醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的利益主體，圍繞健康服務(wù)進行的資源共享與協(xié)同治理，包括通過社會化管理、完善法律法規(guī)等內(nèi)容，優(yōu)化醫(yī)療體制、提升經(jīng)辦效率、規(guī)范醫(yī)藥與醫(yī)療服務(wù)市場等。總之，通過三醫(yī)內(nèi)部互律與自我治理、三醫(yī)之間互嵌與合作治理、三醫(yī)之外互融與協(xié)同治理，達成公平的市場競爭規(guī)則，實現(xiàn)健康資源要素優(yōu)化配置的市場治理目標。

3．社會治理體系：健康治理社會動員

公共健康的社會治理體系以公共健康互惠共享為理念基礎(chǔ)，以社會動員為核心形式，關(guān)注于全體社會成員的健康集體行動。公共健康是社群成員的集體行為，需要全社會的動員參與，以保證人民能夠擁有獲得健康的條件。在社會層面建立公開的社會參與機制，鼓勵與培育社會組織在提供公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)、擴大公眾參與監(jiān)督管理等方面發(fā)揮積極作用，使其成為構(gòu)建健康治理新格局的重要力量*劉麗杭：《國際社會健康治理的理念與實踐》，《中國衛(wèi)生政策研究》2015年第8期。，形成新型的社會伙伴關(guān)系。以社區(qū)等微觀生活場域和企業(yè)等微觀生產(chǎn)場域為中心的自下而上的自主健康行動同自上而下的健康政策引導(dǎo)相結(jié)合，實現(xiàn)公共健康的人人參與。尤其發(fā)揮社區(qū)在健康治理中的作用，以社區(qū)為健康治理的單元細胞，依托信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建健康治理的基層綜合服務(wù)平臺*劉麗杭：《國際社會健康治理的理念與實踐》，《中國衛(wèi)生政策研究》2015年第8期。。此外，隨著人口流動與貿(mào)易往來的頻繁，公共健康跨越空間的傳播與影響成為了一項跨越區(qū)域的事業(yè)，健康資源的社會化配置需要跨區(qū)域合作。研究表明一個地區(qū)的公共健康受周邊地區(qū)公共健康的影響比較顯著，因而在提高公共健康水平時政府應(yīng)該把整個地區(qū)公共健康作為一個整體，來制定一個有效的公共衛(wèi)生政策*孫涵、聶飛飛、申俊等：《空氣污染、空間外溢與公共健康——以中國珠江三角洲9個城市為例》，《中國人口·資源與環(huán)境》2017年第9期。。公共健康治理的跨區(qū)域合作主要體現(xiàn)在不同區(qū)域健康服務(wù)資源的互惠共享，例如醫(yī)療技術(shù)資源、人才資源、醫(yī)保資源、藥品藥械資源等的互通互聯(lián)，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，建立全國統(tǒng)一的健康風險識別監(jiān)測系統(tǒng)，做到區(qū)域性公共健康風險因素的即時識別、公共健康治理方案的經(jīng)驗推廣等。

三、公共健康治理的實現(xiàn)策略：健康合作網(wǎng)絡(luò)

基于疾病消除、健康維護與健康促進的治理目標，實現(xiàn)公共健康治理需要在公共健康應(yīng)急、健康貧困治理、健康管理服務(wù)、健康環(huán)境改善、健康教育促進、健康保障共享和健康素養(yǎng)提升等結(jié)成健康合作網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)維持基礎(chǔ)生存的應(yīng)急性公共健康治理、維持基本健康狀況的常規(guī)性公共健康治理和致力于健康水平提升的主動性公共健康治理的分層分類治理。

1.公共健康應(yīng)急

公共健康應(yīng)急以降低突發(fā)性公共健康危機對生命財產(chǎn)和生活質(zhì)量的負面影響為目標。突發(fā)性公共健康危機是指重大傳染病在短時間內(nèi)發(fā)生、波及范圍廣泛、出現(xiàn)大量病人或死亡病例的公共衛(wèi)生事件。我國目前已建成全球最大規(guī)模的法定傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)*國務(wù)院新聞辦公室：《中國健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進步》白皮書，2017年。。為進一步積極應(yīng)對突發(fā)性公共健康危機事件，首先需要基于各類公共健康突發(fā)事件發(fā)生的國內(nèi)外歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)，分析預(yù)測全國范圍或特定地區(qū)可能面臨的公共健康事件尤其是突發(fā)性公共健康危機。其次，基于對公共健康危機的信息預(yù)測，實現(xiàn)科學(xué)監(jiān)測和方案制定，具體包括在公共衛(wèi)生服務(wù)體系、法律體系、疾病預(yù)防控制體系、衛(wèi)生救援體系、醫(yī)療服務(wù)體系等方面評估現(xiàn)行突發(fā)衛(wèi)生事件中的應(yīng)急方案，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立全國公共健康危機事件信息庫和監(jiān)測體系，建立公共健康風險應(yīng)對的預(yù)警防范機制，制定詳細的公共健康應(yīng)急預(yù)案，最終建成“以防為主、防治結(jié)合、綜合治理”的公共健康應(yīng)急體系。

2.健康貧困治理

健康貧困治理致力于消除健康不平等因素，實現(xiàn)公共健康需求的平等滿足和健康風險的平等化解，實現(xiàn)健康的公平可及。世界范圍內(nèi)大約8億人醫(yī)療保健支出占家庭總預(yù)算的10%以上，每年有近1億人因病致貧*World Health Organization and International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank. Tracking universal health coverage: 2017 global monitoring report,2017，我國因病致貧返貧人口占建檔立卡貧困人口的40%左右。健康貧困是健康脆弱性、經(jīng)濟脆弱性與社會脆弱性等多重因素交叉影響的結(jié)果。先天的自然健康風險會產(chǎn)生原發(fā)的健康起點不平等，形成了健康脆弱性；健康資源要素投入過程中若不能公平配置則導(dǎo)致健康過程的不平等，形成了經(jīng)濟脆弱性與社會脆弱性；患病率、人均預(yù)期壽命等地區(qū)性、人群性差異成為健康結(jié)果不平等的外在表現(xiàn)。因此，健康貧困治理將著眼于健康不平等產(chǎn)生的全過程。個別地區(qū)和人群由于自然環(huán)境或個體健康風險的累積、醫(yī)療服務(wù)的可獲得性低等更容易陷入健康貧困，需要在公共健康治理中予以重點關(guān)注。貧困地區(qū)、民族地區(qū)等特殊地區(qū)的健康貧困問題，可以通過集中的公共衛(wèi)生惠民工程、擴大醫(yī)療保障制度覆蓋面等予以治理，例如我國農(nóng)村逐漸形成的醫(yī)療救助制度為基礎(chǔ)、新農(nóng)合制度為主干、大病保險和疾病應(yīng)急救助為補充、商業(yè)健康保險和慈善救助再補充的多層次“因病致貧返貧”治理體系*仇雨臨、張忠朝：《貴州少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療保障反貧困研究》，《國家行政學(xué)院學(xué)報》2016年第3期。。此外，老年、婦女、兒童等個別人群受個體身體特征的影響，在健康存量和健康資本上處于弱勢，可在疾病預(yù)防、健康體檢、健康管理等方面予以重點照顧?？傊?，以健康扶貧實現(xiàn)健康貧困的精準治理，提高貧困地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)水平，增強貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性，均等化、非歧視地滿足各類人群、各個地區(qū)的健康需求。

3.健康管理服務(wù)

健康管理是對個人或人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析、評估以及預(yù)測和預(yù)防的全過程，其宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康改善效果。隨著健康責任分擔主體的多元化，在人群健康管理的鏈條上，需要建立城鄉(xiāng)居民、公共衛(wèi)生部門、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會第三部門等多方參與的健康管理體系。建立綜合性健康管理服務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)信息化覆蓋全民全程健康管理與服務(wù)，從母嬰保健、出生檔案、兒童保健(免費接種，體格檢查)、成年保健(健康體檢、計劃生育指導(dǎo)、婦科檢查、社區(qū)康復(fù)、健康教育與促進)、老人保健(老人體檢、慢性病管理、健康教育與促進、健康評估、老人隨訪、家庭病床)、臨終關(guān)懷，從出生到死亡的全人、全程健康服務(wù)。

4.健康環(huán)境改善

環(huán)境在健康影響因素中占據(jù)了較大比重，清潔健康的環(huán)境是人群保持身心健康的重要保障，反之污染的環(huán)境會惡化人群的健康。同時，污染也成為了影響健康不平等的重要傳導(dǎo)機制，由于社會經(jīng)濟地位不同的人，規(guī)避環(huán)境風險的能力不同，環(huán)境污染會引致差異化的暴露水平和健康效應(yīng)，成為引發(fā)健康以及社會不平等新的來源，由此形成了“環(huán)境健康貧困”陷阱*祁毓、盧洪友：《污染、健康與不平等——跨越“環(huán)境健康貧困”陷阱》，《管理世界》2015年第9期。。健康環(huán)境改善旨在通過改善人們賴以生存的環(huán)境基礎(chǔ)進而改善群體健康。一方面需要將健康城市、健康社區(qū)、健康家庭建設(shè)融入城市規(guī)劃、家居設(shè)計等的設(shè)計理念；另一方面，需要公眾合作應(yīng)對環(huán)境風險。在霧霾等環(huán)境污染日益嚴重的客觀環(huán)境下，環(huán)保部門、交通部門、工商部門、新聞媒體等聯(lián)合治理污染源，包括重污染工廠的環(huán)境技術(shù)改進、關(guān)停以及居民機動車輛的限行等具體措施，這需要全社會的配合治理，積極執(zhí)行環(huán)保政策。同時，健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展是健康環(huán)境改善的市場載體和消費途徑，在國民健康需求與產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)律的驅(qū)動下，健康產(chǎn)業(yè)將成為國民經(jīng)濟的支柱性產(chǎn)業(yè)。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出要重點發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，致力于健康養(yǎng)老、健康旅游、互聯(lián)網(wǎng)+健康、健身休閑、健康食品等多領(lǐng)域的融合發(fā)展，實現(xiàn)健康產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級，以健康產(chǎn)業(yè)助推健康消費與生活方式，優(yōu)化健康產(chǎn)品供給，從而實現(xiàn)改善健康環(huán)境和居民生活的目標。

5.健康教育促進

健康教育促進致力于健康知識的普及與健康理念的傳播，把健康素養(yǎng)的提高融入到文化信仰，把健康文化作為一種公共精神納入公共健康治理體系。教育部門、衛(wèi)生部門多方合作將健康教育納入國民教育體系，將健康教育作為素質(zhì)教育的重要內(nèi)容，關(guān)注于全生命階段、全人群的健康教育。同時，以居住社區(qū)和工作場所為基礎(chǔ)單元的生活工作區(qū)域，通過健康教育提高個體健康意識，引導(dǎo)個體對自身健康負責，正確評估不良健康生活方式可能帶來的健康風險因素，提高對個人健康問題的防范意識以及參與公共健康治理的責任感。當下，環(huán)境污染等問題究其本質(zhì)是公眾對作為健康環(huán)境的公共產(chǎn)品的破壞，從而帶來了公共健康的“公地悲劇”，其原因則是公眾缺乏保護公共環(huán)境的責任意識。因此，通過健康教育提高個體對公共健康的責任意識，是公共健康治理的重要保障。

6.健康保障共享

健康保障共享是基于健康風險分擔的費用化解機制，需要在醫(yī)療救助、醫(yī)療保險、健康保障等多環(huán)節(jié)實現(xiàn)分擔和共享。首先，醫(yī)療救助與醫(yī)療保險作為一種費用分擔機制，能夠降低改善健康帶來的經(jīng)濟風險。因此，需要進一步擴大公共醫(yī)療救助的覆蓋率與基本醫(yī)療保險的參與率，提高保障水平，降低人們疾病治療的后顧之憂，減少因病致貧或因病返貧現(xiàn)象。只有在良好的醫(yī)療費用保障下，才能積極地參與疾病治療，實現(xiàn)疾病的早識別、早治療，降低疾病的累積風險。其次，健康保障是對醫(yī)療保險的升級優(yōu)化，隨著醫(yī)學(xué)模式由重治療的“疾病醫(yī)學(xué)”向重預(yù)防的“健康醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變,在生物醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上建立的醫(yī)療保險制度，已經(jīng)難以保障人類生命健康的延續(xù)和生活質(zhì)量的提高*羅景虹、石美遐、王佩：《從疾病保險到健康保險(預(yù)防干預(yù))的戰(zhàn)略選擇》，《中國藥物經(jīng)濟學(xué)》2007年第1期。。因此，需要優(yōu)化健康保障的籌資策略與償付機制，引導(dǎo)從疾病治療到疾病預(yù)防再到健康改善，從“病有所醫(yī)”到“人人享有健康保障”，從全民醫(yī)療保障到全民健康保障的優(yōu)化升級。

7.健康素養(yǎng)提升

健康素養(yǎng)提升是以人為核心的公共健康治理的重要目標，是公共健康治理成果的體現(xiàn)。健康素養(yǎng)能夠賦權(quán)于公民個體，并使他們能夠參與到集體的健康促進行動中。投資于健康素養(yǎng)與投資于醫(yī)療服務(wù)都是一種對健康的投資，共同作用全民健康覆蓋。健康素養(yǎng)是健康教育的一個主要結(jié)果，提高健康素養(yǎng)不僅僅需要傳播健康信息，還需要改善人們對于健康信息的獲取途徑，提高對健康信息的利用能力*D Nutbeam. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, 2000, 15(3):259-267。因此，將健康素養(yǎng)作為一種宣傳理念融入到大眾產(chǎn)品設(shè)計中，從而改善健康信息的獲取途徑；定期開展以社區(qū)為依托的健康素養(yǎng)監(jiān)測工作，及時反饋以提高人們對健康信息的利用能力。此外，由于以醫(yī)療保健的形式發(fā)生在家庭內(nèi)部的人力資本投資是人力資本投資的重要形式，家庭內(nèi)部行為對健康的影響不容忽視*[美]維克托·R.?？怂梗骸墩l將生存？健康、經(jīng)濟學(xué)和社會選擇》，上海人民出版社2000年版，第172頁。，在健康素養(yǎng)的投資中尤其要重視發(fā)揮以家庭為單位的健康投資在健康素養(yǎng)提升中的作用，提高健康的家庭內(nèi)部和代際再生產(chǎn)能力。

四、公共健康治理的未來趨勢：健康合作行動

健康是人類的永恒追求，健康促進是國際社會的共同責任。全球化背景下，公共健康不再局限于一個地區(qū)或一國內(nèi)部，特別是隨著環(huán)境污染、氣候變化等問題的無國界傳播，以及傳染性病毒隨著貿(mào)易資本流動跨國界傳播，公共健康已成為全球的共同挑戰(zhàn)，公共健康治理需要全球的健康合作行動。因此，公共健康治理的未來趨勢著眼于全球全社會跨區(qū)域跨部門的合作行動。

21世紀以來，世界衛(wèi)生組織修改了《國際衛(wèi)生規(guī)章》的相關(guān)條例，致力于控制公共健康風險，設(shè)定了公共健康風險的國際合作與協(xié)調(diào)機制，特別是要求各國負起更大的責任來應(yīng)對公共健康風險。全球氣候大會等國際性會議持續(xù)召開的目標也在于全球公共健康環(huán)境的跨國界合作治理。第九屆全球健康促進大會將健康問題上升到國家層面的通力合作，達成了“各國政府應(yīng)當動員各個部門承擔起健康促進責任的一致意見”。在全球化進程的今天，公共衛(wèi)生一體化可以通過各種潛在的方式促進、保證人們的健康*[美]米歇爾H.默森：《國際公共衛(wèi)生：疾病、計劃、系統(tǒng)與政策(第二版)》，化學(xué)工業(yè)出版社2009年版，第651頁。，公共健康領(lǐng)域的合作行動不僅是某個國家解決公共健康問題的措施，更將成為全球公共健康治理的未來趨勢，即“共同構(gòu)建人類命運共同體”。

開展公共健康治理跨國界的合作行動，需要開展公共健康領(lǐng)域的全球合作。全球健康外交是公共衛(wèi)生全球化趨勢和現(xiàn)代外交發(fā)展的結(jié)合點，是實現(xiàn)良好的全球健康治理的重要手段和渠道之一。例如，世界各國共同參與的醫(yī)療衛(wèi)生國際規(guī)則體系建設(shè)、以世界衛(wèi)生組織為主導(dǎo)的國家、國際組織之間的深度合作、國際醫(yī)療衛(wèi)生交流合作，各國對突發(fā)性全球公共衛(wèi)生危機開展應(yīng)急處置行動，以及發(fā)達國家對發(fā)展中國家的對外醫(yī)療衛(wèi)生援助等。此外，將各民族特色的醫(yī)療醫(yī)藥事業(yè)向世界傳播，發(fā)揮各個民族的醫(yī)療優(yōu)勢。以中國為例，近年來簽署了《中國-世界衛(wèi)生組織國家合作戰(zhàn)略(2016—2020)》《關(guān)于“一帶一路”衛(wèi)生領(lǐng)域合作的諒解備忘錄》《關(guān)于“一帶一路”衛(wèi)生領(lǐng)域合作的執(zhí)行計劃》等戰(zhàn)略規(guī)劃，確定衛(wèi)生政策規(guī)劃、技術(shù)與人力資源、衛(wèi)生應(yīng)急、傳染病防治、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的國際合作；1963年以來，中國先后向69個發(fā)展中國家派遣了援外醫(yī)療隊，累計派出醫(yī)療隊員2.5萬人次，治療患者2.8億人次*國務(wù)院新聞辦公室：《中國健康事業(yè)的發(fā)展與人權(quán)進步》白皮書，2017年。。走出國界，在國際社會開展更廣闊的公共健康合作治理行動，以全球健康外交推動全球健康治理的發(fā)展，是實現(xiàn)《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》的重要路徑，也是公共健康治理的未來趨勢。

總之，公共健康治理需要將公共健康作為一種理念融入所有政策設(shè)計，全方位、全周期地保障國民健康。通過公共健康在政府、社會與市場等方面的跨域合作治理，形成促進健康的合力。通過公共健康的危機事件應(yīng)急破除突發(fā)性健康威脅；通過健康貧困治理進一步推進健康服務(wù)的公平可及；通過健康管理服務(wù)規(guī)劃全民健康，前移醫(yī)療服務(wù)關(guān)口；通過健康教育更新優(yōu)化國民健康理念與文化；通過投資于健康環(huán)境與健康產(chǎn)業(yè)改善賴以生存的環(huán)境基礎(chǔ)；通過健康保障的費用分擔化解經(jīng)濟風險，實現(xiàn)健康保障共享與健康素養(yǎng)提升。在公共健康的應(yīng)急性治理、常規(guī)性治理與主動性治理等策略體系上，在參與全球健康治理、“構(gòu)建人類命運共同體”的歷程中，形成公共健康合作治理網(wǎng)絡(luò)，致力于全球全民健康共建共享的目標達成。