鄭立定

（福建省福鼎市醫(yī)院，福建 福鼎 355200）

一、資金管理在公立醫(yī)院發(fā)展中的重要性

醫(yī)院要謀求自身發(fā)展離不開(kāi)資金的投入、使用，在財(cái)政資金扶持有限而自有資金又不足的情況下，加強(qiáng)資金管理、提高資金使用效率成為財(cái)務(wù)管理中的重要環(huán)節(jié)，財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變成為必然，財(cái)務(wù)精細(xì)化管理更多體現(xiàn)的是資金在運(yùn)作過(guò)程中的規(guī)范化、流程化，從日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)資金的流入、流出，從投資方案的選擇，從籌資活動(dòng)的決策，要深入到每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的細(xì)節(jié)，最大程度提高資金使用效益，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此資金是醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)得以正常開(kāi)展的前提。管好、用好資金在醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展中顯得尤為重要。

二、公立醫(yī)院資金管理上存在的問(wèn)題

(一)資金管理內(nèi)部控制制度不完善，資金管控意識(shí)薄弱

雖然公立醫(yī)院管理在不斷規(guī)范化，大部分公立醫(yī)院也逐步建立起相關(guān)內(nèi)部控制制度，但大都普遍存在不重視資金管理的內(nèi)控建設(shè),資金管理內(nèi)控意識(shí)不強(qiáng)，內(nèi)控環(huán)境松懈，內(nèi)控活動(dòng)基礎(chǔ)薄弱。醫(yī)院各部門(mén)管理者都是各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域人才，其中大多是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才，對(duì)財(cái)務(wù)知識(shí)了解比較少，在日常的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中重視醫(yī)療技術(shù)建設(shè)，對(duì)內(nèi)部控制重視不夠，尚未在資金管理上建立起一套行之有效的內(nèi)部控制制度，內(nèi)部控制缺乏統(tǒng)一規(guī)范的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)體系，醫(yī)院在資金管理上存在較大的風(fēng)險(xiǎn)和隱患。

（二）醫(yī)院盲目擴(kuò)張、投資，醫(yī)院運(yùn)行成本增加

“三?！焙弦?，醫(yī)保制度的不斷完善，人民生活水平的提高，大大激發(fā)了醫(yī)療消費(fèi)需求，刺激了公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張，醫(yī)院為了自身的生存、發(fā)展，提高市場(chǎng)占有率，就得不斷改善就醫(yī)環(huán)境，為了滿(mǎn)足人民群眾的就醫(yī)需求，緩解“看病難”“治病難“的矛盾，大部分公立醫(yī)院都在擴(kuò)充建設(shè)甚至新建院區(qū)，在政府投入有限的情況下，醫(yī)院本身自有資金又捉襟見(jiàn)肘，新建、改擴(kuò)建的資金投入量巨大，醫(yī)院由此承擔(dān)較高的負(fù)債，對(duì)醫(yī)院資金的運(yùn)作管理是極大的挑戰(zhàn)。目前大部分醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率都超過(guò)50%，加之醫(yī)院籌資渠道有限，向銀行舉借債務(wù)要負(fù)擔(dān)較高的利息支出，籌資成本高，如果籌資決策不當(dāng)，勢(shì)必增加醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)最終是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的影響，到時(shí)可能出現(xiàn)無(wú)力償還到期債務(wù)的危機(jī)，使醫(yī)院資金流陷入困境甚至破產(chǎn)倒閉。

(三)重醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、輕資金日常管理

醫(yī)療行業(yè)有其本身的特殊性，醫(yī)院在發(fā)展的過(guò)程中，決策管理層大都只重視醫(yī)療技術(shù)層面的研究，主要精力集中在拓展新技術(shù)、新項(xiàng)目以及如何提高醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量上。往往只重視醫(yī)療業(yè)務(wù)收入情況，增長(zhǎng)率多少，而對(duì)于資金的日常管理、運(yùn)作狀況沒(méi)有引起足夠的重視，普遍認(rèn)為資金管理只是由財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)，沒(méi)有形成整體上的資金管理理念，沒(méi)有在決策層上建立起適合自身發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的一套行之有效的資金管理制度，造成資金使用、投放不合理，資金使用效率不高，只重視業(yè)務(wù)收入、輕資金日常管理，容易導(dǎo)致短期經(jīng)營(yíng)行為，不利于醫(yī)院長(zhǎng)期、穩(wěn)定的發(fā)展。

有些醫(yī)院資產(chǎn)管理部門(mén)分工不明確、資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不規(guī)范，沒(méi)有形成完善的資產(chǎn)內(nèi)部控制制度，資產(chǎn)購(gòu)置時(shí)缺乏科學(xué)論證，重購(gòu)置、輕管理，一些臨床科室在資產(chǎn)申購(gòu)上存在盲目性，沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)的具體項(xiàng)目論證和效益分析，存在購(gòu)進(jìn)資產(chǎn)重復(fù)、閑置不用或使用效率低下。在存貨管理方面也缺乏有效約束機(jī)制，容易造成物資被浪費(fèi)或挪用，存貨積壓，此外部分公立醫(yī)院未充分進(jìn)行存貨資金需要量的預(yù)測(cè)或預(yù)測(cè)方法不科學(xué)，也造成存貨儲(chǔ)存與管理費(fèi)用的增加，既占用資金又增加了資金的持有成本。

（四）醫(yī)保結(jié)算模式對(duì)醫(yī)院資金流的影響

在進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，改變?cè)瓉?lái)由醫(yī)保定點(diǎn)公立醫(yī)院直接與藥品供應(yīng)企業(yè)結(jié)算貨款的做法，實(shí)行由醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)與企業(yè)結(jié)算貨款。結(jié)算模式變化之前，醫(yī)院發(fā)生的藥品采購(gòu)費(fèi)用少則有三個(gè)月多則有六個(gè)月的信用回款期，隨著醫(yī)保結(jié)算模式的變化，對(duì)醫(yī)院來(lái)講無(wú)形之中少了這部分可利用的流動(dòng)資金，且藥品采購(gòu)貨款一般占醫(yī)院收入的30%左右，此外在后付制下醫(yī)院醫(yī)保資金的墊付且墊付資金比重大加之對(duì)賬機(jī)制不健全，資金回款速度慢，在一定程度上影響醫(yī)院資金流，間接造成醫(yī)院營(yíng)運(yùn)資金的減少，增加營(yíng)運(yùn)資金成本。

（五）缺乏全面預(yù)算理念、資金預(yù)算流于形式

根據(jù)財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)，明確指出預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心、推行全面預(yù)算管理，大部分公立醫(yī)院也逐漸構(gòu)建自身預(yù)算體系，從傳統(tǒng)的計(jì)劃加增長(zhǎng)的預(yù)算方式向全面預(yù)算過(guò)渡，然而縱觀(guān)整個(gè)預(yù)算還是流于形式，缺乏全面預(yù)算理念，預(yù)算管理體系執(zhí)行不到位，相關(guān)科室預(yù)算管理意識(shí)淡薄，采集預(yù)算依據(jù)不嚴(yán)謹(jǐn)、不科學(xué)，未嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，預(yù)算與醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)相脫節(jié)，財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)預(yù)算的全盤(pán)統(tǒng)籌考慮還欠深入，特別對(duì)于現(xiàn)金預(yù)算是總預(yù)算的重要組成部分重視不夠，現(xiàn)金預(yù)算浮于表面化，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到現(xiàn)金預(yù)算是實(shí)現(xiàn)資金管理的重要工具，甚至部分公立醫(yī)院還未開(kāi)展現(xiàn)金預(yù)算。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院資金管理的對(duì)策

（一）建立健全內(nèi)控制度、確保資金運(yùn)作安全

醫(yī)院通過(guò)制定并完善內(nèi)部控制制度，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系，著重從以下方面著手。一是加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)開(kāi)展執(zhí)行內(nèi)控管理，保障內(nèi)部控制在設(shè)計(jì)上、內(nèi)部控制在運(yùn)行方面得以有效貫徹執(zhí)行。二是在崗位設(shè)置上應(yīng)實(shí)行有效分離，資金運(yùn)動(dòng)方面建立授權(quán)審批點(diǎn)，醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的執(zhí)行必須經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)氖跈?quán)審批，充分運(yùn)用制衡性原則。三是在資金管理上，加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，通過(guò)建立長(zhǎng)期財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)來(lái)建立起長(zhǎng)期的資金管控水平，針對(duì)資金管理可建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部門(mén)或崗位，以識(shí)別、評(píng)估和應(yīng)對(duì)資金在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)加以規(guī)避和防范。四是加強(qiáng)監(jiān)督管理，根據(jù)自身情況，制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)監(jiān)督的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立事前、事中、事后嚴(yán)格的監(jiān)管，在領(lǐng)導(dǎo)層的直接管理下，將財(cái)務(wù)監(jiān)督與日常監(jiān)督管理有機(jī)統(tǒng)一，以實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)安全，提高資金管理水平。

（二）貫徹適度舉債原則、保障醫(yī)院日常的正常經(jīng)營(yíng)

負(fù)債一般需要醫(yī)院以資金來(lái)償還，對(duì)醫(yī)院的資金運(yùn)用管理，保障醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)是不小的挑戰(zhàn)。醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，保證運(yùn)營(yíng)的安全是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)應(yīng)貫徹適度舉債的原則，必須嚴(yán)格控制醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。第一，從資產(chǎn)負(fù)債率上把握負(fù)債規(guī)模，一般公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率應(yīng)控制在50%以?xún)?nèi)較為安全，在關(guān)注資產(chǎn)負(fù)債率的同時(shí)還應(yīng)關(guān)注醫(yī)院的債務(wù)結(jié)構(gòu)、資金運(yùn)作的狀況，制定切實(shí)可行的負(fù)債經(jīng)營(yíng)規(guī)劃，才能既加快醫(yī)院發(fā)展，又增強(qiáng)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力。第二，從投資決策上把握負(fù)債規(guī)模，醫(yī)院的投資建設(shè)，構(gòu)建固定資產(chǎn)需要大量的資金投入，必然引起資金的短缺，資金的短缺又需要外部融資或向銀行貸款取得，在進(jìn)行投資決策時(shí)應(yīng)充分進(jìn)行科學(xué)的可行性論證，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展總體目標(biāo)，綜合考慮社會(huì)效益的同時(shí)關(guān)注經(jīng)濟(jì)效益，從投資的必要性、技術(shù)的可行性、財(cái)務(wù)可行性、組織可行性、社會(huì)可行性等方面予以預(yù)測(cè)和論證。第三，從經(jīng)營(yíng)角度把握負(fù)債規(guī)模，醫(yī)院舉債建設(shè)必須以醫(yī)院良好的運(yùn)營(yíng)作為基礎(chǔ)，日常業(yè)務(wù)開(kāi)展的好，適度的舉債建設(shè)可為醫(yī)院增加發(fā)展后勁，如果經(jīng)營(yíng)狀況不佳又負(fù)債經(jīng)營(yíng)，造血功能不足所引起的最終是資不抵債、資金鏈斷裂，醫(yī)院就面臨破產(chǎn)倒閉的風(fēng)險(xiǎn)，在日常經(jīng)營(yíng)中，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員時(shí)常要關(guān)注醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的狀況以及內(nèi)外部環(huán)境的變化、財(cái)務(wù)敏感性指標(biāo)的變化，進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)和財(cái)務(wù)分析，對(duì)經(jīng)營(yíng)中的資金流動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)預(yù)警，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層能及時(shí)獲取信息，制定有效措施，保證醫(yī)院的資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）加強(qiáng)資金管理，提高資金使用效率

首先管理層應(yīng)從醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略高度來(lái)規(guī)劃醫(yī)院的資金管理活動(dòng)，將資金管理理念落實(shí)到各部門(mén)科室和個(gè)人，同時(shí)建立資金管理的監(jiān)督與考核機(jī)制，保證資金的良性循環(huán)。其次，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)活動(dòng)中的資金流入與流出、投資活動(dòng)中的資金流入與流出、籌資活動(dòng)中的資金流入與流出進(jìn)行監(jiān)控和分析以及現(xiàn)金流量表的分析，從中窺見(jiàn)醫(yī)院總體資金的走向及運(yùn)動(dòng)軌跡，發(fā)現(xiàn)并得出醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況是否良好、資金是否短缺、償付能力大小，從而為醫(yī)院管理者在經(jīng)營(yíng)管理中進(jìn)行資金運(yùn)用決策提供信息，使資金利用效率最大化。第三，應(yīng)完善庫(kù)存物資管理制度，庫(kù)存物資中的藥品、衛(wèi)生材料占用了醫(yī)院大部分的流動(dòng)資金，在存貨管理方面應(yīng)充分利用存貨資金需要量的預(yù)測(cè)方法，合理確定最佳庫(kù)存量，在保證安全醫(yī)療的前提下降低庫(kù)存量，提高庫(kù)存物資周轉(zhuǎn)率，減少不應(yīng)有的損失和資金占用，節(jié)約成本，提高效益。

（四）借力醫(yī)改東風(fēng)、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)

在醫(yī)改新形式下，以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理不得與藥品、衛(wèi)生材料、化驗(yàn)、檢查等收入掛鉤。隨著藥品、衛(wèi)生材料零差價(jià)的實(shí)行，醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)思路，在確保醫(yī)療安全的前提下，努力在收入結(jié)構(gòu)去優(yōu)化。醫(yī)院收入主要是由醫(yī)療服務(wù)收入（勞務(wù)性收入）、檢查化驗(yàn)收入和藥品、衛(wèi)生材料收入組成，通過(guò)降低藥占比和衛(wèi)材占比，盡可能縮小無(wú)利潤(rùn)空間部分的收入，提高業(yè)務(wù)收入的含金量即提高技術(shù)服務(wù)質(zhì)量，從而增加勞務(wù)性收入占比，減少資金占用在無(wú)利潤(rùn)空間的藥品、耗材上，在總量一定的情況下，既增加現(xiàn)金流入又節(jié)約資金成本

（五）強(qiáng)化預(yù)算管理，注重預(yù)算執(zhí)行情況分析

醫(yī)院預(yù)算由收入預(yù)算和支出預(yù)算組成，醫(yī)院財(cái)務(wù)制度明確規(guī)定應(yīng)將所有的收支納入預(yù)算管理，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)年度發(fā)展計(jì)劃和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，結(jié)合上年度預(yù)算執(zhí)行情況，嚴(yán)格“量入為出”，合理編制收入、支出預(yù)算，在實(shí)行全面預(yù)算管理中，對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析顯得尤為重要，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況分析對(duì)資金管理具有重要的指導(dǎo)意義。要做好預(yù)算分析，在以下方面予以加強(qiáng)。一是強(qiáng)化內(nèi)部預(yù)算管理，注重對(duì)人員支出、基本建設(shè)支出、大型設(shè)備支出和重點(diǎn)項(xiàng)目支出從預(yù)算、執(zhí)行到分析各個(gè)環(huán)節(jié)的全過(guò)程跟蹤問(wèn)效，真正發(fā)揮資金在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展上的作用，不斷增強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活力。二是在年度預(yù)算的基礎(chǔ)上細(xì)化分解進(jìn)行季度或每月預(yù)算執(zhí)行情況分析，分析要深入進(jìn)行，避免流于形式。三是充分利用信息化管理，對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的升級(jí)，開(kāi)發(fā)或采購(gòu)符合本地區(qū)預(yù)算工作需要的信息系統(tǒng)，提高預(yù)算分析的時(shí)效性，借助數(shù)據(jù)庫(kù)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行結(jié)構(gòu)上、層次上的對(duì)比分析，使收入支出在執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題能進(jìn)行更深入分析，在此基礎(chǔ)上提出解決問(wèn)題的思路。促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算工作科學(xué)化、規(guī)范化。

四、結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)、隨著醫(yī)改一連串的政策、措施出臺(tái)，院長(zhǎng)年薪制、醫(yī)院總會(huì)計(jì)師相繼在公立醫(yī)院實(shí)施，調(diào)結(jié)構(gòu)、去杠桿，對(duì)公立醫(yī)院而言是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)，如何使資金進(jìn)入良性循環(huán)，有效地運(yùn)行起來(lái)，是醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的重要保障。