——王 頔 王晨穎 方 超 謝詩蓉

1 引言

在加強醫(yī)療服務體系頂層設計、整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享、促進各級醫(yī)療服務同質化、提升我國整體醫(yī)療服務水平的大背景下，建設國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式改革正在進行。

截至2016 年底,全國共有205 個地級以上城市(占地級以上城市總數(shù)的60.8%)開展了醫(yī)聯(lián)體試點工作[1]。2017 年4 月23 日,《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32 號)中提出，2017 年基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用。到2020 年，所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部參與醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)聯(lián)體成為服務、責任、利益、管理共同體[2]。然而，大醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象，醫(yī)聯(lián)體內部單向轉診，醫(yī)療信息、醫(yī)保付費差異等問題仍困擾醫(yī)聯(lián)體順暢運行。

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院作為國家衛(wèi)計委委屬的三級甲等?？漆t(yī)院，開展了以分級診療為導向的專科醫(yī)療聯(lián)合體改革嘗試，2017年與徐匯區(qū)、閔行區(qū)分別建立醫(yī)聯(lián)體。該院定期安排行業(yè)專家到相關醫(yī)療機構進行醫(yī)療技術指導工作。同時建立雙向轉診機制，為醫(yī)聯(lián)體內相關醫(yī)療機構轉診患者提供醫(yī)療綠色通道，按需提供醫(yī)療服務。醫(yī)院通過直接管理和制訂技術規(guī)范，協(xié)助區(qū)域內相關醫(yī)療機構進行學科建設，指導和協(xié)助進行臨床科研工作。同時，在醫(yī)聯(lián)體內部對該院開放區(qū)域衛(wèi)生信息化大數(shù)據(jù)與生物樣本庫資源，雙方聯(lián)合開展醫(yī)療和公共衛(wèi)生課題項目研究。

雖然醫(yī)聯(lián)體工作順利開展，但在醫(yī)聯(lián)體內部仍存在過程協(xié)同、管理協(xié)同、資源協(xié)同與制度協(xié)同等困境，本研究基于三級甲等專科醫(yī)院角度，嘗試提出相應改善措施。

2 困境

2.1 過程協(xié)同困境：基層醫(yī)療機構“接不住”

隨著醫(yī)聯(lián)體工作的開展，最大的困境是醫(yī)聯(lián)體內部難以建立行之有效的雙向轉診模式，單向轉診現(xiàn)象明顯。該院眼科、耳鼻喉科的?？坡曌u在國內保持領先，醫(yī)療資源的服務范圍不僅覆蓋了華東地區(qū)五省一市，還接納了來自全國的疑難重癥患者。該院預設3 000人次/日門診量的門診場地，目前平均工作日接待超過5 500人次，更有甚者達到8 583人次/日。目前區(qū)域內的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，上轉患者遠遠高于下轉患者，但醫(yī)聯(lián)體內部轉診僅占門急診總量的1/5000。

雙向轉診究其根本是醫(yī)聯(lián)體內部通過協(xié)同合作[3]，對患者實現(xiàn)連續(xù)性的醫(yī)療服務，即根據(jù)患者病情嚴重程度，由下級醫(yī)療機構轉診到醫(yī)聯(lián)體的上級醫(yī)療機構；或是患者經過上級醫(yī)療機構診治，病情穩(wěn)定后，轉診到下級醫(yī)療機構。目前，區(qū)域內醫(yī)聯(lián)體雙向轉診存在“上轉容易下轉難”的問題。究其原因是上級醫(yī)院“不愿放”，基層醫(yī)療機構“不愿接”，雙向轉診中下級醫(yī)療機構“接不住”。例如，當喉癌術后患者在該院出院后，由于基層衛(wèi)生服務機構缺少氣管套管等護理服務，無法將患者轉診到基層進行康復。

2.2 管理協(xié)同困境：醫(yī)聯(lián)體模式與內部治理結構

目前，醫(yī)聯(lián)體較為成熟的四大模式有城市醫(yī)療集團模式、縣城醫(yī)療共同體模式、跨區(qū)域專科聯(lián)盟模式以及遠程醫(yī)療協(xié)作模式[4]。該院所在區(qū)域內部醫(yī)聯(lián)體采用模式兼有城市醫(yī)療集團模式，即由三級公立醫(yī)院或?？漆t(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務機構等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式，通過人才共享、技術支持、遠程會診、檢查互認、處方流動、服務銜接等為紐帶進行合作；又兼有跨區(qū)域專科聯(lián)盟模式，即以該院特色專科技術力量為支撐，充分發(fā)揮醫(yī)學中心、臨床醫(yī)學研究中心及其協(xié)同網絡的作用，以專科協(xié)作為紐帶，形成補位發(fā)展模式，提升疾病救治能力。目前，醫(yī)聯(lián)體內部醫(yī)院采取法人治理結構，但各級醫(yī)療機構法人、資產、財務獨立，主要以技術與管理為紐帶，結構較為松散，處于“半激活”狀態(tài)，聯(lián)而不動。

分級診療的治理歸根到底是醫(yī)療行為的專業(yè)治理，醫(yī)生轉診與接診的行為規(guī)則應該由各自專業(yè)學會制定。不同疾病在發(fā)病過程中也存在急性期和慢性期，就青光眼癥而言，患者是否轉診、何時轉診、是否應該接診，實質上是醫(yī)生間的醫(yī)療決策，雖然取決于患者病情，但背后卻是醫(yī)生們所依從和歸屬的眼科專業(yè)學會。故而，制定轉診機制的話語權應交由專業(yè)學會或基于此建立的專業(yè)臨床指南。另外，專科聯(lián)盟是跨區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體，不同地區(qū)各級醫(yī)療服務機構服務水平不一，難以建立普適的轉診標準。從該院實際經驗來看，需要根據(jù)當?shù)蒯t(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療技術條件和水平，確定各級醫(yī)療機構間的專業(yè)分級和轉診標準。

2.3 資源協(xié)同困境：信息化孤島與協(xié)同合作

“互聯(lián)網 + ”時代, 醫(yī)聯(lián)體內的雙向轉診、雙向流動、資源共享、 醫(yī)療質量同質化、藥品互通、內部治理、醫(yī)保監(jiān)管等都離不開信息平臺的支持。 該院參與的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的各醫(yī)療機構，信息化水平差距大，信息平臺標準不一，醫(yī)療信息相互不兼容,業(yè)務流程整合與醫(yī)療信息無法在平臺內部實現(xiàn)共享。該院嘗試開放如CT、MRI、B超等大型檢查設備的影像學信息資料，同時對前庭功能檢查、纖維喉鏡、OCT檢查、眼底照像等?？茩z查需建立統(tǒng)一的預約平臺及結果信息共享系統(tǒng)，但這需要醫(yī)聯(lián)體內所有醫(yī)療機構建立標準統(tǒng)一的信息共享網絡接口，政府部門投入不均衡，開展困難。

如何解決醫(yī)療信息孤島化，使醫(yī)聯(lián)體內信息互通，是亟待解決的問題。 目前，上海申康醫(yī)聯(lián)信息平臺可直接采集患者基本信息、檢查報告、電子病歷、健康檔案等數(shù)據(jù)。該院雖與其他21家醫(yī)院共同納入申康信息平臺，實現(xiàn)多地點、多時間、多格式、多人群的信息集成與共享，但區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內下級醫(yī)院尚未納入共享平臺，未建立專科對口扶持的長效機制。因此，須從大數(shù)據(jù)理念出發(fā)，建立行政區(qū)域內的醫(yī)聯(lián)體以及區(qū)域間醫(yī)療協(xié)同體的人口健康信息平臺，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體相關醫(yī)院管理及醫(yī)療服務信息平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內診療信息的互聯(lián)互通，步入醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代。

2.4 制度協(xié)同困境：?？漆t(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中的定位

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體在理想情況下應充分利用各成員醫(yī)院資源,以形成優(yōu)勢互補、協(xié)同發(fā)展的態(tài)勢。該院與綜合性三級公立醫(yī)院相比?？苾?yōu)勢明顯。但在醫(yī)聯(lián)體中往往受到學科種類限制，不能最大限度發(fā)揮醫(yī)療資源優(yōu)勢，優(yōu)質醫(yī)療資源面臨浪費的困境。

目前，上海市醫(yī)聯(lián)體實行家庭醫(yī)生制度，即居民自愿選擇1 家社區(qū)、1 家區(qū)級和1 家市級醫(yī)療機構簽約，形成“1+1+1”簽約組合，建立家庭醫(yī)生與居民穩(wěn)定的簽約服務關系[5]。由于綜合性三甲醫(yī)院科室多、轉診容納的疾病范圍廣，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與患者更傾向于與綜合性醫(yī)院簽約，而非專業(yè)技術水平更高的?？漆t(yī)院，導致?？漆t(yī)院簽約率低。同時，缺乏配套政策支持，如醫(yī)療保險限制患者就診均次費用，而危急重癥和復雜的上級醫(yī)院的診療均次費用相對上漲，醫(yī)保政策規(guī)定超出部分由醫(yī)院自己承擔。三甲?？漆t(yī)院如何最大程度地發(fā)揮學科優(yōu)勢，找到適合自己的定位是目前面臨的新挑戰(zhàn)。

3 思考

3.1 過程協(xié)同：嘗試建立以病種為基礎的分診機制

基層“接得住”是成功建立分級診療模式的服務供給保障[6]。“有序轉診”是國際通行規(guī)則，而目前在該院門診首診患者中，常見病、多發(fā)病仍然占到了70%～80%，這些患者完全可以在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或二級醫(yī)療機構中得到治療。總結該院醫(yī)聯(lián)體經驗發(fā)現(xiàn)，建立以病種為紐帶的?？漆t(yī)聯(lián)體和分診機制，是分級診療推進的必然趨勢?？梢园凑占膊∽V建立基層首診的常見病、多發(fā)病目錄，如眼科常見的麥粒腫(瞼腺炎)、散粒腫(瞼板腺囊腫)就可以在基層完成，同時，急危重癥以及疑難復雜病例可在三級甲等專科醫(yī)院進行治療。

3.2 管理協(xié)同：建立以疾病為導向的醫(yī)聯(lián)體內部治理新方案

明確三級醫(yī)院在分級診療中的角色定位。如果說建立常見病、多發(fā)病的基層首診目錄，是從初診患者的數(shù)量上減輕三級醫(yī)生負擔，那么以疾病為導向，將危重以及疑難復雜病例按照疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律劃分為急癥期、康復期、穩(wěn)定期、間隙期，三級醫(yī)院主要負責急癥期的診治，康復與長期護理(即穩(wěn)定期與間隙期)階段由醫(yī)聯(lián)體內部的其他醫(yī)院負責，則是從質量上進一步為臨床減負。通過質量與數(shù)量的雙重減負，三級醫(yī)院醫(yī)生將從繁重的臨床工作中騰出時間，用于開展專業(yè)相關的科研以及教學工作。社區(qū)是開展臨床研究的科研寶地，由三級醫(yī)院專家參與指導的社區(qū)研究可為臨床工作提供第一手的流行病學資料，能夠促進以病種為紐帶的醫(yī)聯(lián)體內部合作的良性循環(huán)。

3.3 資源協(xié)同：建立以病種為紐帶的信息網

隨著“互聯(lián)網+”的蓬勃發(fā)展，“智慧醫(yī)療”“健康云”等新興產業(yè)崛起，越來越多的互聯(lián)網公司進軍醫(yī)療領域。目前，與該院建立合作關系的有支付寶、微信、微醫(yī)、健康之路等公司。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國已有超過1 000家三級醫(yī)院建立了互聯(lián)互通的信息庫，可提供就診信息的查詢和推送服務[7]。

建立以病種為紐帶的?？漆t(yī)聯(lián)體，需要互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術支持。一方面，互聯(lián)網醫(yī)療因其實時交互、廣泛互聯(lián)的特點，依靠大數(shù)據(jù)和云計算技術，結合醫(yī)療機構的專業(yè)診斷和治療，以疾病為紐帶通過線上線下資源的對接和循環(huán)，促進患者和醫(yī)生的雙向溝通與交流，可在一定程度上改變患者盲目無序的就醫(yī)現(xiàn)狀[8-9]。另一方面，移動APP可進行自主掛號、打印檢查報告等操作[10]，如支付寶、微信等移動支付方式部分代替了現(xiàn)金結算，在提高效率的同時也推動了信息共享平臺建設，既有利于患者即時獲得醫(yī)療信息，也促進了醫(yī)聯(lián)體內信息共享。

3.4 制度協(xié)同：明確?？漆t(yī)院在三級醫(yī)院中的定位

按照目前國家衛(wèi)計委的定位，城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥以及疑難復雜病例的診療服務，該院耳鼻喉科、眼科在臨床中具有優(yōu)勢，應作為攻克急危重癥與疑難復雜病例的排頭兵，發(fā)揮主力作用。對于患有合并其他系統(tǒng)疾病的危重癥與疑難復雜病例需聯(lián)合綜合醫(yī)院會診，發(fā)揮綜合醫(yī)院的臨床優(yōu)勢。理順區(qū)域內三級公立醫(yī)院中?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院的定位關系，更有利于分級診療的健康有序開展，保證區(qū)域內醫(yī)聯(lián)體間健康有效運轉。但僅依靠醫(yī)療機構內部協(xié)調產生的市場機制只能逐漸淘汰處于相對弱勢的下級醫(yī)院，難以出現(xiàn)理想的分級診療局面。因此，分級診療的真正實現(xiàn)應呼吁政府主導的強力制度保障。