——王海銀 周佳卉 房 良 彭 穎 金春林

2017年1月，國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，要求城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)2017年底前實(shí)行按病種收費(fèi)的病種不少于100個(gè)，并選擇部分地區(qū)作為按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)。這標(biāo)志著DRGs和按病種收付費(fèi)改革已成為當(dāng)前醫(yī)改的重要內(nèi)容。DRGs是病例組合(Case-Mix)的一種。根據(jù)疾病診斷、治療方式、并發(fā)癥和合并癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸、年齡等因素，將臨床治療過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例劃歸為一個(gè)DRGs疾病組的管理和支付體系[1]。

1 美國(guó)DRGs理論設(shè)計(jì)及演變進(jìn)展

上世紀(jì)60年代后期，耶魯大學(xué)開(kāi)始設(shè)計(jì)研發(fā)DRGs，其基本思路是將患者治療類(lèi)型(Case Mix)同其治療費(fèi)用相結(jié)合，最初的目的是用于監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)利用情況，以及控制醫(yī)療費(fèi)用[2]。上世紀(jì)70年代后期，美國(guó)新澤西州率先將DRGs作為醫(yī)保支付方式進(jìn)行應(yīng)用。1983年美國(guó)國(guó)會(huì)立法將DRGs作為醫(yī)療照顧保險(xiǎn)(Medicare)住院的支付方式在全國(guó)推行[3]。下面從美國(guó)DRGs設(shè)計(jì)的基本原則和特征，各版本DRGs系統(tǒng)演變及關(guān)系進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

在制定DRGs時(shí)，如果僅依賴疾病診斷和操作將產(chǎn)生10多萬(wàn)條分類(lèi)。如2017年美國(guó)實(shí)施的按嚴(yán)重程度分類(lèi)的病種付費(fèi)醫(yī)療照顧保險(xiǎn) (Medicare Severity DRGs，MS-DRGs)第34版包含71 486個(gè)診斷和75 789個(gè)操作程序，這導(dǎo)致一些分類(lèi)僅有少數(shù)病例，不利于分析和評(píng)價(jià)。另外，僅通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)產(chǎn)生的分類(lèi)包含了不同類(lèi)別的患者人群，不利于醫(yī)生理解和操作。因此，美國(guó)耶魯大學(xué)上世紀(jì)70年代提出了制定DRGs的基本原則。主要包括：(1)定義DRGs的患者特征信息可以常規(guī)獲??；(2)選擇涵蓋所有病種且易于管理的病種組數(shù)；(3)每一個(gè)組具有相似的資源消耗強(qiáng)度；(4)每個(gè)組的病例臨床特征相似，易于臨床醫(yī)生理解和開(kāi)展?；谝陨?條原則，美國(guó)不同版本系統(tǒng)的DRGs最多不高于1 400種。其中，最新版的MS-DRGs為757種[4]。

美國(guó)制定DRGs包括4個(gè)基本步驟：一是基于學(xué)科或解剖系統(tǒng)進(jìn)行分組，耶魯大學(xué)上世紀(jì)70年代產(chǎn)生23個(gè)主要診斷分類(lèi)組(Major Diagnosis Categories，MDC)，后期增加了HIV和創(chuàng)傷，現(xiàn)為25個(gè)MDC;二是區(qū)分手術(shù)和內(nèi)科操作；三是分別對(duì)手術(shù)及內(nèi)科操作下的程序進(jìn)行分層；四是把影響操作分層及費(fèi)用的其他因素(如并發(fā)癥、合并癥、年齡、出生體重等)納入分析。 基于以上基本步驟，耶魯大學(xué)上世紀(jì)70年代研發(fā)出第一版的DRGs系統(tǒng)，之后，美國(guó)紐約、3M公司等地區(qū)和機(jī)構(gòu)對(duì)DRGs進(jìn)行不斷地完善和調(diào)整，形成了多個(gè)版本的DRGs系統(tǒng)[5]。其演化進(jìn)展及調(diào)整變化特征簡(jiǎn)要如下：

從時(shí)間和管理上劃分，美國(guó)DRGs主要有3個(gè)版本，分別為1983年-2000年的美國(guó)醫(yī)療保健財(cái)務(wù)管理局DRGs系統(tǒng)(HCFA-DRGs)；2001年-2008年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心DRGs系統(tǒng)(CMS-DRGs)；2008年至2018年的MS-DRGs[6]。從前期各方DRGs系統(tǒng)設(shè)計(jì)來(lái)看，包括了492種醫(yī)療照顧保險(xiǎn)DRGs(Medicare-DRGs)，1 170種優(yōu)化版DRGs(Refined-DRGs)、617種全人群DRGs(All-Patient-DRGs)、652種按疾病嚴(yán)重程度分類(lèi)DRGs(Severity DRGs)、1 380種全人群優(yōu)化版DRGs(All-Patient Refined-DRGs)和757種MS-DRGs[4]。但各個(gè)版本的使用情況有差異，如Severity DRGs自1994年發(fā)布以來(lái)沒(méi)有更新和使用[2]。

縱觀各個(gè)版本的DRGs系統(tǒng)，其演變主要基于合并癥和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度分組、特殊人群(如新生兒、妊娠)、年齡等方面進(jìn)行調(diào)整，以及不斷更新合并癥和并發(fā)癥的病種清單(MCC/CC List)。從重大演變來(lái)看，1989年紐約州制定的All-Patient-DRGs增加了HIV感染MDC和多重創(chuàng)傷MDC，及基于出生體重的新生兒DRGs等。1988年，耶魯大學(xué)研發(fā)的Refined-DRGs重構(gòu)了第四層分組規(guī)制，建立了124個(gè)類(lèi)別的CC清單，手術(shù)組CC分為4個(gè)組(無(wú)或輕、中等、重大和極端)，內(nèi)科分為3個(gè)組(無(wú)或輕、中等、重大)，該版本解釋了50%的變異。3M信息系統(tǒng)公司1991研發(fā)的All-Patient Refined-DRGs又徹底改變了基于CC清單和年齡的分組，把所有診斷按照復(fù)雜程度分為4個(gè)組(輕、中、大及極端)，在分組時(shí)考慮了第二診斷及其交互關(guān)系，該版解釋了75%的資源消耗[7]。第25版的MS-DRGs對(duì)CC清單進(jìn)行了大幅修訂，僅將重要的急性疾病、急性惡化的重大慢性病納入，多數(shù)慢性病不再納入，使有CC患者的比例從80%減到40%。

2 美國(guó)DRGs支付特征、問(wèn)題及優(yōu)化方案

基于Ellis R P和Miller M M制定的醫(yī)保支付概念模型[8]，下面從支付的信息基礎(chǔ)、支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性等3個(gè)維度簡(jiǎn)要介紹美國(guó)DRGs支付系統(tǒng)的特征、問(wèn)題及發(fā)展。

從信息基礎(chǔ)來(lái)看，美國(guó)DRGs系統(tǒng)涵蓋了患者信息、服務(wù)信息、地理信息等，但沒(méi)有納入供方特征，如服務(wù)量控制或總額預(yù)算等。

從支付范圍來(lái)看，DRGs涵蓋了每次住院的全部服務(wù)期，具體包括90天疾病發(fā)病期和60天的額外護(hù)理期，支付包括了3天內(nèi)因住院所做的門(mén)診檢查服務(wù)[9]。

從支付標(biāo)準(zhǔn)合理性來(lái)看，美國(guó)CMS要求所有治療Medicare患者的醫(yī)院每3年提供1次年度成本報(bào)告，同時(shí)用每?jī)赡晏峁┥暾?qǐng)報(bào)銷(xiāo)的數(shù)據(jù)測(cè)算病種權(quán)重。方法上包括建立全國(guó)統(tǒng)一的成本收費(fèi)比率(Cost-to-Charge Ratios)和使用相對(duì)點(diǎn)值(Relative Value Units，RVUs)等進(jìn)行成本估計(jì)和權(quán)重確定[10]。美國(guó)的基礎(chǔ)費(fèi)率主要包括兩部分：一部分是操作成本，另一部分是資本成本[11-12]?；A(chǔ)費(fèi)率調(diào)整因素包括地區(qū)的工資指數(shù)、教學(xué)醫(yī)院或繼續(xù)教育項(xiàng)目、貧困患者占比、績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果、額外再住院情況、住院天數(shù)縮短及不正常的轉(zhuǎn)院等；對(duì)于異常高值的病例、昂貴新技術(shù)使用等給予額外補(bǔ)償支付[13]。

針對(duì)DRGs容易出現(xiàn)的問(wèn)題，如患者逆向選擇(指醫(yī)院或醫(yī)生不愿接收重癥患者)、治療質(zhì)量降低、新技術(shù)應(yīng)用受限等，設(shè)計(jì)不同質(zhì)量監(jiān)管和激勵(lì)約束項(xiàng)目計(jì)劃。如Medicare 2012年10月實(shí)施的醫(yī)院基于價(jià)值的支付項(xiàng)目(Hospital Value-Based Payment, VBP)，通過(guò)開(kāi)展質(zhì)量績(jī)效評(píng)估給予一定的激勵(lì)。醫(yī)院再住院減少項(xiàng)目(Hospital Readmissions Reduction Program, HRRP)對(duì)于再入院率高于全國(guó)平均水平的減少支付，2014年主要針對(duì)3種疾病，分別為急性心肌梗死、心衰和急性肺炎，2015年又增加髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)、慢阻肺。2015年10月施行了醫(yī)院獲得性條件減負(fù)計(jì)劃(Hospital-Acquired Conditions，HAC)，對(duì)于績(jī)效排在第四分位的醫(yī)院給予99%支付額。

除了發(fā)展急性住院病例DRGs外，對(duì)于不適合DRGs分組的門(mén)診、康復(fù)等情況，美國(guó)分別研發(fā)了門(mén)診版的DRGs(Ambulatory Payment Classification， APC)，護(hù)理之家版的DRGs(Resource Utilization Groups，RUG)，居家照護(hù)版的DRGs(Home Health Resource Groups ，HHRG)，長(zhǎng)期護(hù)理DRGs (MS-LTC-DRGs)等。將腎移植手術(shù)等納入pre-MDC，分別對(duì)創(chuàng)傷及HIV新設(shè)MDC組別(24-25)，建立錯(cuò)誤DRGs，把信息缺失或邏輯錯(cuò)誤放入錯(cuò)誤DRGs組等[14-15]。

3 對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 系統(tǒng)協(xié)同開(kāi)展DRGs收付費(fèi)改革

美國(guó)DRGs自實(shí)施以來(lái)，經(jīng)歷了多個(gè)版本的重大演變，并針對(duì)DRGs支付系統(tǒng)的問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)設(shè)計(jì)和監(jiān)管。我國(guó)DRGs尚處于起步階段，基于美國(guó)經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)政策環(huán)境，建議系統(tǒng)協(xié)同地推進(jìn)DRGs收付費(fèi)改革。一是DRGs收付費(fèi)協(xié)同推進(jìn)。我國(guó)各省市發(fā)改委負(fù)責(zé)定價(jià)、醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)支付，從前期國(guó)內(nèi)單個(gè)部門(mén)制定的收費(fèi)或支付經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，均不能有效可持續(xù)地推進(jìn)按病種付費(fèi)。因此，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)教訓(xùn)(指試點(diǎn)省市收付費(fèi)分開(kāi)未能夠持續(xù)推進(jìn))兩方面來(lái)看，DRGs收付費(fèi)應(yīng)同步實(shí)施。二是全病種推進(jìn)和配套政策同步實(shí)施。從國(guó)內(nèi)單病種推進(jìn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，其對(duì)費(fèi)用控制約束非常有限，建議在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)建立全病種的分組模式，建立適合本地的并發(fā)癥和合并癥清單。在使用上，應(yīng)同步配套相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)管、行為監(jiān)管等措施，規(guī)避DRGs支付方式的缺點(diǎn)。

3.2 試點(diǎn)分步實(shí)施DRGs，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

DRGs需要一定的信息化和管理基礎(chǔ)，建議：一是在操作上可以試點(diǎn)分步推進(jìn)。如可以在信息化程度較發(fā)達(dá)、管理水平較高的東部沿海地區(qū)或國(guó)內(nèi)一、二線城市先行先試，積累形成統(tǒng)一化、本土化的疾病分組和管理模式后，再在全國(guó)逐步推廣。二是建立DRGs動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。DRGs的權(quán)重和分組需要每年進(jìn)行修訂，在信息數(shù)據(jù)的完善和對(duì)疾病資源費(fèi)用消耗的規(guī)律性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，應(yīng)定期更新DRGs版本，逐步形成DRGs的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

3.3 多利益方參與，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

DRGs的研發(fā)需要臨床醫(yī)生、統(tǒng)計(jì)人員、醫(yī)保支付者、物價(jià)管理者、信息數(shù)據(jù)人員等多個(gè)利益相關(guān)方的參與，DRGs應(yīng)做到易于管理、數(shù)據(jù)可獲得、易于臨床醫(yī)生理解和應(yīng)用等，這需要多利益方共同參與制定和跟蹤調(diào)整。另外，DRGs的應(yīng)用基礎(chǔ)較薄弱，如本土化的分組方法和CC清單及分組規(guī)則，規(guī)范統(tǒng)一的診斷、手術(shù)操作編碼體系和填寫(xiě)規(guī)則等尚缺乏，應(yīng)加強(qiáng)這方面的研究和積累。