■　劉　影　文爭(zhēng)為　羅　云

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的重點(diǎn)改革任務(wù)之一，“看病難、看病貴”問題一直是各界關(guān)注的熱點(diǎn)。為切斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，改變醫(yī)生的用藥習(xí)慣，最終降低患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，2012年，國務(wù)院明確提出破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，實(shí)施藥品零差率政策。自此以來，全國各地陸續(xù)實(shí)施了以藥品零差率為主的公立醫(yī)院綜合改革。而醫(yī)院的補(bǔ)償主要通過上調(diào)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和提高政府補(bǔ)助來實(shí)施。自公立醫(yī)院藥品零差率改革以來，全國各地積極探索公立醫(yī)院改革試點(diǎn)成功模式，取得了新的突破，但各地改革的成效還需要進(jìn)一步觀察及檢驗(yàn)，各方面還不十分完善。本研究歸納整理相關(guān)文獻(xiàn)，分析與評(píng)價(jià)藥品零差率的實(shí)施效果，真實(shí)反映這一政策對(duì)公立醫(yī)院改革的作用及影響，為深化醫(yī)改提供參考。

1 資料與方法

以公立醫(yī)院藥品零差率相關(guān)文獻(xiàn)作為研究對(duì)象，納入文獻(xiàn)均明確提及公立醫(yī)院藥品零差率實(shí)施效果。應(yīng)用中國知網(wǎng)、萬方、維普等國內(nèi)中文數(shù)據(jù)庫，以“藥品零差率（價(jià)）/評(píng)價(jià)和藥品零差率（價(jià)）/效果”為主題或關(guān)鍵詞，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行下載、收集。用NoteExpress軟件對(duì)獲取的文獻(xiàn)資料進(jìn)行整理，并排除重復(fù)或資料不全的文獻(xiàn)，檢索出中文文獻(xiàn)162篇，通過仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，認(rèn)真整理、分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 零差率對(duì)醫(yī)院運(yùn)行的影響

2.1.1 不同等級(jí)醫(yī)院運(yùn)行情況。（1）基層醫(yī)院。張紫旭等[1]對(duì)2011年實(shí)施零差率后某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的研究顯示，該中心2014年收入總額環(huán)比減少17.9%，藥占比下降3.2%，醫(yī)療收入占總收入50%，藥品支出占總支出65.1%；藥品收支結(jié)余一直為虧損，醫(yī)院收不抵支。朱進(jìn)軍[2]通過對(duì)30所基層醫(yī)療單位隨機(jī)抽樣調(diào)查，比較2009年和2010年零差率實(shí)施前后的收支情況：醫(yī)療收入在藥品零差率實(shí)施后下降幅度為22%，門診和住院收入分別下降13%、31%；掛號(hào)收入漲幅達(dá)526%，而治療和手術(shù)收入降幅也比較大。李葉菡等[3]收集24所基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009-2012年的收支與補(bǔ)償數(shù)據(jù)，對(duì)藥品零差率的效果和評(píng)價(jià)顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)營(yíng)呈虧損狀態(tài)，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損程度小于農(nóng)村；公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，而民營(yíng)醫(yī)院則處于盈利中；政府補(bǔ)償逐年增加，但補(bǔ)償額度不足。（2）縣級(jí)醫(yī)院。藥品零差率改革后，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]顯示，盡管改革存在一些不足，各方面還需要進(jìn)一步完善，但縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)總體運(yùn)行平穩(wěn)，醫(yī)院效率提高，醫(yī)療服務(wù)收入迅速增長(zhǎng)，大部分指標(biāo)都有所改善。沈敏華等[4]對(duì)28所縣級(jí)醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析顯示，2014年與2012年（零差率實(shí)施前）比較，醫(yī)療收入增幅7.21%，其中門診人次增幅5.75%，門診次均費(fèi)用增幅2.39%，出院人次增幅6.72%，出院次均費(fèi)用增幅0.26%，平均住院天數(shù)從9.76天降至8.86天，勞動(dòng)性收入增長(zhǎng)4.8%。另有對(duì)9所縣級(jí)公立醫(yī)院的調(diào)查[5]顯示，在2011年底實(shí)施藥品零差率后，2011-2013年院均總收入環(huán)比增長(zhǎng)16%～21%，總支出環(huán)比增長(zhǎng)13%～19%，收支結(jié)余環(huán)比增長(zhǎng)157%～325%，院均診療人次及出院人數(shù)年均增長(zhǎng)率在9%～18%，醫(yī)務(wù)人員年均收入環(huán)比增長(zhǎng)8%～20%。（3）省級(jí)三級(jí)醫(yī)院。由于有醫(yī)療技術(shù)水平優(yōu)勢(shì)，零差率政策對(duì)三級(jí)醫(yī)院影響不大，業(yè)務(wù)量仍增長(zhǎng)快速。戴秀蘭等[7]對(duì)17所三級(jí)公立醫(yī)院2014年醫(yī)改后的數(shù)據(jù)與醫(yī)改前同期比較結(jié)果顯示，門診量同比增長(zhǎng)6.0%，實(shí)際占用總床日數(shù)和出院數(shù)量分別同比增長(zhǎng)9.0%和13.2%；醫(yī)療收入同比增長(zhǎng)20.28%，其中綜合性醫(yī)院增長(zhǎng)達(dá)22.40%、?？漆t(yī)院達(dá)到19.99%、中醫(yī)醫(yī)院為10.40%，說明綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)水平較高，對(duì)藥品的依賴度低，而中醫(yī)醫(yī)院可能因?qū)λ幤芬蕾嚩容^高而受到較大影響。蔡戰(zhàn)英[8]對(duì)16所省級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院研究顯示，2014年醫(yī)改后的數(shù)據(jù)與上一年同期比較，門急診量、出院人次及醫(yī)療收入增長(zhǎng)5.38%、13.10%和19.46%，床位使用率增長(zhǎng)1.07%；省級(jí)醫(yī)院醫(yī)療結(jié)余為6.93億元，同比增長(zhǎng)8.79%，醫(yī)療收入結(jié)余率2.64%，同比下降0.25%。這說明醫(yī)療技術(shù)水平較高的省級(jí)醫(yī)院對(duì)一定范圍的收費(fèi)水平變動(dòng)相對(duì)不敏感，業(yè)務(wù)量仍增長(zhǎng)快速，住院“一床難求”的現(xiàn)象仍然普遍。

2.1.2 醫(yī)院次均費(fèi)用變化情況。對(duì)28所縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)改后的數(shù)據(jù)分析[4]顯示，2014年與零差率實(shí)施前的2012年比較，門急診次均費(fèi)用增幅2.39%，出院次均費(fèi)用增幅0.26%；另一研究[5]結(jié)果顯示，2012年較2011年（零差率實(shí)施前），9所縣級(jí)公立醫(yī)院門診和住院次均費(fèi)用增幅分別為1.50%、1.92%。除去通貨膨脹或物價(jià)上漲因素，門急診、住院均次費(fèi)用變化不大。但是有調(diào)查[1]顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施零差率后，某中心2014年總額環(huán)比減少17.9%，門診次均費(fèi)增長(zhǎng)19.5%；還有調(diào)查表明[7]，2014年實(shí)施零差率后的17所省級(jí)醫(yī)院門診次均和住院次均費(fèi)用同比分別增長(zhǎng)8.7%、7.6%；16所三級(jí)醫(yī)院門診及住院次均費(fèi)用在2014年同比分別增加8.52%、8.18%[8]。這些調(diào)查結(jié)果均顯示門診及住院均費(fèi)增長(zhǎng)幅度較大，一方面可能是受物價(jià)上漲、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用提高等因素影響，另一方面還需嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，著實(shí)解決“看病貴”問題。

2.1.3 醫(yī)院收支費(fèi)用變化情況。黃繼勛等[9]對(duì)2013年某醫(yī)院藥品零差率實(shí)施后的調(diào)查顯示，較零差率實(shí)施前，該院的總收入同比上升了15.84%，但總支出同比上升了13.92%；其中，藥品收入同比下降了4.48%，藥品支出同比上升了11.56%，衛(wèi)生材料收入和支出同比增幅分別為7.00%和10.69%，人員經(jīng)費(fèi)同比上漲21.64%。金玲等[10]對(duì)2014年某三甲醫(yī)院實(shí)施零差率后的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，該院醫(yī)藥總收入同比增長(zhǎng)22.09%，主要是由醫(yī)療服務(wù)收入同比增長(zhǎng)22.28%引起，藥占同比下降4.84%。還有研究[5]顯示，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出能力提高，在2011年底實(shí)施零差率后，9所縣級(jí)公立醫(yī)院2012年的平均住院天數(shù)同期減少0.20天；醫(yī)療服務(wù)收入占總收入55%，同比增長(zhǎng)35%；醫(yī)務(wù)人員年均收入環(huán)比增長(zhǎng)8%～20%。這說明藥品零差率政策提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的補(bǔ)償舉措，使醫(yī)療服務(wù)費(fèi)所占比例保持快速增長(zhǎng)，在一定程度上彌補(bǔ)了醫(yī)院收入損失，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性。但是，馬桂峰等[11]的研究顯示，在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施藥品零差率后，人員支出有所減少，可能與基層醫(yī)院收支失衡及財(cái)政補(bǔ)償不足等有關(guān)，所以應(yīng)積極改善供給機(jī)制，保障醫(yī)務(wù)人員合理利益。

2.2 零差率對(duì)藥品的影響

2.2.1 基本、醫(yī)保及自費(fèi)藥物構(gòu)成比變化情況。藥品零差率對(duì)用藥比例及結(jié)構(gòu)的影響較大。林淑蘭等[12]研究顯示，3所公立醫(yī)院基本藥物使用比例在零差率實(shí)施3個(gè)月前后分別為9.81%和16.49%，零差率實(shí)施后自費(fèi)藥物比例降低10.52%。蔡靖[13]對(duì)某市公立醫(yī)院2012年醫(yī)改后的藥品使用情況研究顯示，較2011年零差率實(shí)施前，基本藥物與自費(fèi)藥物使用比例分別為15.27%（同比上升0.73%）、10.28%（同比下降32.46%）。還有研究[14]顯示，某公立醫(yī)院在2012年與2011年零差率實(shí)施前后，醫(yī)保報(bào)銷藥品增幅3.04%，基本藥物使用增幅63.07%，而自費(fèi)藥品占比下降65.56%。相反，對(duì)6所公立醫(yī)院門診處方研究結(jié)果顯示[15]，在2013年與2012年零差率實(shí)施前后的同期比較中，自費(fèi)用藥的構(gòu)成比上升顯著，醫(yī)保藥物、基本藥物構(gòu)成比下降；也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[16]，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物金額在2009年、2010年較2008年零差率實(shí)施前分別下降了0.35%、7.37%，國家基本藥物使用率較醫(yī)改前略有下降。這反映出，零差率政策下依然有部分醫(yī)生未選擇經(jīng)濟(jì)、廉價(jià)的藥品，沒有改變逐利的用藥方式。

2.2.2 藥品費(fèi)用變化情況。莊園等[17]文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，某院2012年實(shí)施藥品零差率后較實(shí)施前一年，門診和住院次均藥品費(fèi)用下降幅度分別是12.46%、24.2%。浙江省31所縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2012年底實(shí)施零差率后，2013年與2011年比較，藥品均值收入比重下降8.39%，門診和住院次均藥品費(fèi)用降幅分別為2.40%、5.91%[18]。5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診次均藥品費(fèi)用在2011年實(shí)施零差率以后較實(shí)施前同期下降了14.1%[19]。某市級(jí)醫(yī)院的門急診和出院次均藥品費(fèi)用在2013年實(shí)施零差率以后較實(shí)施前同期降幅分別為2.62%、11.45%[9]。總之，多篇文獻(xiàn)均表明在實(shí)施藥品零差率后，次均藥品費(fèi)用不同程度下降，患者負(fù)擔(dān)減輕，由此表明零差率政策對(duì)控制藥品費(fèi)用有一定效果，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況各有差異。然而，李倫[16]對(duì)上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)研結(jié)果顯示，2009年和2010年較2008年（零差率實(shí)施前）門診次均藥品費(fèi)用的年增幅分別為6.65%、8.95%，住院次均藥品費(fèi)用增幅分別為-2.81%、16.32%。這說明一些醫(yī)院門診次均藥品費(fèi)的控制仍不理想，還需查找藥品費(fèi)增長(zhǎng)的原因。

2.3 零差率與補(bǔ)償模式

目前公立醫(yī)院采用雙重補(bǔ)償模式，即政府財(cái)政、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償和收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償。但醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)成本[20]?；鶎庸⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的政府補(bǔ)償僅占規(guī)定的20%～30%[3]。對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的調(diào)查顯示[4]，財(cái)政補(bǔ)償落實(shí)不到位，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整未完全到位。對(duì)上海某三甲醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)[21]，該院在實(shí)施藥品零差率后的2013年和2014年，醫(yī)療價(jià)格補(bǔ)償率僅為54%，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償不能彌補(bǔ)藥品零差率造成的損失。目前，補(bǔ)償機(jī)制存在的主要問題[22-23]：第一，財(cái)政資金保障壓力過大，補(bǔ)償方式不科學(xué)；第二，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和財(cái)政補(bǔ)償?shù)姆謸?dān)比例不明確；第三，醫(yī)生尚未被作為合理的補(bǔ)償對(duì)象。

一些地區(qū)依據(jù)自身情況制定了相關(guān)的補(bǔ)償機(jī)制。2014年，重慶市通過藥事服務(wù)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償[24]：門診次均藥事服務(wù)費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)2元/人次，剩余部分由財(cái)政和醫(yī)保各承擔(dān)50%；出院次均藥事服務(wù)費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)10%，財(cái)政和醫(yī)保各承擔(dān)45%。黎舒[25]通過調(diào)查廣西的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得出結(jié)論，縣級(jí)醫(yī)院的診療費(fèi)提高到20元，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院的診療費(fèi)提高到10元，才能彌補(bǔ)醫(yī)院的虧損，并且90%的診療費(fèi)由醫(yī)保來消化。戴玲芳[26]提出了綜合補(bǔ)償模式的原則：一是患者普遍受益，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；二是醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行，提高醫(yī)務(wù)人員積極性；三是財(cái)政、醫(yī)?？沙惺?，確保改革的持續(xù)性，不同醫(yī)院區(qū)別對(duì)待；四是促進(jìn)建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。因此，藥品零差率政策必須與完善財(cái)政、醫(yī)保補(bǔ)助政策和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格同步推進(jìn)，必須與加強(qiáng)臨床路徑建設(shè)、規(guī)范合理用藥等制度結(jié)合，才能實(shí)現(xiàn)降低藥費(fèi)、完善補(bǔ)償政策的目標(biāo)[26]。

2.4 藥品零差率對(duì)醫(yī)務(wù)人員處方行為的影響

部分研究結(jié)果顯示，實(shí)施藥品零差率政策后，處方用藥會(huì)更趨合理，抗生素使用率及輸液率均有較大降低[17,27]。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的處方調(diào)查情況[1]顯示，實(shí)施零差率后，2014年該中心處方量及抗生素總額分別環(huán)比下降5.9%、17.9%，抗生素、輸液藥物使用率分別同比下降0.7%、0.4%，慢性病藥物總額增長(zhǎng)159.9%。這不僅顯示抗生素和輸液藥物的利用更加合理，而且慢病藥品在社區(qū)用藥中的主體地位日趨明顯。藥品零差率政策控制了醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，降低醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴性，同時(shí)，也很大程度上使醫(yī)生選擇更加優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的藥品[28]。

對(duì)6所公立醫(yī)院2013年與2012年零差率實(shí)施前后的對(duì)比研究顯示[17]，平均每張?zhí)幏结槃?shù)、抗菌處方比例、輸液使用率、激素使用率變化不明顯或較前上升，說明零差率對(duì)促進(jìn)醫(yī)生合理用藥效果不明顯。零差率政策只是切斷了醫(yī)院和藥品利潤(rùn)之間的聯(lián)系，但沒有建立采購低價(jià)藥品的激勵(lì)約束機(jī)制，合理用藥培訓(xùn)和管理方面尚有待加強(qiáng)。

2.5 藥品零差率對(duì)患者的影響

2.5.1 患者對(duì)藥品零差率的感知。在藥品零差率實(shí)施3年后，一項(xiàng)對(duì)天津市2所醫(yī)院患者的調(diào)查顯示[29]，患者對(duì)零差率政策的知曉率為40.4%。在上海零差率政策實(shí)施1年后，對(duì)某社區(qū)服務(wù)中心的調(diào)查顯示[16]，超過50%的患者知道零差率政策，對(duì)零差率政策的支持度高達(dá)92.23%，56.31%的調(diào)查者感到零差率實(shí)施后看病費(fèi)用降低。而2013年（零差率政策實(shí)施1年后）開展的對(duì)西部地區(qū)6所醫(yī)院患者的調(diào)查顯示[30]，僅22.13%受訪者知道藥品零差率政策，50.83%的受訪患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用無明顯變化、27.39%的患者認(rèn)為降低、21.78%的患者認(rèn)為提高。藥品零差率在一定程度上降低了醫(yī)藥費(fèi)用，但也暴露出政策實(shí)施過程中的一些不足，例如宣傳力度不夠，一些地區(qū)居民知曉率偏低，對(duì)政策效果感受總體不明顯，受益范圍有限。

2.5.2 對(duì)患者就醫(yī)行為的影響。王玉君在零差率實(shí)施3年后，于2013年對(duì)天津市2所醫(yī)院患者的調(diào)查[29]顯示，被調(diào)查患者在購買醫(yī)保藥品時(shí)選擇藥店的占42.2%、一級(jí)醫(yī)院18.6%、二級(jí)醫(yī)院19.4%、三級(jí)醫(yī)院19.8%。余偉[31]在零差率實(shí)施3年后，對(duì)南京9所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民就診或拿藥地點(diǎn)意愿的調(diào)查顯示，47.2%的居民去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，28.0%的居民傾向于二級(jí)以上大醫(yī)院，24.8%的居民去藥店。對(duì)居民就診流向的調(diào)查顯示[31]，從大醫(yī)院流向社區(qū)的有34.6%，從社區(qū)流向大醫(yī)院為16.9%，38.2%仍在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診或拿藥，21.1%仍堅(jiān)持在大醫(yī)院就診或拿藥。藥品零差率對(duì)居民就醫(yī)用藥導(dǎo)向并不明顯，離真正實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的政策目標(biāo)還有很大差距，還需進(jìn)一步引導(dǎo)患者自身就醫(yī)用藥行為。

3 討論與建議

3.1 創(chuàng)新并完善政府補(bǔ)償機(jī)制

3.1.1 政府壓力大，財(cái)政補(bǔ)償不足。政府財(cái)政投入及時(shí)到位是實(shí)施藥品零差率的保障。醫(yī)療單位不能完全依靠醫(yī)療收入來維持機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，政府應(yīng)承擔(dān)主要補(bǔ)償責(zé)任[16]。從實(shí)施藥品零差率政策以來，由于政府財(cái)政補(bǔ)償不足，許多醫(yī)院總體處于虧損狀態(tài)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損最為明顯，所以政府應(yīng)加大補(bǔ)償力度。由于許多醫(yī)院業(yè)務(wù)量的不斷增長(zhǎng)，補(bǔ)償?shù)目偨痤~也不斷提高，導(dǎo)致政府的財(cái)政壓力不斷上升，隨著新技術(shù)和老齡化等因素的影響，財(cái)政壓力還將進(jìn)一步加劇。同時(shí)，通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為補(bǔ)償，也加大了醫(yī)保基金的壓力，政府相關(guān)部門應(yīng)作相應(yīng)的協(xié)調(diào)[21]。

3.1.2 完善藥品零差率補(bǔ)償模式。實(shí)施零差率政策，最終目的是解決患者“看病貴”問題，但也關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的合理利益，以及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，所以應(yīng)做到各方面利益統(tǒng)籌兼顧，完善綜合補(bǔ)償模式，即醫(yī)務(wù)人員的合理收入得到保證，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行，政府財(cái)政、醫(yī)保能承受[26]。此外，合理分配補(bǔ)償機(jī)制也非常重要，不同的醫(yī)院應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

3.1.3 建立合理的藥價(jià)體系和管理機(jī)制。單純的零差率政策無法最終達(dá)到控制藥費(fèi)的目的。藥品價(jià)格虛高最為根本的原因是藥品零售指導(dǎo)價(jià)格虛高，為流通環(huán)節(jié)留了很大的利潤(rùn)空間，實(shí)行藥品零差率的差價(jià)又會(huì)被虛高的藥品價(jià)格所抵消[16]。因此，需要制定合理的藥價(jià)體系和管理機(jī)制，切實(shí)將藥價(jià)穩(wěn)定在合理的范圍內(nèi)。我國藥品價(jià)格改革曾采用最高限價(jià)的方式來控制藥價(jià)，當(dāng)最高限價(jià)低于其合理價(jià)格時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)藥品供方無法盈利而無法供應(yīng)，某些藥物悄悄從市場(chǎng)上消失，或改換包裝劑型成為價(jià)格虛高的“新藥”。盡管政府有意進(jìn)行藥品價(jià)格管控，但缺乏有效的作用機(jī)制，實(shí)際效果不理想[16]。所以，國家指導(dǎo)價(jià)應(yīng)根據(jù)社會(huì)平均生產(chǎn)成本加上一定的利潤(rùn)率科學(xué)制定，防止虛報(bào)價(jià)格，鼓勵(lì)企業(yè)生產(chǎn)低成本高效的藥物；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)藥品招標(biāo)環(huán)節(jié)的控制，進(jìn)一步完善基本藥物價(jià)格監(jiān)測(cè)體系[19]。另外，有學(xué)者提出利用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的手段，實(shí)行醫(yī)藥分家，在自由外配的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力下，通過競(jìng)爭(zhēng)形成的均衡價(jià)格使藥品費(fèi)用降低[16]。合理的藥價(jià)體系和管理機(jī)制還需要更多關(guān)注和研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為政府實(shí)施零差率政策減輕財(cái)政補(bǔ)償壓力[16]。

3.2 從醫(yī)院角度創(chuàng)新機(jī)制

醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革是推進(jìn)改革的前提，建立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)院人事管理激勵(lì)新機(jī)制是改革的重要任務(wù)，也是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的源動(dòng)力[32]。醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮積極的主觀能動(dòng)作用，根據(jù)自身特點(diǎn)盡力降低零差率醫(yī)改的影響，緩解政府補(bǔ)償壓力[21]；提高醫(yī)院診療質(zhì)量，改革收入分配制度，引入精益管理理念，嚴(yán)控成本，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力和可持續(xù)發(fā)展能力[33]。

3.3 保障醫(yī)務(wù)人員合理利益，規(guī)范合理用藥

零差率實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)收入得到提到，但也有文獻(xiàn)反映[11,21]醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整并未有效地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位。醫(yī)務(wù)人員是公立醫(yī)院改革的主力，調(diào)動(dòng)其積極性是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的關(guān)鍵。目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與價(jià)值嚴(yán)重背離，為使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與群眾的收入和消費(fèi)水平變動(dòng)同步，政府應(yīng)給予足夠的重視，并對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和調(diào)整，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格充分反映真正的價(jià)值[20]。在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的同時(shí)，醫(yī)生能夠依靠自己的勞動(dòng)和知識(shí)技能獲得合理收入[33]。

促進(jìn)合理用藥需要政府、醫(yī)院、醫(yī)生多方面共同努力，建立合理用藥措施[28]：（1）盡力壓縮藥品在流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)，加大對(duì)賄賂、回扣行為的查處力度，降低藥品成本；（2）強(qiáng)化補(bǔ)償效果，創(chuàng)新分配激勵(lì)機(jī)制，體現(xiàn)多勞多得；（3）加強(qiáng)醫(yī)生道德教育，提高職業(yè)修養(yǎng)，糾正不合理用藥習(xí)慣[8]。

3.4 減輕患者負(fù)擔(dān)，引導(dǎo)就醫(yī)用藥行為

盡管藥品零差率使醫(yī)院藥品收入明顯降低，但次均住院醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院醫(yī)療收入繼續(xù)增長(zhǎng)，部分醫(yī)藥費(fèi)用的控制效果并不理想。其原因：一是醫(yī)療消費(fèi)水平隨著人們生活水平的提高而提高；二是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平提高，推高了醫(yī)療費(fèi)用[32]。然而，有文獻(xiàn)顯示[33]，在“趨利性”作用下，一些醫(yī)院以大檢查、大檢驗(yàn)彌補(bǔ)藥品零差率減少的收益，這無異于“以技養(yǎng)醫(yī)”，加重患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，值得有關(guān)部門更多關(guān)注和管理。

藥品零差率實(shí)施后，宣傳力度不夠，一些地區(qū)居民知曉率偏低，對(duì)政策感受不明顯。居民對(duì)政策一知半解，有的甚至全然不知，小病仍傾向于到藥店買藥，大病到大醫(yī)院就診[19]。所以，應(yīng)該加大零差率政策的宣傳力度，提高人民認(rèn)知度，更好地引導(dǎo)患者就醫(yī)用藥行為，實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)。

總之，在藥品零差率政策逐漸發(fā)揮效力的過程中，各方矛盾也會(huì)相繼凸顯，需要醫(yī)院和有關(guān)部門能夠抓住矛盾根源，及時(shí)采取一系列改革措施對(duì)政策方向進(jìn)行不斷微調(diào)[16]。在當(dāng)前條件下，為建立科學(xué)合理的新機(jī)制，還需要不斷地去努力實(shí)踐、積累經(jīng)驗(yàn)。

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