張波，令狐恩強，陳亞東，袁鳳儀

(1.中共中央辦公廳警衛(wèi)局保健處,北京 100017；2.中國人民解放軍總醫(yī)院消化科)

盡管全球的胃癌的發(fā)病率和死亡率均呈下降趨勢，但其仍是最常見的導致死亡的癌癥之一[1-2]。胃癌的發(fā)病有著顯著的地區(qū)差異，東亞國家包括中國、日本和韓國等具有較高的發(fā)病率[3]。早期胃癌(EGC)是指胃癌組織局限于黏膜層及黏膜下層，而不論局部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。胃癌起病隱匿，大部分EGC患者并無典型的臨床表現(xiàn)，多通過內(nèi)鏡檢查得以發(fā)現(xiàn)。EGC經(jīng)過治療5年存活率可達90%以上，因此，早期診治對于胃癌患者的預后具有決定意義。

1 EGC的內(nèi)鏡診斷

EGC內(nèi)鏡下大多只有黏膜表面的細微變化，因此內(nèi)鏡醫(yī)生必須掌握EGC的鏡下特征，檢查中細致入微地觀察，以免漏診。

(1)普通白光內(nèi)鏡：應特別注意是否有局部黏膜輕微的顏色變化(淡紅色或顏色褪色)，局部黏膜下血管網(wǎng)模糊或消失，局部黏膜隆起或凹陷、皺襞變細或中斷，蠕動減弱或易自發(fā)性出血。檢查時應吸引存留胃液，充分給氣使胃腔充盈，徹底觀察胃壁的全部區(qū)域。對發(fā)現(xiàn)的可疑病變，應判斷病變黏膜的面積、厚度、硬度及侵犯深度，為下步檢查治療提供參考。普通白光內(nèi)鏡對于鑒別黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌的準確率可達72%～89%[4-7]。

(2)放大內(nèi)鏡：是帶有變焦鏡頭的內(nèi)鏡，可以將圖像放大數(shù)十至數(shù)百倍。其具有高像素和高分辨率的特點，檢查時能夠更清晰的觀察胃黏膜腺上皮的表面結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài)。Tanaka等[8]將放大內(nèi)鏡下觀察到的胃小凹形態(tài)分為5型：Ⅰ型呈形態(tài)、大小一致的圓形；Ⅱ型呈細條狀或裂隙狀；Ⅲ型呈絨毛狀或腦回狀；Ⅳ型胃小凹呈不規(guī)則大小及排列；Ⅴ型胃小凹原有結(jié)構(gòu)破壞。分化型管狀腺癌在放大內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為Ⅳ型，亦可表現(xiàn)為Ⅲ型或Ⅴ型。而印戒細胞癌、低分化管狀腺癌在放大內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為Ⅴ型。

(3)色素內(nèi)鏡：是在內(nèi)鏡檢查時，將染色劑通過口服或內(nèi)鏡下噴灑等方式散布到消化道可疑病變黏膜處，增加可疑病變部位與周圍正常黏膜的對比度，從而使病灶的范圍和形態(tài)更加清晰，易于判斷。臨床常用的染色劑有盧戈氏碘液、靛胭脂、亞甲藍、美藍和冰醋酸等，必要時可聯(lián)合使用。染色劑必須噴灑到可疑病變黏膜及其周圍的廣泛區(qū)域，通過仔細觀察黏膜表面結(jié)構(gòu)、顏色以及厚度的細微差異，有助于提高定性診斷及對病變范圍的判斷[9-10]。需要注意的是胃壁附著黏液會影響染色觀察，因此在染色之前，沖凈胃壁附著黏液是必要的[11]。于航等[12]將3059名胃病患者分為3組，分別采用腎上腺素增強、冰醋酸-靛胭脂增強、靛胭脂增強同時結(jié)合放大內(nèi)鏡檢查，三種方法對EGC診斷的準確率分別為98.2%、99.0%、98.4%。色素內(nèi)鏡成本低，操作簡單安全，聯(lián)合放大內(nèi)鏡對EGC的診斷敏感性及特異性較高，可以顯著提高EGC檢出率。

(4)窄帶成像(NBI)：NBI也被稱作電子染色，是利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，利用光波的散發(fā)特性，從連續(xù)波長中提取片段進行分析并重構(gòu)圖像。NBI可以觀察到黏膜表面腺管開口及黏膜表層的毛細血管網(wǎng)形態(tài)，與放大內(nèi)鏡聯(lián)合使用時能夠使黏膜表面形態(tài)顯現(xiàn)得更加清晰。Yu等[13]對3616例可疑EGC的患者分別采用高清白光內(nèi)鏡和NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡進行檢查，結(jié)果顯示NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡對EGC診斷的敏感性、特異性、準確率分別為87.2%、98.6%、97.8%，其敏感性和準確率明顯高于高清白光內(nèi)鏡(P<0.05)。實際操作中，由于胃腔的空間較大，NBI的光線較暗，直接尋找病變會有困難，因此應先在普通白光內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可疑的病灶，然后切換到NBI對病變黏膜做詳細的觀察[14]。

(5)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)：是傳統(tǒng)電子內(nèi)鏡與共聚焦顯微鏡相結(jié)合，在局部噴灑或靜脈注射熒光造影劑后對組織掃描成像。這種激光掃描技術(shù)下，圖像分辨率高，而且可對組織行斷層掃描，觀察黏膜深層結(jié)構(gòu)，可同時對形態(tài)學和組織病理學做出診斷，因此被譽為“光學活檢”。CLE主要有兩種形式：一種是整合式共聚焦顯微內(nèi)鏡(eCLE)即將CLE鏡頭整合于普通白光內(nèi)鏡；另一種是微探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)即采用可活動性微探頭通過普通內(nèi)鏡活檢鉗道對靶組織進行檢查。兩種形式比較，eCLE投入使用較早，能夠提供更大的視野、更高的清晰度以及更大的探測深度；pCLE則更為輕便，可與不同種類的內(nèi)鏡相兼容，能夠提供更快的成像速度，并能在更小的空間內(nèi)對組織探測[15]。Li等[16]對比了eCLE與白光內(nèi)鏡在1786名患者中對表淺型胃癌的診斷價值，結(jié)果顯示eCLE對胃黏膜HGIN及EGC診斷的敏感性、特異性和準確率分別為88.9%、99.3%和98.9%。上述研究顯示CLE診斷EGC具有便捷、準確的特性，其指導靶向活檢有助于增加陽性檢出率，減少活檢數(shù)量。

(6)超聲內(nèi)鏡(EUS)：超聲探頭通過普通內(nèi)鏡導入至貼近病灶掃描，能夠觀察腫瘤的浸潤深度，并能探查胃周圍淋巴結(jié)和臨近臟器的轉(zhuǎn)移情況。EUS掃描時，正常胃壁由內(nèi)到外顯示為5層：高回聲(黏膜層)、低回聲(黏膜肌層)、高回聲(黏膜下層)、低回聲(固有肌層)、高回聲(漿膜層)。在EUS下EGC病灶表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲，黏膜層及黏膜下層表現(xiàn)為增厚、結(jié)構(gòu)紊亂和破壞。第2層低回聲區(qū)(黏膜肌層)或第3層高回聲區(qū)(黏膜下層)可出現(xiàn)不規(guī)則狹窄、隆起或回聲不均勻。影響EUS對EGC的判斷的因素主要包括內(nèi)鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗、超聲的不同頻率及不同的腫瘤的部位，比如胃竇部較胃底、體部更容易觀察。Mouri等[17]在對235例胃癌患者術(shù)前行EUS檢查時發(fā)現(xiàn)：病灶位于第1、2層時，99%為M和SM1病變；病灶位于第3層但深度不超過1 mm時，87%為M和SM1病變；病灶位于第3層深度超過1mm時，91%為SM2病變；病灶位于第4、5層時，100%為固有肌層或者更深的病變。因此，EUS顯示病灶位于第1、2層及第3層但深度不超過1mm的EGC可選擇內(nèi)鏡下治療；而病灶位于第3層深度超過1 mm以及第4、5層的病灶則應選擇外科手術(shù)治療。研究[18-21]結(jié)果均顯示EUS能夠準確判斷腫瘤侵犯深度，對胃癌的TNM分期具有較高的診斷價值，可為EGC制定合理的治療方案提供依據(jù)。

2 EGC的內(nèi)鏡下治療

EGC的內(nèi)鏡下切除包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)；另外內(nèi)鏡下微波凝固治療(EMCT)、多極電凝術(shù)(MPEC)、氬離子凝固術(shù)(APC)、射頻消融術(shù)(RFA)、光動力療法(PDT)以及局部注射抗癌藥物(如95%酒精)等組織破壞術(shù)多用于癌前病變的治療或者內(nèi)鏡下切除術(shù)的補充治療。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，EGC采用內(nèi)鏡下切除治療的近期及遠期療效可靠，同時具有創(chuàng)傷小，手術(shù)、住院時間短，花費少以及并發(fā)癥少等優(yōu)勢[22]。

(1)EMR：是在消化道黏膜層和肌層之間的疏松結(jié)締組織注射0.9%氯化鈉注射溶液，使黏膜層隆起與肌層分離，再用圈套器固定病變，采用電凝法整塊或者分塊切除病灶。Tada等[23]首次運用EMR技術(shù)對EGC進行診治，隨著技術(shù)的發(fā)展，衍生出圈套切除術(shù)、注射圈套法、雙管內(nèi)鏡切除術(shù)、透明帽法以及套扎器法等方法。EMR操作時，基本上按“病灶定位-黏膜下注射-抬舉-切除法”的步驟進行。

EMR在手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后生存率及病死率等方面與外科根治性手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義[24]。EMR的完全切除率與病變大小有關(guān)，隨著病變增大，完全切除率降低[25]。KAZUNORI等[26]總結(jié)了882例經(jīng)EMR治療的EGC，完全切除率為58%，治愈性切除率為56%。Uedo等[27]報道124例經(jīng)EMR治療的EGC(<2 cm、分化型、不伴有潰瘍)，隨訪58個月中2例死于胃癌，26例死于其他疾病?？偟?年和10年生存率分別為84%和64%，疾病特異性5年和10年生存率分別為99%和99%。閆澤強等[28]對75例EGC患者行EMR治療，完全切除率為97.3%，隨訪24個月，復發(fā)率為12.0%。白順滟等[29]報道36例EMR治療的癌前病變及EGC，整塊切除率和治愈性切除率分別為50%(18/36)及41.6%(15/36)，平均隨訪21個月，局部復發(fā)率19.4%(7/36)。

EMR治療EGC的并發(fā)癥主要是出血和穿孔，國外研究報道[26]EMR治療出血的發(fā)生率2.5%～7.6%，穿孔的發(fā)生率為0.5%～2.9%,兩者的發(fā)生率均較低。

(2)ESD：是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)。常用的器械包括IT刀、電圈套器刀、可調(diào)節(jié)式刀、鉤式刀、三角形刀、叉刀等。ESD術(shù)者根據(jù)病變情況及自身的操作習慣選擇刀具，并按以下步驟進行操作：①標記：在距離病灶邊緣5～10 mm處用針刀或氬氣刀進行電凝標記；②注射：將0.9%氯化鈉注射溶液(含少量腎上腺素和染色劑)自病灶邊緣標記點外側(cè)行多點黏膜下注射，使病灶明顯抬起；③切開：沿標記點外側(cè)緣用電刀切開病灶周圍的部分黏膜，自切開處深入黏膜下層切開周圍全部黏膜；④剝離：使用刀具沿病變基底切線方向進行剝離，使黏膜與其下固有肌層完全分離，根據(jù)情況可反復黏膜下注射、分離，最終完整切除病變；⑤創(chuàng)面處理:對創(chuàng)面上全部可見血管進行預防性電凝止血處理，以止血鉗、氬離子凝固術(shù)(APC)等對可能發(fā)生滲血的部位治療,必要時以金屬夾夾閉。對于局部剝離較深、肌層有裂隙者，應行金屬夾夾閉，預防遲發(fā)性出血和穿孔。

目前ESD被公認為是一種安全、有效的EGC治療方式。Ryu等[30]對5家醫(yī)療中心分別采用ESD和外科手術(shù)治療的EGC患者對比研究，ESD組在手術(shù)用時、禁食時間、住院時間等方面明顯短于手術(shù)組，ESD組5年腫瘤復發(fā)率為12.3%，兩組的5年生存率均為100%。Chinda等[31]將318例EGC患者分為老年組(大于75歲)及非老年組研究，結(jié)果顯示老年組患者伴高血壓及缺血性心臟病的人數(shù)明顯高于非老年組，兩組在接受ESD治療中氧氣使用、血壓控制、術(shù)中穿孔、術(shù)后出血、術(shù)后肺炎的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，因此ESD對于老年患者相對安全。周平紅等[32]報道經(jīng)ESD治療3668例癌前病變及EGC患者，一次性整塊切除率為100%，完全切除率為99.0%，組織學治愈率為99.0%。術(shù)后出血和穿孔的發(fā)生率分別為1.74%和0.76%，術(shù)后復發(fā)率為0.04%，3年生存率為99.8%，無與ESD相關(guān)死亡發(fā)生。國內(nèi)其他學者[33-36]報道ESD治療EGC的整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率及并發(fā)癥發(fā)生率均與國外報道相一致。Toyokawa等[37]報道1123例經(jīng)ESD治療的EGC，非治愈性切除發(fā)生率16%(182例)，其中59例系操作技術(shù)不當，88例為術(shù)前診斷錯誤，35例組織學診斷困難。研究顯示病變范圍過大、手術(shù)時間過長以及術(shù)者經(jīng)驗不足導致非治愈性切除的風險高于操作技術(shù)不當，而且病變位于胃上部的、腫瘤黏膜下侵犯導致非治愈性切除的風險高于術(shù)前診斷錯誤。

ESD的并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、術(shù)后狹窄等。Oda等[38]報道ESD術(shù)后出血的發(fā)生率為1.8%～15.6%，術(shù)中穿孔和術(shù)后遲發(fā)性穿孔的發(fā)生率分別為1.2%～5.2%和0～15.6%。Matsumura等[39]報道ESD切除病變面積過大、肝素替代治療、需透析治療的慢性腎病均是術(shù)后出血的高危因素。ESD術(shù)中可被及時有效控制的少量出血并不屬于手術(shù)并發(fā)癥；而術(shù)中或術(shù)后遲發(fā)出現(xiàn)影響患者血流動力學的大量出血則是ESD的并發(fā)癥。術(shù)中反復的黏膜下注射有助于預防出血，術(shù)中應及時徹底止血，術(shù)后使用止血鉗電凝創(chuàng)面暴露的小血管，另外應用止血夾及局部使用止血藥物均可以達到術(shù)中止血和預防術(shù)后出血的目的。術(shù)后常規(guī)應用質(zhì)子泵抑制劑可以有效預防遲發(fā)出血。Kim等[40]研究ESD術(shù)后出血危險因素包括切除超大面積病變、服用多種抗血小板藥物，對患者行二次內(nèi)鏡檢查(SLE)可以有效預防高?；颊叩男g(shù)后出血。穿孔發(fā)生概率小，但卻是ESD最嚴重的并發(fā)癥。術(shù)前禁食、術(shù)后充分胃腸減壓能夠減少穿孔的發(fā)生，術(shù)中穿孔一般在內(nèi)鏡下能夠被發(fā)現(xiàn)，對于較小的穿孔，術(shù)中應用金屬夾夾閉均能治愈；對于較大穿孔，可以進行荷包縫合或借助大網(wǎng)膜進行縫合。術(shù)后遲發(fā)穿孔則要求根據(jù)癥狀、體征迅速診斷及時治療，必要時行外科手術(shù)治療。Kim等[41]報道EGC的ESD治療范圍超過環(huán)周3/4以及長度超過5 cm是ESD術(shù)后狹窄的危險因素。早期定期的球囊擴張可以有效防止和控制狹窄。而且，病灶內(nèi)激素注射或口服激素治療可以緩解吞咽困難或減少球囊擴張的必要[42]。

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