孫國政 丹東市中心醫(yī)院消化科 （遼寧 丹東 118000）

手術(shù)切除術(shù)是治療原發(fā)性肝癌的主要治療手段，但由于受到肝臟儲(chǔ)備能力、患者身體狀況、病灶位置和數(shù)目等因素的影響，大部分患者已經(jīng)失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，因此尋找更有效的治療方案是肝癌治療的重點(diǎn)。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，消融術(shù)在原發(fā)性肝癌的應(yīng)用越來越廣泛，常用的能量源包括激光、微波、射頻等，微波消融是近幾年發(fā)展迅速的一種治療方案[1]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下微波消融一線治療原發(fā)性肝癌的臨床療效，以期為原發(fā)性肝癌患者的非手術(shù)治療提供臨床實(shí)踐指導(dǎo)依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月～2017年6月本院收治的128例（136個(gè)病灶）原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，其中男性患者116例，女性患者12例；年齡35～75歲，平均（48.36±5.51）歲；其中無肝病病史12例，有血吸蟲肝病史4例，有乙肝病史112例。120例單發(fā)，8例有2個(gè)病灶。甲胎蛋白（AFP）在正常范圍內(nèi)36例，甲胎蛋白（AFP）異常增高92例。病灶最大直徑≤3cm的病灶112個(gè)；＞3cm且＜5cm的病灶24個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)原發(fā)性肝細(xì)胞癌且未經(jīng)手術(shù)治療者；②磁共振（MR）、增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)志物檢查及超聲造影中至少有2項(xiàng)判斷為原發(fā)性肝癌；③早期肝癌（Milan標(biāo)準(zhǔn)）：腫瘤最大直徑≤3cm，多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)；單個(gè)腫瘤直徑≤5cm；無肝外轉(zhuǎn)移、無周圍臟器及血管侵犯。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均予以超聲引導(dǎo)下微波消融一線治療，在超聲下對(duì)全肝進(jìn)行掃查，以明確腫瘤的形狀、大小、數(shù)量、位置、與周圍血管組織的關(guān)系及與肝表面的距離，對(duì)周圍血管、組織有無壓迫，是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等。調(diào)整患者的體位，確定最佳穿刺角度、穿刺徑路和穿刺深度，穿刺時(shí)應(yīng)避免對(duì)鄰近臟器、膽管、肝內(nèi)大血管造成損傷，并保證微波針發(fā)熱點(diǎn)處在病灶的中央位置。手術(shù)前予以杜冷丁50mg注射，進(jìn)行常規(guī)消毒、局麻后，通過超聲引導(dǎo)，按預(yù)期路徑將微波消融針刺入患者的病灶內(nèi)。微波針頭位置判斷無誤后將微波治療儀啟動(dòng)，同時(shí)將輸出功率設(shè)置為55W，時(shí)間持續(xù)6min。對(duì)于病灶在3cm以下的患者在原位一點(diǎn)進(jìn)行治療，對(duì)于病灶在3cm以上的患者，以由內(nèi)至外，由深至淺原則通過熱場疊加效應(yīng)進(jìn)行多點(diǎn)治療，并確保熱凝范圍超出瘤體邊緣5mm以上。治療期間，應(yīng)保證微波針的發(fā)熱中心處于病灶的正中央，且保證其與鄰近臟器至少相距10mm。若病灶與肝包膜距離較遠(yuǎn)，則拔微波針到肝包膜下2cm內(nèi)時(shí)應(yīng)重新開機(jī)止血，同時(shí)拔針后使用紗布覆蓋包扎穿刺點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

微波消融治療后1個(gè)月行增強(qiáng)CT（CECT）、磁共振（MR）或超聲造影檢查，觀察病灶的完全消融率。完全消融判斷標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)CT無增強(qiáng)、磁共振T1、T2加權(quán)像呈低信號(hào)、超聲造影顯示微波灶中未填充造影劑。隨訪3個(gè)月，觀察微波消融治療后的局部復(fù)發(fā)率。局部復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：微波灶周圍出現(xiàn)與微波灶界限不清的新病灶則判斷為局部復(fù)發(fā)。

2.結(jié)果

治療后1個(gè)月，132個(gè)病灶完全消融，完全消融率為97.06%（132/136）。隨訪3個(gè)月，局部復(fù)發(fā)病灶20個(gè)，局部復(fù)發(fā)率為14.71%（20/136）。病灶直徑＞3cm且＜5cm的局部復(fù)發(fā)率為33.33%（8/24）；病灶直徑≤3cm的局部復(fù)發(fā)率為10.71%（12/112）；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，病灶直徑＞3cm且＜5cm的局部復(fù)發(fā)率為明顯高于病灶直徑≤3cm的局部復(fù)發(fā)率，P＜0.05。所有局部復(fù)發(fā)患者均予以微波消融再次治療，所有患者病情均得到控制。

3.討論

肝切除術(shù)仍是肝腫瘤的首選治療方式，但并不是所有患者均適用肝切除術(shù)治療。隨著介入技術(shù)水平的不斷提高，介入技術(shù)在肝臟惡性腫瘤的治療上應(yīng)用越來越廣泛。微波消融具有消融形態(tài)規(guī)則、受血流影響小、消融耗時(shí)短、凝血能力強(qiáng)、熱效率高等優(yōu)勢。微波消融使用低頻率天線即可將大肝癌病灶徹底消融[2]。有研究顯示，對(duì)于腫瘤直徑在4cm以下的患者，行消融治療后患者的長期生存率可接近肝切除術(shù)的長期生存率，且與肝切除術(shù)相比，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也更低。微波消融術(shù)雖然無法像肝切除術(shù)一樣一次性完全滅活所有病灶，但微波消融術(shù)可實(shí)時(shí)監(jiān)測殘余腫瘤組織，并能對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)治療。此外，微波消融術(shù)對(duì)肝臟的創(chuàng)傷也較小，可有效減小對(duì)患者肝功能的影響，且并發(fā)癥更少[3]。同時(shí)，微波消融術(shù)不會(huì)受到肝臟儲(chǔ)備功能的限制，因此可作為早期原發(fā)性肝癌的一種首選治療方法。本研究結(jié)果顯示，病灶直徑＞3cm且＜5cm的局部復(fù)發(fā)率為明顯高于病灶直徑≤3cm的局部復(fù)發(fā)率，分析原因可能是由于病灶的大小直接關(guān)系到微波消融能否完全滅活腫瘤組織[4]。筆者體會(huì)，在原發(fā)性肝癌患者中行超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療時(shí)需要注意以下事項(xiàng)：①一次完全消融率對(duì)減少疾病的復(fù)發(fā)具有十分重要的作用，因此在進(jìn)行微波消融治療時(shí)應(yīng)盡可能將一次完全消融率提高，從而減少腫瘤的生長及復(fù)發(fā)。完全消融的關(guān)鍵操作是微波的覆蓋范圍應(yīng)超出病灶5mm；對(duì)于病灶直徑在4mm以上者應(yīng)采用多點(diǎn)滅活一次穿刺或多點(diǎn)穿刺法從而提高熱效。②超聲引導(dǎo)下行微波消融書要求精而準(zhǔn)，因此要求操作者除了要熟練掌握肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，還應(yīng)具備扎實(shí)的外科經(jīng)驗(yàn)及影像學(xué)基礎(chǔ)[5]。③在進(jìn)行微波消融治療中，應(yīng)正確評(píng)估熱場，以實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的整體覆蓋；同時(shí)布點(diǎn)進(jìn)針應(yīng)精準(zhǔn)定位，防止對(duì)膽管的主要分支及肝內(nèi)大血管造成損傷，避免熱凝力對(duì)胃腸及膈肌的損傷。

綜上所述，在原發(fā)性肝癌患者中施以超聲引導(dǎo)下微波消融一線治療，療效確切，尤其對(duì)于單發(fā)、體積較小的癌腫，療效更為顯著。

[1]董寶瑋,梁萍,于曉玲,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療早期原發(fā)性肝癌的遠(yuǎn)期療效[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(12):797-800.

[2]張麗英,李開艷,張婷婷,等.原發(fā)性肝癌直接微波消融的療效分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,42(6):707-711.

[3]周忠斌,李永杰.超聲引導(dǎo)微波消融治療原發(fā)性肝癌合并動(dòng)靜脈瘺的療效觀察[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2015,24(11):968-971.

[4]侯鵬飛,陳永忠,劉偉,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融與肝動(dòng)脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌的臨床效果[J].實(shí)用癌癥雜志,2017,32(10):1667-1670.

[5]王肖輝,于杰,梁萍,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮水冷微波消融治療693例原發(fā)性肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素分析[J].中華腫瘤雜志,2012,34(12):945-949.