俞國峰+應利君

[摘要] 目的 評估右美托咪定對慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作期患者需要使用無創(chuàng)通氣支持下鎮(zhèn)靜的安全性及有效性。 方法 選取2015年3月～2017年2月我院入住重癥醫(yī)學科的AECOPD并需要無創(chuàng)通氣支持的患者64例，隨機分為右美托咪定組和對照組，每組32例，兩組均給予無創(chuàng)通氣和常規(guī)治療，右美托咪定組予右美托咪定維持量（0.2～0.7）μg/（kg·h），維持RASS評分-1～+1分，比較兩組患者0 h、6 h、12 h、24 h、48 h的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓、平均動脈壓、心率。并比較兩組患者的無創(chuàng)機械通氣時間、有創(chuàng)通氣率、ICU住院時間及譫妄的發(fā)生率及患者28 d生存率，觀察右美托咪定組有無戒斷癥狀。 結果 右美托咪定組6 h后二氧化碳明顯較對照組下降（P<0.05），24 h后氧合明顯較對照組改善（P<0.05），6 h、12 h平均動脈壓較對照組下降（P<0.05），心率6 h后均較對照組明顯下降（P<0.05），但無明顯心動過緩。右美托咪定組無創(chuàng)通氣時間、留住ICU時間較對照組明顯縮短（P<0.05），有創(chuàng)通氣率及譫妄發(fā)生率降低，有顯著差異（P<0.05）。右美托咪定組無明顯戒斷癥狀發(fā)生，兩組患者的28 d生存率無明顯差異。 結論 右美托咪定聯(lián)合無創(chuàng)機械通氣支持顯著改善AECOPD患者氧合，減少機械通氣時間及住ICU時間，減少插管率及譫妄發(fā)生率，且安全性較高。

[關鍵詞] 右美托咪定；慢性阻塞性肺病急性發(fā)作；無創(chuàng)通氣；鎮(zhèn)靜

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0086-03

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of dexmedetomidine on sedation of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients requiring noninvasive ventilation. Methods A total of 64 acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients requiring noninvasive ventilation who were admitted in the Department of Intensive Care Unit in our hospital from March 2015 to February 2017 were randomly divided into dexmedetomidine group and control group，with 32 cases in each group. The patients in two groups were given noninvasive ventilation and conventional treatment. The dexmedetomidine group was given the dexmedetomidine with the maintenance dose of （0.2-0.7）μg/（kg·h）， maintaining RASS score -1-+1 points. The oxygenation index， carbon dioxide partial pressure， mean arterial pressure and heart rate were compared between the two groups at 0 h， 6 h， 12 h， 24 h and 48 h. And the noninvasive mechanical ventilation time， invasive ventilation rate， ICU hospitalization time and the incidence of delirium and 28-day survival rate of patients between the two groups were compared. And it was observed that whether there were withdrawal symptoms of the dexmedetomidine group. Results The carbon dioxide in the dexmedetomidine group was significantly lower than that of the control group after 6 hours of treatment（P<0.05）. The oxygenation was significantly better than that in the control group after 24 hours of treatment（P<0.05）. The mean arterial pressure at 6 h and 12 h was lower than that of the control group（P<0.05）. The time of noninvasive mechanical ventilation and ICU hospitalization in the dexmedetomidine group was significantly lower than that in the control group. The rates of invasive ventilation and delirium in the dexmedetomidine group were lower than that in the control group（P<0.05）， and there was significant difference（P<0.05）. There were no obvious withdrawal symptoms in the dexmedetomidine group. There was no significant difference in the 28-day survival rate between the two groups. Conclusion The combination of dexmedetomidine and noninvasive mechanical ventilation can significantly improve oxygenation， reduce the time of mechanical ventilation and ICU stay time in patients with AECOPD， which reduces the rate of intubation and the incidence of delirium， with high safety.endprint

[Key words] Dexmedetomidine；Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease；Noninvasive ventilation；Sedation

慢性阻塞性肺部疾病急性發(fā)作（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是常見危重病之一，無創(chuàng)呼吸機的應用可以使很大一部分AECOPD患者免于氣管插管。而患者入院后因呼吸衰竭，往往表現(xiàn)煩躁，不能配合治療、機械通氣時人機對抗，其能量消耗增加。而從導致呼吸機治療難度較大，發(fā)生氣壓傷的風險增高，甚至出現(xiàn)患者自行拔管，直接威脅患者的生命安全[1]。鹽酸右美托咪定注射液（dexmedetomidime）是新一代高選擇性激動人體廣泛分布的α2-腎上腺素受體，通過作用于大腦、脊髓和周圍神經系統(tǒng)的α2 腎上腺素能受體，產生可以產生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經活性等臨床效果[2]。但右美托咪定存在心率減慢及低血壓和戒斷癥狀等不良反應限制了其應用。本文就右美托咪定對AECOPD需要使用無創(chuàng)通氣支持患者鎮(zhèn)靜的有效性及安全性進行探討研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2017年2月入住我院重癥醫(yī)學科的AECOPD并需要無創(chuàng)通氣治療的患者64例。納入標準：符合AECOPD診斷[3]，且符合無創(chuàng)通氣適應證[4]。排除標準：意識障礙、呼吸微弱、排痰無力、嚴重的器官功能不全（上消化道出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經引流的氣胸或嚴重腹脹[2]；緩慢型心律失常、心力衰竭、有吸毒或藥物依賴史者。64例患者使用隨機數(shù)字表法隨機分成右美托咪定組和對照組，每組32例，兩組患者年齡、性別構成、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）比較均無明顯差異（P<0.05）。見表1。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經本院倫理委員會批準，患者或家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者均參照AECOPD指南給予抗感染、平喘、營養(yǎng)支持等基礎治療加用無創(chuàng)通氣治療。右美托咪定組加用右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，應用右美托咪定針劑，200 μg化成50 mL靜脈微泵維持，速度為（0.2～0.7）μg/（kg·h）維持，每半小時進行RASS評分，以維持 RASS評分-1～+1分為目標來調整劑量。

1.2.1監(jiān)測指標 監(jiān)測兩組患者0 h、6 h、12 h、24 h、48 h的氧合指數(shù)、二氧化碳分壓、平均動脈壓、心率、并記錄兩組患者的無創(chuàng)通氣時間、有創(chuàng)通氣率、ICU住院時間、譫妄發(fā)生率及28 d生存率，觀察右美托咪定組有無戒斷癥狀。其中氣管插管指征：意識障礙加重；氣道保護能力喪失；CO2潴留加重，氧合下降；RR<8次/min或比基礎下降>25%，HR<50次/min或基礎水平30%；MAP<70 mmHg 或低于基礎水平30%。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以百分率表示，各組間及組內計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后臨床指標比較

兩組在無創(chuàng)通氣6 h后二氧化碳分壓均較入院時明顯下降，且右美托咪定組6 h后二氧化碳分壓較對照組明顯下降（P<0.05）。無創(chuàng)通氣應用12 h后氧合指數(shù)均明顯好轉，但24 h后右美托咪定組較對照組氧合明顯改善（P<0.05）。平均動脈壓和心率比較：兩組治療6 h后平均動脈壓均較前下降（P<0.05），但24 h、48 h平均動脈壓右美托咪定組和對照組比較無明顯下降（P>0.05）。心率6 h后均較對照組明顯下降（P<0.05），右美托咪定組48 h心率為（86.45±7.93）次/分，無明顯心動過緩。見表2。

2.2無創(chuàng)通氣時間、有創(chuàng)通氣率、譫妄發(fā)生率、留住ICU時間、28 d生存率比較

右美托咪定組無創(chuàng)通氣時間明顯較對照組通氣時間縮短[（70.7±8.8）h vs （91.5±8.6）h]（P<0.05）。右美托咪定組留住ICU時間明顯少于對照組[（7.5±2.8）d vs（9.6±2.7）d]（P<0.05）。兩組患者有創(chuàng)通氣率分別為21.8%、37.5%，譫妄發(fā)生率分別為15.6%、6.3%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3），右美托咪定組無戒斷癥狀發(fā)生，右美托咪定組和對照組28 d生存率均為95%，兩組比較無差異。

3 討論

隨著危重癥醫(yī)學的發(fā)展，患者往往存在明顯的呼吸抑制、低血壓、咳嗽困難、神志改變等，在患者應用無創(chuàng)通氣時比較危險[5]。理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)對于AECOPD患者無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣相比具有明顯優(yōu)勢，如保留患者吞咽、咳嗽、談話功能，避免了氣管插管的并發(fā)癥，減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物如咪達唑侖及丙泊酚要解除患者生理心理的應激反應，緩解疼痛，抑制躁動，使患者處于舒適和安靜的狀態(tài)下，又不能抑制呼吸心血管神經中樞及比較重要的生理反射功能，如咳嗽反射等。因為右美托咪定具有能夠提供適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，而不影響通氣功能，易被喚醒等優(yōu)點，已被美國食品藥物管理局（FDA）批準作為鎮(zhèn)靜藥物應用于ICU病房[6]。有學者提出的eCASH概念提倡在ICU早期使用最小劑量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善患者的預后，減少譫妄的發(fā)生[7]。近年來甚至對于ARDS患者均提倡早期使用淺鎮(zhèn)靜，以右美托咪定為主，以減少ICU住院時間、機械通氣時間、減少醫(yī)療費用等[8]。

在有效性方面，本研究結果表明，右美托咪定組在改善氧合及二氧化碳分壓明顯較對照組改善明顯，可能與使用右美托咪定鎮(zhèn)靜后，能較大地提高了患者依從性和耐受性，從而減輕生理心理應激反應，繼而減少人機對抗、減少機體氧耗及呼吸肌做功，同時又不會因為鎮(zhèn)靜過深而抑制呼吸驅動力有關[9]。也可能與本實驗能較高維持穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜狀態(tài)相關。實驗還表明，右美托咪定組能明顯縮短AECOPD患者無創(chuàng)通氣時間，減少有創(chuàng)通氣率，與較好改善患者氧合，提高通氣質量等有關，進而減少留住ICU時間。譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動為特點[10]。右美托咪定組譫妄發(fā)生率較對照組減少，與右美托咪定的藥理學有關，右美托咪定在大腦中的主要作用點為藍斑核，藍斑核在喚醒與自律活動的調節(jié)中起著非常重要的作用，它會通過多個點的投射來起作用包括促進睡眠核及自主神經細胞核，從而起到非常關鍵的作用。右美托咪定通過抑制從藍斑核中所釋放出來的去甲腎上腺素來抑制警惕性與交感神經活動而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[11]。同時右美托咪定能夠保持一種自然的睡眠模式，期間患者會很容易被喚醒，減少認知功能損傷，能較高配合每日喚醒。目前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南以把右美托咪定作為抗譫妄的主要藥物，可以降低譫妄的發(fā)生率及嚴重程度[12]。endprint

在安全性方面，前期臨床試驗表明，右美托咪定的半衰期為6 min，清除半衰期約為2 h。因此它具有起效快速，代謝分布快速，可控性較強且穩(wěn)定的特點[13]。右美托咪定抑制交感神經活動是通過劑量依賴性的方式，減少兒茶酚胺，這種物質會引起心率與心輸出量下降，但是平均動脈壓，肺動脈壓與血管阻力顯示雙相反應一開始會隨著劑量的增加而降低，而后面則會增加[14，15]。國外報道小劑量右美托咪定（0.25～1.00 μg/kg）或低血漿濃度0.6～1.0 ng/mL導致低血壓的發(fā)生率為13%～16%[16-18]。而本研究表明，適當劑量的右美托咪定對心率有明顯影響，明顯較對照組心率減慢，但無明顯心動過緩，而平均動脈壓在前期（6 h，12 h）較對照組下降，但后期（24 h，48 h）無明顯下降。據(jù)文獻報道，只有當用藥量為負荷劑量與高劑量[>0.7 μg/（kg·h）]時才會增加心動過緩的風險，此外，它與需要進行治療的低血壓的風險增加也無關[11]。在近期的國內外研究中也提示在危重患者中，持續(xù)輸注右美托咪定心率有所下降，但血壓均無明顯的波動[19-21]。

綜上所述，適當?shù)挠颐劳羞涠ń谱匀凰叩逆?zhèn)靜，無明顯呼吸抑制，使機體充分休息，提高無創(chuàng)通氣的成功率和有效性，減少留住ICU時間，降低譫妄發(fā)生率。在有效鎮(zhèn)靜劑量且密切監(jiān)測下無明顯不良反應發(fā)生，安全有效。

[參考文獻]

[1] Lee SH，Kim N，Lee CY，et al. Effections of dexmedetomidine on oxygenation and lung mechanics inpatient with moderate chronic obstructive pulmonary disease undergoing lung cancer surgery：aprospective randomized double-blinded trial[J]. Eur J Anaesthesiol，2015，33（4）：275-282.

[2] Xue FS，Liao X，Yuan YJ. Medications for sedation in patient with prolonged mechanical ventilation[J]. JAMA，2012，307（24）：2587-2588.

[3] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會，慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診斷指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（9）：8-17.

[4] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學，2007，19（2）：65-72.

[5] 邱海波. ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京：江蘇科學技術出版社，2007：277-278.

[6] 趙軍魁，回麗，王云輝，等.右美托咪定對重度顱腦損傷患者血漿S100B蛋白及顱內壓的影響[J].中國急救醫(yī)學，2013，33（8）：723-726.

[7] Jean-Louis Vincent，Yahya Shehabi，Timothy S，et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation：The eCASH concept[J]. Intensive Care Med，2016， 42（6）：962-971.

[8] Faraaz Ali Shah，Timothy D. Girard Sachin Yende，et al. Limiting sedation for patients with acute respiratory distress syndrome-time to wake up[J]. Curr Opin Crit Care，2017，23（1）：45-51.

[9] Constantin JM，Schneidere，Cayotconstantin S，et al. Re-mifentanil based sedation to treat noninvasive failure：Apreliminarystudy[J].Intensive Care Med，2007，33（1）：82-87.

[10] 盧仲謙，鄧義軍.右美托咪定與嗎啡用于慢性阻塞性肺病患者機械通氣時對呼吸力學影響的比較[J].國際醉學與復蘇雜志，2013，34（12）：1075-1078.

[11] Guo TZ，Jiang JY，Buttermann AE，et al. Dexmedetomidine injection into the locus earnleus produces antinocieeption[J]. Anesthesiology，1996，84（4）：873-881.

[12] Barr J，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[13] 宋瑞霞，李俊艷，董晨明，等.右美托咪定在ICU機械通氣集束化治療中的臨床應用研究[J].中華危重病急救醫(yī)學，2015，27（10）：836-840.

[14] 丁楠，原大江.右美托咪定在重癥監(jiān)護病房鎮(zhèn)靜中的應用[J].實用醫(yī)技雜志，2015，22（3），268-270.endprint

[15] Constantin JM，Momon A，Mantz J，et al. Efficacy and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients：A meta-analysis of randomized controlled trial[J].Anaesth Crit Care Pain Med，2015，35（1）：7-15

[16] Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology，2000，93（2）：382-394.

[17] Prielipp RC，Wall MH，Tobin JR，et al.Dexmedetomi-dineinduced sedation in volunteers decreases regional and global cerebral blood flow[J]. Anesth Analg，2012，95（4）：1052-1059.

[18] Shehabi Y，Ruettimann U，Adamson H，et al. Dexmedetomidine infusion for more than 24 hours in critically ill patients： Sedative and cardiovascular effects[J]. Intensive Care Med，2004，30（12）：2188-2196.

[19] Yu T，Li Q，Liu L，et al.Different effects of propofol and dexmedetomidine on preload dependency in endotoxemic shock with norepinephrine infusion[J].J Surg Res，2015， 198（1）：185-191.

[20] Kim KN，Lee HJ，Kim SY，et al.Combined use of dexmedetomidine and propofol in monitored anesthesia care：A randomized controlled study[J].BMC Anesthesiol，2017，17（1）：34.

[21] Jo YY，Kim HS，Lee KC，et al. Consort the effect of intraoperative dexmedetomidine on hemodynamic responses during emergence from nasotracheal intubation after oral surgery[J]. Medicine（Baltimore），2017，96（16）：e6661.

（收稿日期：2017-10-11）endprint