肖凡 沈陽市第四人民醫(yī)院眼科 （遼寧 沈陽 110000）

MedporTitan是一種以鈦金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為骨架并被覆高分子聚合物多孔聚乙烯（Medpor）的修復(fù)種植體，既具有鈦金屬質(zhì)量輕、強(qiáng)度好的特性又兼具M(jìn)edpor材料良好的生物相容性，在手術(shù)中便于裁剪，同時(shí)又可以避免植入物的金屬邊緣對(duì)附近組織的傷害，將其運(yùn)用到爆裂性眶壁骨折治療總效果十分明顯[1]。本研究包含了2015年12月～2016年11月間于沈陽市第四人民醫(yī)院就診并接受手術(shù)的53例爆裂性眶內(nèi)壁或者下壁骨折患者，術(shù)中均植入MedporTitan種植體，術(shù)后隨訪期為6個(gè)月，并對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2015年12月～2016年11月于沈陽市第四人民醫(yī)院眼科診治的眶內(nèi)壁或者下壁骨折患者，共計(jì)53例53眼，其中男性35例35眼，女性18例18眼?；颊吣挲g18～59歲，平均（35.62±15.23）歲。其中拳腳打擊傷28例，交通意外受傷14例，鈍器打擊傷9例，游樂場(chǎng)意外受傷2例。傷后患者出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限，伴有不同程度的復(fù)視癥狀，眼球內(nèi)陷大于等于3mm患者35例，內(nèi)陷2～3mm患者16例。所有患者眼球壁完整無破裂傷，但包含眼瞼皮膚腫脹和淤血、結(jié)膜充血、結(jié)膜下出血、前房積血、外傷性虹膜睫狀體炎、外傷性瞳孔散大及外傷性視網(wǎng)膜病變。

1.2 方法

手術(shù)均由同一術(shù)者按照統(tǒng)一的手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行，盡量避免人為因素對(duì)研究結(jié)果的干擾[2]。全麻穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)操作?？魞?nèi)壁手術(shù)時(shí)做鼻側(cè)淚阜結(jié)膜切口，切斷眼輪匝肌淚囊部，逐層分離達(dá)眼眶內(nèi)側(cè)緣，切開骨膜，并于骨膜下繼續(xù)向眶內(nèi)分離，充分暴露骨折區(qū)域，利用腦壓板輔助骨膜剝離子將崁頓的眶內(nèi)疝出組織還納回眼眶，依據(jù)眶內(nèi)壁骨折面積以及形態(tài)制作植入物，對(duì)MedporTitan進(jìn)行裁剪和彎曲塑性，妥布霉素沖洗骨折區(qū)，植入MedporTitan種植體修補(bǔ)骨折缺損，使用生物膠固定，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陰性，6-0可吸收縫線間斷縫合骨膜以及淚阜結(jié)膜?？粝卤谑中g(shù)時(shí)做下瞼結(jié)膜切口，于下瞼結(jié)膜距瞼板下緣約2mm處平行瞼板下緣切開結(jié)膜，鈍性分離結(jié)膜下組織，暴露眶隔，沿眶隔潛行分離達(dá)下眶緣骨膜，切開骨膜并于骨膜下方繼續(xù)向眶內(nèi)分離，充分暴露骨折區(qū)域，除去碎骨，松解并還納疝出的眶內(nèi)組織，修剪MedporTitan種植體并重新塑性，植入眶下壁骨質(zhì)缺損處，使用生物膠固定，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陰性，如同時(shí)存在眶下神經(jīng)以及血管嵌夾，需要松解、游離組織，避免神經(jīng)血管受到壓迫，6-0可吸收縫線間斷縫合骨膜，結(jié)膜縫線縫合下瞼穹隆結(jié)膜。結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，繃帶加壓包扎1d，術(shù)后3d即可開始眼球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并聯(lián)合營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療。

2.結(jié)果

術(shù)后隨訪期間內(nèi)所有患者均未發(fā)現(xiàn)矯正視力下降，無結(jié)膜愈合不良、感染，植入物MedporTitan未出現(xiàn)排斥、移位以及脫落情況，未見眼瞼內(nèi)翻畸形。術(shù)后患者眼球運(yùn)動(dòng)受限解除，各方向運(yùn)動(dòng)到位。術(shù)后1個(gè)月復(fù)視治愈36例，復(fù)視好轉(zhuǎn)17例；術(shù)后3個(gè)月復(fù)視治愈44例，復(fù)視好轉(zhuǎn)例9例；術(shù)后6個(gè)月復(fù)視治愈47例，復(fù)視好轉(zhuǎn)6例，治愈率達(dá)88.68%。所有患者外觀較術(shù)前得到明顯改善，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，35例眼球內(nèi)陷≥3mm患者中有33例達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，2例好轉(zhuǎn)，16例眼球內(nèi)陷2～3mm患者均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

3.討論

3.1 眶壁骨折修復(fù)材料的選擇（MedporTitan種植體到底有怎樣的優(yōu)勢(shì)）

自從Medpor材料被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床治療，其憑借良好的性能被廣泛應(yīng)用于重建眶底缺損[3]。Medpor除具有良好的組織相容性和易于塑型外，其具有的微孔可以短時(shí)間內(nèi)被周圍組織的新生血管占據(jù)，從而達(dá)到與骨組織牢固結(jié)合。但是Medpor難以在影像學(xué)上顯影，不便于術(shù)后隨訪觀察，而鈦金屬可以在影像學(xué)檢查中顯影，并可以增加Medpor的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度，二者結(jié)合可以取長(zhǎng)補(bǔ)短。在我們的研究中使用MedporTitan做為修補(bǔ)眶壁骨折的材料取得良好的臨床效果，術(shù)后6個(gè)月時(shí)復(fù)視治愈率達(dá)到88.68%，51例存在眼球內(nèi)陷的患者中49例治愈（96.08%）。術(shù)后均未見排斥、移位等并發(fā)癥。雖然MedporTitan有很高的安全性，但由于兒童仍處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，在兒童trapdoor眼眶骨折手術(shù)修補(bǔ)中使用MedporTitan仍然值得進(jìn)一步探討。

3.2 眶下壁骨折手術(shù)切口的選擇（手術(shù)切口的選擇可以獲得患者更好的認(rèn)同感）

眶下壁骨折整復(fù)手術(shù)通常選擇下瞼緣切口，于下瞼緣下2mm做平行瞼緣皮膚切口，頓性分離眼輪匝肌，暴露眶隔并進(jìn)一步分離至眶緣。這種切口可以獲得良好的手術(shù)視野，但術(shù)后會(huì)在皮膚表面形成瘢痕，影響外觀。因此我們?cè)谶M(jìn)行眼眶下壁骨折的手術(shù)操作中也采用了下瞼結(jié)膜切口，從而消除了患者擔(dān)心皮膚切口瘢痕愈合影響外觀的恐懼感，使患者更容易接受[4]。

3.3 眶壁骨折術(shù)后的康復(fù)（爆裂性眶壁骨折的治療僅僅需要手術(shù)嗎）

研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后并非所有的患者復(fù)視癥狀均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，仍然有部分患者復(fù)視癥狀僅僅部分好轉(zhuǎn)，這與患者眼外肌存在損傷、麻痹密切相關(guān)。我們知道爆裂性眶壁骨折發(fā)生后，由于外力的作用以及破損眶骨壁的損害，常常會(huì)導(dǎo)致不同程度的眼外肌損傷[5]。單純性眶內(nèi)壁骨折會(huì)累及內(nèi)直肌，而單純性眶下壁骨折往往會(huì)導(dǎo)致下直肌乃至下斜肌受損。手術(shù)中我們會(huì)將崁頓在骨折間隙的肌肉以及軟組織還納回眼眶內(nèi)，并通過術(shù)中的被動(dòng)牽拉試驗(yàn)得以證實(shí)，可見術(shù)后復(fù)視的原因來自眼外肌受損所致的麻痹。針刺治療也被廣泛應(yīng)用于治療眼外肌麻痹，針刺眼外肌穴可以改善角膜緣移動(dòng)范圍以及眼球運(yùn)動(dòng)障礙級(jí)別，促進(jìn)眼外肌功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉洪泉.眶-顴復(fù)合體骨折68例臨床分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2010,5(4):496-500.

[2] 韓曉暉,張加裕,蔡劍秋,等.Medpor填充聯(lián)合鈦網(wǎng)植入在眼眶爆裂性骨折整復(fù)中的療效評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(17):1181-1183.

[3] 王毅,肖利華.眼眶內(nèi)壁爆裂性骨折的手術(shù)修復(fù)[J].中華眼科雜志,2012,48(8):688-695.

[4] 榮華,崔紅平,周曉東.彌可保聯(lián)合丹參酮ⅡA磺酸鈉治療由外傷等原因所致眼外肌麻痹的臨床觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2011,33(11):839-842.

[5] 周凌云,劉青松,劉巧英.針刺對(duì)爆裂性眶壁骨折致眼球運(yùn)動(dòng)障礙的療效分析[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2015,25(2):91-95.