梁慶順，段 力，范冠杰△，符 宇

(1. 廣東省中醫(yī)院，廣州 510120； 2. 貴陽中醫(yī)學院，貴陽 550025； 3. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405)

1 “動-定序貫八法”的淵源及內涵[1-4]

范冠杰教授師從國醫(yī)大師呂仁和，呂仁和與師兄祝諶予同為京城四大名醫(yī)施今墨的得意門生，又拜師于名中醫(yī)秦伯未，在學術淵源上延襲了秦伯未、施今墨、祝諶予及呂仁和的辨治經驗與學術思想。施今墨善用“藥對”，呂仁和在“藥對”基礎上進一步創(chuàng)新形成“藥串”，范冠杰在長期的臨床實踐和科研工作中不斷思考和總結，逐漸形成了自己扎實的學術風格和獨特的經驗認識，創(chuàng)立了“動-定序貫八法”的辨治思想，以“癥脈-核心病機-主證-治法-藥串”為診治特點，用于指導臨床辨證論治，在糖尿病及其并發(fā)癥、痛風性關節(jié)炎、高脂血癥等多個領域效如桴鼓。

動者變化、改變也，指對疾病病因病機、發(fā)生發(fā)展、方藥的認識都應該打破固定思維，動態(tài)辨證地看待；定者，安也，與動相對、固定不變之意，即把握事物的規(guī)律性；序者，次第、秩序也；貫者，連續(xù)、貫通也?？傮w而言，“動定序貫”是指在中醫(yī)辨證論治中，須遵循疾病的自身特有規(guī)律，動態(tài)把握疾病發(fā)生發(fā)展的特點及病因病機變化，采用科學可靠、易于掌握、與病因病機對應的治療方法，有計劃地將患者的個體治療戰(zhàn)術與疾病整體診療方案進行有機融合。

“八法”指以主證為辨證要點，以補腎、疏肝、清肺、養(yǎng)心、運脾五大理臟法為基本大法，再根據證候的不斷演變和兼夾之癥，相應實施理血(清熱涼血、活血祛瘀)法、調氣(導下)法和暢三焦法等為基礎的八法，同時形成與八法相對固定而又動態(tài)變化的中藥串進行靈活組方[5]。

2 哮病的病因病機

哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，發(fā)作時以喉中哮鳴有聲、呼吸急促困難為特征，甚則喘息不能平臥，是臨床肺系疾病中的常見病、多發(fā)病和難治病，反復發(fā)作并遷延難愈。世人對哮病病因病機的認識是動態(tài)的，從秦漢起源期，晉隋唐發(fā)展期，宋金元豐富期，到明清完善期，郜賀等總結哮病包括內傷致哮及病理產物致哮，內傷致哮又分為飲食不當、肺脾腎功能失調、遺傳論，病理產物致哮包括痰飲蘊肺、夙根論、雜合論等[6]。這與范冠杰“動-定序貫八法”理論中“動”的思想是一致的，說明人們對哮病病因病機及發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認識隨著時代變化與經驗的積累在不斷豐富與深入，故治療哮病當以連續(xù)、動態(tài)、發(fā)展的思路進行。同時提出疾病的發(fā)生發(fā)展具有一定規(guī)律性，發(fā)掘其固定的特性，有利于全面了解事物，哮病亦不例外?！栋Y因脈治·哮病》所說：“哮病之因，痰飲留伏，結成巢臼，潛伏于內，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。[7]”宿痰伏肺，遇誘因或感邪引觸，以致痰阻氣道、肺失宣降、痰氣搏擊所引起的發(fā)作性痰鳴氣喘，病機以痰為中心，因風、寒、火、濕、瘀、飲食、情志等因素引動促發(fā)，病位在肺，與脾腎相關，被認為是哮病發(fā)生的一般規(guī)律。如清代醫(yī)家李用粹《證治匯補·卷五》概括為：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。[8]”“動-定序貫八法”強調辨證應抓準核心病機，疾病的證候通常十分復雜，只有把握住核心病機，從復雜證候中抓住辨證要點，認識復雜病機之間的主次、因果關系及動態(tài)轉化，找出其中決定證候表現的核心病機，確立以主證為中心的治療方案，才能取得療效[3]。

3 “動-定序貫八法”對哮病治療的經驗總結

3.1 哮病核心病機的把握

哮病病機以痰為中心，因風、寒、火、濕、瘀、飲食、情志等因素引動促發(fā)，肺失于宣發(fā)肅降發(fā)為此病，病位在肺，根據五行學說中五臟之間生克制化關系，脾土生肺金、肺金生腎水、肝木克脾土、心火克肺金等，可出現母病及子、子病犯母、木郁乘土、木火刑金等病理狀態(tài)，故哮病與脾、肝、腎、心關系亦為密切。根據“動-定序貫八法”辨證施治，當以宣肺化痰為基本方法，輔以運脾、疏肝、補腎、養(yǎng)心等理臟大法，同時兼以疏風、散寒、清熱、滲濕、化瘀、理氣等治標之法。

3.2 哮病核心癥狀的把握

“有諸內者必形諸外”[9]，癥狀是病機的外在表現，因此要把握核心病機，首先要把握主要癥狀，同時關注與主癥相關的兼癥。哮病發(fā)作時喉中哮鳴有聲、呼吸急促困難是哮病的主要癥狀，中醫(yī)經典理論言“肺與大腸相表里、肺合皮毛”，故哮病往往伴隨大便不通汗多或少汗等兼癥，同時臨床上遣方用藥時又需時時注意因風、寒、火、濕、瘀、飲食、情志等不同誘因所帶來的不同癥狀表現。

3.3 “動-定序貫八法“治療哮病的特點

“動-定序貫八法“治療哮病強調從核心病機出發(fā)，用連續(xù)、動態(tài)、發(fā)展的思路對哮病進行辨證論治，注重整體觀念，同時關注患者兼癥的治療。

3.3.1 上下同治 肺為華蓋與大腸相表里，肺氣不暢，大腸傳導糟粕之功受阻，腑氣不通加重肺失宣降，故有腸病治肺、肺病治腸及肺腸同治[10]之說，宣肺以疏和腸胃，通腑以瀉肺肅氣，故方中常根據患者大便難解等情況加入大黃、火麻仁等瀉下通腑之藥。

3.3.2 表里同治 “有諸內必形于外”[9]“肺合皮毛”，皮毛賴肺的精氣滋養(yǎng)和溫煦，皮毛的散氣與汗孔的開合也與肺之宣發(fā)功能密切相關。肺失宣發(fā)故排汗功能異常，病人或少汗，或汗多、虛汗，故范冠杰常囑哮喘緩解期患者適當運動微冒汗，通過運動生發(fā)陽氣，帶動全身氣血的運行，以調節(jié)汗孔開合進而調節(jié)肺之宣發(fā)。同時皮毛具有護衛(wèi)機體抵御外邪的功能，腠理稀疏、外邪入侵易引動伏痰，故治肺當同治皮毛，形盛則內強。

3.3.3 五臟同治 五臟的相互聯系決定了其病理狀態(tài)下的相互影響，分為相生關系傳變和相克關系傳變。在五臟相生關系傳變中，有“母病及子，子病犯母”之說。在哮病之中，肺與脾的相互影響最為常見。李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》提到“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”[11]。脾屬土，肺屬金，土與金為母子關系。哮病因伏痰阻于氣道誘因促發(fā)，肺失宣發(fā)所致，病位在肺與脾相關，依據五行相生相克理論，有助于確定相應的治則治法，故“動-定序貫八法”提出治療哮病除宣肺化痰之外，同時應關注母臟?！峨y經·六十九難》中言“虛則補其母，實則瀉其子”[12]，“補母”指通過補益母臟來治療母子兩臟皆虛或子臟虛弱之證；“瀉子”指攻瀉子臟以治療母子兩臟皆實或者母臟邪實之證，故治療哮病見乏力、納差、舌質淡、舌邊有齒痕、苔厚膩者，可知其子病及母，或飲食失節(jié)，導致哮病加重等母病及子之象，應當用培土生金法[13]補脾氣、益肺氣、實脾土、燥脾濕，以減少濁痰產生，母強則子盛。同時在五臟相克關系傳變中，哮病也容易出現木郁乘土、木火刑金等相乘、相侮的病理現象，所以在臨床上若見患者出現脾氣急躁或性情壓抑、焦慮、胸脅脹痛等情志不暢的癥狀且脈弦時，投以疏肝瀉火法往往可事半功倍，促進疾病的治愈。

4 典型病案

患者陳某，女，60歲，2017年2月7日因氣促、呼吸困難10年余加重1月余于范冠杰門診初診。哮喘病史10年余，有糖尿病、腦梗死恢復期、高血壓病病史，長期口服解痙平喘藥及激素吸入控制哮喘，效果不佳，氣促、呼吸困難癥狀反復發(fā)作，近1月余加重。癥見氣促，呼吸困難，呼氣相明顯，喉間痰鳴，咳少喘多，大便干結難解，2～3 d一行，膝蓋疼痛，納眠可，小便調。舌暗紅，苔白厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷哮病(痰濁閉肺，濕瘀內阻)。辨證屬肺氣閉塞、津液不布則聚而生痰，肺氣不暢、氣機不利則哮喘不止，治宜通調氣道、行氣利水，故范冠杰以“宣肺化痰，活血滲濕”為基本大法，隨證變化。處方：麻黃5 g，桂枝10 g，金銀花15 g，連翹15 g，葶藶子10 g，桔梗15 g，薏苡仁15 g，白術30 g，火麻仁30 g，紅花5 g，茵陳15 g，甘草5 g，大棗3枚，生姜10 g，水煎服每日1劑，3000 ml水煎取藥液2000 ml頻服。輔以清淡飲食，緩解期適當運動，微冒汗為宜。二診：服藥7劑氣促、咳嗽減輕，呼吸困難改善，大便難解同前，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。給予原方加地黃30 g、大黃10 g(后下)、蘆根15 g以生津通腑。三診：服藥28劑大便通暢，氣促、咳嗽、呼吸困難基本緩解，續(xù)服上方加桃仁10 g活血潤腸，以鞏固療效。2017年3月14日囑患者停解痙平喘口服藥。四診：服藥7劑自訴哮喘明顯改善，但眠欠安難入睡，至此主要矛盾已經基本解決，給予上方去火麻仁、蘆根，加五指毛桃30 g、茵陳30 g。此后患者繼續(xù)服藥，隨訪至今哮病未再發(fā)作。

按語：患者因宿痰伏肺，飲食不節(jié)，復感外邪誘發(fā)哮病，主要表現出痰濕肺閉之象，結合其糖尿病、腦梗死恢復期、高血壓病病史，此次氣促、呼吸困難加重1月余，屬久病入絡之象，結合舌苔脈提示有血瘀存在，故范冠杰首次辨證屬痰濁閉肺、濕瘀內阻。遣方用藥上，麻黃宣肺平喘，桂枝解肌止咳，麻黃倍于桂枝，平喘為主、止咳為輔，麻黃、桔梗、葶藶子相伍，一宣一肅一瀉，恰合肺性，調達肺氣。大黃瀉下，地黃、火麻仁潤腸，蘆根生津，四藥同用推波行舟，增水助瀾，浩浩蕩蕩，使腸中積屎一去不返，同時金銀花配連翹清輕升浮，并走于上，宣太陰肺經之氣，通陽明大腸之腑，以助前述諸藥之力，從而使肺氣得復，哮喘得止。上述藥物共用，即《內經》所謂“肺與大腸相表里”，體現出上下同治的道理。然薏苡仁、白術、茵陳、五指毛桃可補氣健脾、祛濕化濁、滌痰除垢，以示培土生金之法。囑患者適當運動、微冒汗，通過汗孔開合調節(jié)肺之宣發(fā)功能，體現表里同治之法。在上述藥物基礎上加用桃仁、紅花活血化瘀，囑患者自備大棗、生姜固本培元故成此方，共奏宣肺化痰、補氣健脾、祛濕滌濁、活血化瘀之效，恰中病機，體現出范冠杰“動-定序貫八法”中動態(tài)把握核心病機，用連續(xù)、動態(tài)、發(fā)展的思路診治神魂所在。

5 總結

“動-定序貫八法”基于中醫(yī)經典理論，延續(xù)先賢思想精髓，同時又不拘泥于古法，強調對疾病發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律及核心病機的動態(tài)把握，以“癥脈-核心病機-主證-治法-藥串”為診治特點，注重整體觀念，運用上下同治、表里同治及五臟同治對哮病進行辨證論治，使哮病的診治更加整體化、簡單化、系統(tǒng)化。希望通過本文的闡述，能使同道對哮病的治療產生新的思考，進一步豐富哮病藥串，同時拋磚引玉延伸到其他疾病領域辨證施治，在臨床中實踐，在實踐中升華，不斷創(chuàng)新，優(yōu)化思維。