毛小琴 曹燕 龍亭羽 熊小蘭

（瀘州市人民醫(yī)院 四川 瀘州 646000）

氣管切開是解除危重患者呼吸道梗阻、保持呼吸道暢通、搶救生命的重要治療手段之一。氣道濕化是氣管切開建立人工氣道的基本保障，而氣道濕化效果直接影響患者臨床治療效果及預后[1-2]。如果濕化不充分易造成腔內(nèi)分泌物、黏液阻塞管腔，影響患者正常通氣功能，增加發(fā)生肺部感染并發(fā)癥的風險。集束化護理是汲取“集束化干預策略”的理念，通過多項措施共同實施來更好地提高護理效果的一種管理策略[3]。為了提高氣管切開患者呼吸道抗感染能力、維持呼吸道正常的生理需求。我院對40例氣管切開患者的氣道濕化進行集束化護理，其效果良好。現(xiàn)報道如下。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2016年12月在我科行氣管切開術(shù)的80例患者作為研究對象。納入標準：（1）初次行氣管切開的患者；（2）行氣管切開未進行機械通氣，無重要臟器衰竭的患者；（3）授權(quán)委托人同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。排除標準：（1）無咳嗽反射者，既往存在肺部疾病的患者；（2）授權(quán)委托人不同意參加本研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)患者入院先后隨機將80例患者分為對照組和試驗組，每組各40例。給予對照組患者常規(guī)氣道濕化護理，采用0.45%氯化鈉溶液作為氣道濕化液，利用氧氣進行氣道濕化驅(qū)動。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上行集束化護理。具體方法如下。

1.2.2 成立氣管切開濕化集束化護理質(zhì)控小組 由科室護士長擔任組長，負責對落實情況進行監(jiān)督和動態(tài)評估。定期對小組成員進行氣管切開濕化的相關(guān)護理措施進行分層級培訓和考核。內(nèi)容包括：（1）無菌操作規(guī)范操作。無菌操作被公認是最有效的預防交叉感染措施之一，是防止氣管切開患者肺部感染的重要措施[4]。因此，要求護理人員在進行氣道濕化護理中，如添加濕化液、更換濕化裝置、更換切口敷料等，必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。（2）濕化液的選擇。常見的氣管切開濕化液包括0.9%生理鹽水、1.25%碳酸氫鈉、0.9%氯化鈉溶液混合同比例的滅菌注射用水。目前較多研究推薦將0.9%氯化鈉溶液混合同比例的滅菌注射用水作為氣道濕化液的首選[5]。要求每位護理人員必須熟悉掌握濕化液的種類及配制比例。（3）正確選擇濕化方式。目前臨床常用的人工氣道濕化方法多樣，主要包括持續(xù)和間斷氧氣霧化。要求護理人員知曉不同濕化方式的利弊，根據(jù)患者的痰液粘稠度情況，選擇濕化方式、次數(shù)及時間。（4）開展業(yè)務學習。定期開展科室業(yè)務學習，要求每位護理人員必須熟悉的掌握常見霧化藥物（如硫酸慶大霉素注射液、α-糜蛋白酶、鹽酸氨溴索、地塞米松等）的藥理作用、常用劑量、注意事項等。（5）濕化裝置的連接。將霧化液注入霧化罐內(nèi)，接氣管切開面罩，連接于密閉式吸痰管側(cè)口，采用5L/min氧氣進行驅(qū)動，根據(jù)患者痰液黏稠度調(diào)節(jié)霧化流量。定期對濕化裝置的連接進行操作考核。

1.2.3 實施集束化護理措施 （1）實施心理干預護理。氣管切開早期患者的恐懼、緊張心理無法經(jīng)語言表達，易產(chǎn)生抵抗心理和不配合治療。根據(jù)患者的情況，對患者進行有計劃、有時段、有針對性的心理護理，避免非計劃性拔管意外的發(fā)生。（2）加強病房環(huán)境管理。凈化病房空氣，每日用紫外線消毒機消毒2次，每次1小時左右，減少空氣中的細菌；病房環(huán)境溫度控制在20～22℃，濕度60%～70%[6]。（3）強化常規(guī)基礎(chǔ)護理。術(shù)后24～48h患者取平臥位，之后如無特殊體位要求，抬高床頭30～45°，置患者為半臥位[7]；加強翻身、叩背，翻身2h/次；口腔及氣管切開護理每天2次，每日更換氣管切口敷料，如有發(fā)現(xiàn)潮濕立即更換，更換時注意防止氣管套管脫落。（4）適時按需吸痰。采用密閉式吸痰管，吸痰1次1管，吸痰時間＜15s/次，吸痰操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作原則，保持吸痰用物的無菌。（5）嚴密監(jiān)測。保證濕化管道通暢，及時評估霧化液余量，防止霧化液過少而影響濕化效果；評估濕化管道集水杯的積水量并及時清掉，防止?jié)窕哼^多而引起患者嗆咳；密切觀察患者呼吸情況、切口縫線及敷料滲液情況，確保切口縫線無松動，保持敷料清潔。（6）認真執(zhí)行消毒隔離制度。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，特別是在更換濕化裝置時，在接觸患者的黏膜、呼吸道分泌物以及被其污染的物品前后，均要洗手；在更換不同的患者的濕化裝置時更換手套并洗手；預防交叉感染。

1.3 觀察指標

每日對患者的濕化效果[8]、痰痂的形成[9]、刺激性咳嗽[10]、氣道出血[11]狀況進行評估。（1）濕化效果包括濕化滿意、濕化不足、濕化過度三個方面，濕化不足和濕化過度均視為濕化效果不佳。濕化滿意：患者痰液較稀薄，能順利吸出，人工氣道內(nèi)無痰痂，聽診氣管內(nèi)無干鳴音；濕化不足：患者痰液較黏稠，不易吸出，人工氣道內(nèi)形成痰痂，聽診氣道內(nèi)有痰鳴音；濕化過度：痰液過于稀釋需持續(xù)不斷吸引，聽診氣道內(nèi)較多痰鳴音，患者頻繁咳嗽，出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺等表現(xiàn)。（2）痰痂的形成：吸痰時吸出痰痂。（3）刺激性咳嗽：指在氣道濕化過程中發(fā)生連續(xù)性咳嗽或嗆咳。（4）氣道黏膜出血：吸痰時發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行處理，計數(shù)資料用[n，%]表示，采用χ2檢驗。若P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者濕化效果比較 觀察組患者的濕化效果好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。（P＜0.05）見表1。

表1 兩組患者濕化效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者不同護理效果比較 觀察組患者出現(xiàn)痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血的情況少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。（P＜0.05）見表2。

表2 兩組患者不同護理效果比較[n(%)]

3.討論

3.1 集束化護理在氣道濕化中應用的優(yōu)勢分析

集束化護理策略是一種有效的管理方法，更是一種提高護理質(zhì)量的理念[12]。氣管切開術(shù)后，喪失了上呼吸道對吸入氣體的自凈、加溫、加濕功能，導致氣道干燥，致使出現(xiàn)氣道黏膜損傷、痰液黏稠，影響患者通氣功能，增加了肺部感染發(fā)生的風險[13-14]。氣道濕化是氣管切開后護理中的重要環(huán)節(jié)，對防止和減少并發(fā)癥，保持呼吸道通暢發(fā)揮著重要的作用。集束化護理將分散的有效的氣道濕化護理措施歸納起來，使其系統(tǒng)化、針對性，故執(zhí)行起來目標更加明確，更好地提高了氣道濕化效果。本研究中，給予觀察組患者實施集束化的氣道濕化護理，將常見氣道濕化方式的優(yōu)勢歸納起來，優(yōu)化護理模式，根據(jù)患者的具體情況為其提供系統(tǒng)化、針對性的氣道濕化護理措施，從而提高氣管切開患者的整體護理質(zhì)量，對提高患者的臨床治療效果，減少患者住院時間及住院費用以及康復預后均具有積極影響。

3.2 集束化護理可有效提高氣道濕化效果。

集束化護理在強化執(zhí)行氣道濕化具體護理措施的同時，對有用的信息進行反饋，有利于不斷改進氣道濕化的護理措施和改善醫(yī)療護理質(zhì)量[15]。合理有效的氣道濕化護理是避免氣管切開患者氣道損傷、痰痂形成、氣道堵塞的重要環(huán)節(jié)之一。本研究中，通過成立質(zhì)控小組、加強病房患者管理、強化常規(guī)基礎(chǔ)護理、嚴密監(jiān)測及認真落實消毒隔離制度等方面綜合入手，為觀察組患者提供氣道濕化集束化護理，其氣道濕化的效果好于對照組，觀察組患者出現(xiàn)痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血的情況少于對照組，說明對氣管切開患者的氣道濕化進行集束化護理，對重塑患者氣道正常生理功能發(fā)揮著作用，可有效改善氣道濕化的臨床治療效果及預后，減少肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，集束化護理在氣管切開患者氣道濕化中的應用，旨在幫助醫(yī)務人員為氣管切開患者提供盡可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務，降低氣管切開患者并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后感染率，提高患者對護理的滿意度。

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