王詠梅

曹 荔1 CAO Li

吳 云1 WU Yun

查 文1 ZHA Wen

王 艷2 WANG Yan

胎兒結(jié)構(gòu)畸形與染色體異常密切相關(guān)，隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的胎兒結(jié)構(gòu)畸形可在產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn)[1]。染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）是產(chǎn)前檢測(cè)新技術(shù)，又稱為分子核型分析，其能進(jìn)行染色體非整倍體檢測(cè)，還可以對(duì)微缺失或微重復(fù)等染色體異常進(jìn)行檢測(cè)，而微重復(fù)或微缺失是胎兒結(jié)構(gòu)畸形和智力障礙的重要因素，傳統(tǒng)核型分析無(wú)法檢測(cè)[2]。本研究擬分析胎兒超聲結(jié)構(gòu)畸形與CMA結(jié)果的相關(guān)性，為建立胎兒結(jié)構(gòu)畸形的產(chǎn)前診斷流程提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月1日－2017年5月1日于南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院行產(chǎn)前超聲篩查顯示胎兒結(jié)構(gòu)畸形并行CMA檢測(cè)的孕婦104例，孕周22～28周，年齡19～46歲，平均（32.6±4.2）歲。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sequoia 512、Philips iU22、GE E8、Philips EPIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～5.0 MHz，常規(guī)超聲檢測(cè)胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)后進(jìn)行胎兒結(jié)構(gòu)篩查，記錄胎兒畸形并留存圖像。所有孕婦均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)腹羊膜腔穿刺，抽取10 ml羊水行CMA檢測(cè)，采用單核苷酸多態(tài)性芯片技術(shù)進(jìn)行全基因組拷貝數(shù)變異檢測(cè)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 胎兒結(jié)構(gòu)畸形的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參照李勝利[3]提出的胎兒先天發(fā)育異常標(biāo)準(zhǔn)。104例孕婦按CMA結(jié)果分為致病組、Vous（臨床意義不明的染色體拷貝數(shù)的微缺失和微重復(fù)，variants of unknown significance，Vous）組及正常組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMA檢測(cè)成功率 104例孕婦均穿刺成功并取得CMA檢測(cè)結(jié)果，成功率為100%。

2.2 孕婦臨床資料 高危孕婦共17例（16.34%），包括4例染色體異常胎兒，其中單純高齡8例，其他高危情況9例，包括不良孕產(chǎn)史、唐篩高風(fēng)險(xiǎn)、夫妻雙方核型異常等高危因素。

2.3 超聲與CMA結(jié)果對(duì)照 104例胎兒超聲結(jié)構(gòu)畸形種類(lèi)涉及多個(gè)系統(tǒng)，如顏面部異常、消化道異常、心血管異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、肢體異常等（圖1～6）。以心臟畸形最為多見(jiàn)，其中復(fù)雜性先天性心臟病53例（50.96%），包括心內(nèi)膜墊缺損、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、左心發(fā)育不良綜合征、法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口等。CMA檢測(cè)結(jié)果顯示致病組15例（14.42%），Vous組28例（26.92%），正常組61例（58.65%）。致病組中，非整倍體胎兒9例，微缺失或微重復(fù)胎兒6例。致病組中，12例涉及2個(gè)及以上系統(tǒng)畸形，其中最常見(jiàn)的為復(fù)雜性先天性心臟病，有9例；其次為鼻骨缺失或發(fā)育不全，有4例，見(jiàn)表1。超聲結(jié)構(gòu)畸形的數(shù)目與CMA分組對(duì)照顯示致病組多為2個(gè)及以上系統(tǒng)畸形，而正常組與Vous組則多為單系統(tǒng)畸形，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.34，P＜0.01）；致病組與Vous組、致病組與正常組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；正常組與Vous組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

圖1 31歲，孕26周，鼻骨缺失 （箭）

圖2 22歲，孕23周，一側(cè)頸部淋巴管囊腫（箭）

圖3 29歲，孕24周，足內(nèi)翻（箭）

圖4 32歲，孕24周，膈疝、室間隔缺損（箭）

圖5 25歲，孕24周，心底兩大動(dòng)脈平行，主動(dòng)脈發(fā)自右心室，肺動(dòng)脈發(fā)自左心室（箭，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位）

圖6 28歲，孕23周，主動(dòng)脈騎跨于室間隔之上（箭，法洛四聯(lián)癥）

表1 致病組15例胎兒CMA及超聲結(jié)構(gòu)畸形的種類(lèi)

表2 104例超聲結(jié)構(gòu)畸形的數(shù)目與CMA分組比較（例）

3 討論

3.1 胎兒染色體異常的產(chǎn)前診斷現(xiàn)狀 染色體異常是引起人類(lèi)出生缺陷的重要原因，占活產(chǎn)嬰兒總數(shù)的0.5%，以三體綜合征及45XO等非整倍體染色體異常最常見(jiàn)。在產(chǎn)前診斷中，無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)的超聲篩查占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[4]，它能夠在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)一些染色體異常所致畸形或相關(guān)征象，以輔助篩查高危病例，再通過(guò)介入性的產(chǎn)前診斷來(lái)確診染色體異常。以往對(duì)于染色體異常胎兒的確診主要依靠傳統(tǒng)的核型分析，但其只能檢測(cè)5～10 Mb以上的染色體片段重復(fù)和缺失，而且對(duì)致病性的染色體異常檢出率低[5]。CMA除能檢測(cè)染色體非整倍體外，還能檢測(cè)微缺失或微重復(fù)等異常，顯著提高染色體異常的檢出率[6-7]。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為在產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒超聲結(jié)構(gòu)畸形時(shí)，CMA的染色體異常檢出率明顯高于常規(guī)核型分析[8-10]。本研究也證實(shí)了這種觀點(diǎn)，致病組15例胎兒中，微缺失或微重復(fù)胎兒6例，通過(guò)常規(guī)核型分析無(wú)法檢測(cè)，而這些致病性的微缺失或微重復(fù)又是胎兒結(jié)構(gòu)畸形和智力障礙的重要因素。Miller等[11]認(rèn)為CMA的應(yīng)用使得先天性心臟病胎兒染色體異常的檢出率提高到15%～20%。本研究通過(guò)分析致病組胎兒的結(jié)構(gòu)畸形種類(lèi)發(fā)現(xiàn)14例胎兒均有明顯的結(jié)構(gòu)畸形，超聲診斷價(jià)值較大；而1例超X綜合征僅存在小的室間隔缺損，并未合并其他畸形，可能產(chǎn)前超聲對(duì)此類(lèi)疾病診斷價(jià)值不大，與楊文娟等[12]的研究結(jié)果一致。

3.2 孕婦臨床資料分析 本研究中，高危孕婦共17例（16.34%），經(jīng)CMA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)4例染色體異常胎兒，高危因素包括高齡8例，其他高危情況9例，為不良孕產(chǎn)史、唐篩高風(fēng)險(xiǎn)、夫妻雙方核型異常等。因此，高危孕婦如合并結(jié)構(gòu)畸形應(yīng)行CMA檢測(cè)排除致病性染色體異常。有學(xué)者建議將CMA 作為高危孕婦產(chǎn)前診斷的一線檢測(cè)技術(shù)[8-10]，但其可行性尚待探討，且CMA技術(shù)在平衡性染色體重排等方面仍無(wú)法取代傳統(tǒng)的核型分析。

3.3 胎兒超聲結(jié)構(gòu)畸形與CMA結(jié)果的相關(guān)性

3.3.1 結(jié)構(gòu)畸形數(shù)目與染色體異常的相關(guān)性 本研究104例胎兒中，超聲顯示2個(gè)及以上系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)畸形46例（44.23%），其他為單發(fā)畸形。CMA檢測(cè)共發(fā)現(xiàn)15例（14.42%）致病組胎兒，其中12例為2個(gè)及以上系統(tǒng)的畸形，僅3例為單一結(jié)構(gòu)畸形。因此，產(chǎn)前超聲篩查如發(fā)現(xiàn)2個(gè)及以上系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)畸形需行CMA檢測(cè)排除致病性染色體異常。

3.3.2 結(jié)構(gòu)畸形種類(lèi)與染色體異常的相關(guān)性

3.3.2.1 復(fù)雜性先天性心臟病與染色體異常的相關(guān)性104例胎兒涉及多個(gè)器官畸形，其中以心血管畸形最多見(jiàn)，復(fù)雜性先天性心臟病53例（50.96%），存在染色體異常9例（8.65%）。致病組15例胎兒中，7例（46.66%）為復(fù)雜性先天性心臟病合并心外畸形，僅2例不合并心外畸形，1例為21三體，1例為微缺失。因此本研究認(rèn)為先天性心臟病胎兒如合并心外畸形，其染色體異常發(fā)生率明顯增高，與Shaffer等[13]的研究結(jié)果一致。

3.3.2.2 鼻骨缺失與染色體異常的相關(guān)性 Ting等[14]認(rèn)為單發(fā)的鼻骨缺失意義不大，但如果合并其他器官畸形將顯著增加染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也證實(shí)了這種觀點(diǎn)。本組3例單發(fā)的鼻骨缺失胎兒染色體均正常，而合并其他器官畸形的5例鼻骨缺失胎兒僅1例染色體無(wú)異常，2例為21三體，2例為18三體。胎兒鼻骨缺失的超聲診斷，需至少在2個(gè)切面均未顯示鼻骨回聲才可診斷。早孕期除正中矢狀面外，還需經(jīng)冠狀面觀察鼻后三角，中晚孕期則應(yīng)增加鼻骨的橫切面。Martinez-Ten等[15]還提出通過(guò)三維超聲來(lái)觀察胎兒鼻后三角的完整性，評(píng)估鼻骨發(fā)育情況。因此，超聲診斷胎兒鼻骨缺失需謹(jǐn)慎，應(yīng)多切面掃查，必要時(shí)需結(jié)合三維超聲輔助診斷。此外，對(duì)于胎兒鼻骨缺失的遺傳咨詢，即使CMA檢測(cè)染色體無(wú)異常也需告知孕婦，新生兒有可能出現(xiàn)呼吸障礙的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至因無(wú)法自主呼吸而死亡。

總之，產(chǎn)前超聲篩查2個(gè)及以上系統(tǒng)胎兒結(jié)構(gòu)畸形的染色體異常檢出率高；復(fù)雜性先天性心臟病或鼻骨缺失合并其他系統(tǒng)畸形胎兒的染色體異常風(fēng)險(xiǎn)增高；高危孕婦合并胎兒結(jié)構(gòu)畸形，染色體異常風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高。因此產(chǎn)前診斷遇到此類(lèi)咨詢，均應(yīng)建議行CMA檢測(cè)以確定胎兒是否為致病性染色體異常。本研究因樣本量偏小，對(duì)于不同類(lèi)型復(fù)雜性先天性心臟病的種類(lèi)與致病性染色體異常的相關(guān)性有待進(jìn)一步深入研究。

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