林文海

【摘要】 目的：對(duì)毒蛇咬傷患者治療中院前程序化急救方案的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。方法：選取筆者所在醫(yī)院2016年2月-2017年2月收治的毒蛇咬傷患者68例做回顧性分析，均采用院前程序化急救方案，觀察所有患者治療效果。結(jié)果：治療后，痊愈63例，好轉(zhuǎn)2例，通過(guò)癥狀觀察與患者主訴，臨床癥狀均完全消失或明顯緩解，治療有效率95.59%；另外2例自行出院，1例因就診不及時(shí)死亡。結(jié)論：毒蛇咬傷患者治療中，院前程序化急救方案應(yīng)用下，對(duì)提高患者治療效果可發(fā)揮重要作用，應(yīng)在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 毒蛇咬傷； 院前； 程序化； 急救方案； 應(yīng)用價(jià)值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.069 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）34-0138-02

The Application Value of Prehospital Procedural Emergency Program in the Treatment of Snakebite/LIN Wenhai.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：138-139

【Abstract】 Objective：To analyze the application effect of the prehospital procedural emergency program for the patients with snakebite.Method：From February 2016 to February 2017，68 cases of snakebite treated by hospital were selected for retrospective analysis，and all patients were treated with prehospital procedural emergency program，observed the treatment effect.Result：After treatment，63 cases were cured，2 cases improved.Through the observation of the symptom and the patients complaints，the clinical symptoms disappeared completely or significantly alleviate，the treatment effectiveness was 95.59%；the other 2 patients were discharged on their own，1 died due to the failure of treatment.Conclusion：In the treatment of the patients with snakebite，the prehospital procedural emergency program can play an important role in improving the therapeutic effect of patients，and should be popularized in clinical practice.

【Key words】 Snakebite； Prehospital； Programmed； First aid program； Application value

First-authors address：Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350004，China

作為臨床急診疾病，毒蛇咬傷有病情變化快、致殘率與致死率高等特點(diǎn)，要求極早救治治療。從既往大多研究資料中均可發(fā)現(xiàn)，毒蛇咬傷患者死亡原因大多歸結(jié)于錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)間，內(nèi)臟有蛇毒侵入后受到嚴(yán)重?fù)p害，即使治療中給予藥物控制，也難以取得顯著治療效果。對(duì)此，可考慮在院前急救中采用程序化急救方案，提高急救效果。本次研究就毒蛇咬傷患者治療中院前程序化急救方案的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年2月-2017年2月收治的毒蛇咬傷患者68例為研究對(duì)象，男49例，女19例，年齡24～63歲，平均（39.5±6.5）歲?；颊呷朐汉缶植勘憩F(xiàn)為腫脹、麻木、患處疼痛、出血等，全身癥狀有呼吸困難、吞咽困難、惡心、頭暈、血尿等全身中毒癥狀表現(xiàn)。其中要上部位小腿、足背、前臂、手指分別為25例、18例、16例、9例。咬傷毒蛇類型，洛鐵頭蛇、竹葉青蛇、金環(huán)蛇、眼鏡王蛇分別為26例、22例、18例、2例。所有患者均采用院前程序化急救方案救治。

1.2 方法

1.2.1 程序化急救原則 所有患者就急診治療中，均采取院前程序化急救方案，確保為患者入院診療做早期干預(yù)。從程序化急救原則看，主要表現(xiàn)為：（1）毒蛇咬傷后，應(yīng)第一時(shí)間傷口處理，加速蛇毒排泄，避免蛇毒繼續(xù)吸收；（2）給予抗蛇毒血清應(yīng)用，使患者臟器功能得到保護(hù)。此外，應(yīng)考慮就近送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)做規(guī)范化處理，然后轉(zhuǎn)院至蛇傷治療?？啤?/p>

1.2.2 傷口處理 為使毒液快速排除，且阻止蛇毒吸收，要求對(duì)傷口局部做緊急處理，特別要求醫(yī)護(hù)人員在患者送入醫(yī)院前有效處理傷口。具體處理中，涉及的內(nèi)容主要包括：（1）傷口綁扎，應(yīng)禁止傷肢活動(dòng)，于傷口近心端10 cm位置以止血帶包扎，且其他傷口附近關(guān)節(jié)部位也需綁扎，綁扎過(guò)程中，應(yīng)注意做靜脈回流的阻斷后，考慮避免有影響動(dòng)脈血供應(yīng)情況發(fā)生，需做綁扎松解處理，每30分鐘一次；若患者被咬傷時(shí)間為2 h以上，無(wú)需包扎，且在注射抗蛇毒血清或有效蛇藥后，無(wú)需繼續(xù)綁扎；（2）由于毒蛇咬傷后，傷口內(nèi)可能有毒牙存在，所以需將傷口切開(kāi)，檢查并做清洗處理，具體切開(kāi)中需以咬傷的壓痕為切線，做縱切觀察，然后以雙氧水或高錳酸鉀溶液清洗傷口，清洗時(shí)需對(duì)傷口周圍皮膚擠壓，其目的在于快速排除毒液，或直接利用負(fù)壓方式如拔火罐吸毒，排毒處理中采用擠壓與沖洗方式，應(yīng)達(dá)到20～30 min，在此基礎(chǔ)上利用消毒輔料覆蓋。需注意，部分患者咬傷后有出血表現(xiàn)，或?yàn)轵裆?、五步蛇咬傷，?yīng)避免采用切開(kāi)傷口處理方式，以避免引起出血不止的情況；（3）藥物注射，如糜蛋白酶的應(yīng)用，早期治療中需對(duì)咬傷處牙痕中心周圍，取5～50 ml濃度為1%的利多卡因，加入4000～8000 μ糜蛋白酶，做局部注射，通過(guò)蛋白水解酶的應(yīng)用，使蛇毒中的毒性蛋白質(zhì)被破壞，達(dá)到救治目的[1]。endprint

1.2.3 抗蛇毒血清應(yīng)用 抗蛇毒血清是毒蛇咬傷患者第一時(shí)間診療中常用的藥物，院前程序化急救中，應(yīng)將血清提前備置好，待患者被檢查判斷屬于哪種毒蛇咬傷后，給予相應(yīng)的血清，若患者病情危重，可考慮給予分段稀釋注射方法，注射藥物選擇首先以非那根抗過(guò)敏藥物為主，用量25 mg，在此基礎(chǔ)上將血清與地米塞松等與葡萄糖溶液混合，混懸液靜脈注射，滴注速度保持15滴/min，滴注后無(wú)過(guò)敏異常反應(yīng)，可在1 h內(nèi)將藥物滴完。需注意，盡管該方法應(yīng)用下無(wú)需考慮做就假陰性、假陽(yáng)性的判斷，但需仔細(xì)觀察患者是否有胸腹部不適、發(fā)熱、畏寒等情況。

1.2.4 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用下旨在使機(jī)體在蛇毒應(yīng)激反應(yīng)能力上強(qiáng)化，部分患者可能有組織壞死或出血表現(xiàn)，可將地米塞松或甲基強(qiáng)的松與氯化鈉混懸液做靜脈注射。急救中若無(wú)合適抗蛇毒血清，可將糖皮質(zhì)激素作為藥物的首選[2]。

1.2.5 呼吸系統(tǒng)與循環(huán)管理 部分毒蛇咬傷患者為神經(jīng)毒毒蛇咬傷，臨床癥狀表現(xiàn)有呼吸麻痹情況，如胸悶氣急、吞咽困難等，要求采用面罩給氧方式。若患者有血氧飽和度下降、呼吸頻率過(guò)慢等，要求利用機(jī)械通氣治療、氣管插管方式，使呼吸癥狀改善。院前程序化急救處理中，行緊急氣管插管方法，可對(duì)呼吸肌麻痹早期患者搶救成功率的提高發(fā)揮重要作用。另外，院前程序化搶救中，應(yīng)做好循環(huán)衰竭處理工作，如部分患者有末梢循環(huán)差、全身冒汗、血壓下降表現(xiàn)，應(yīng)判斷是否為循環(huán)衰竭情況，若處理不及時(shí)，很可能引發(fā)其他如急性腎功能衰竭DIC及休克等癥狀，處理中要求做酸中毒的糾正、血容量補(bǔ)充，使循環(huán)障礙問(wèn)題得到改善。急救中也可考慮靜脈滴注低分子右旋糖酐，其作用在于通過(guò)對(duì)血黏度的降低，使末梢循環(huán)改善。若患者臨床癥狀表現(xiàn)僅為休克，血壓無(wú)上升情況，用藥中可選擇山莨菪堿類藥物，有助于改善患者血管活性，給藥中一般取0.9%氯化鈉48 ml與30～40 mg山莨菪堿類藥物，采用微量泵注射[3]。

1.2.6 其他急救要求 院前急救中，除采用靜脈注射方式外，口服用藥也可取得明顯效果，如季德勝蛇藥，患者首次給予20片，有消腫止痛、清熱解毒效果。另外，院前急救期間，應(yīng)對(duì)患者做好心理干預(yù)工作，由于毒蛇咬傷后，患者癥狀表現(xiàn)主要集中在皮膚黏膜出血、傷口腫痛以及局部組織壞死等方面，患者易產(chǎn)生負(fù)性心理問(wèn)題，如恐懼、焦慮等，醫(yī)護(hù)人員需耐心為患者講解毒蛇咬傷處理方法，告知其積極配合治療對(duì)康復(fù)治愈可發(fā)揮重要作用，以此提高患者治療依從性[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者治療情況進(jìn)行觀察，包括痊愈、好轉(zhuǎn)、死亡等，治療總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

68例患者治療后，痊愈63例（92.65%），好轉(zhuǎn)2例（2.94%），通過(guò)癥狀觀察與患者主訴，臨床癥狀如呼吸困難、吞咽困難、惡心、頭暈、血尿等全身中毒癥狀表現(xiàn)完全消失或明顯緩解，治療有效率95.59%（65/68），另外2例自行出院，1例因眼鏡王蛇咬傷就診不及時(shí)死亡。

3 討論

毒蛇咬傷情況一般在農(nóng)村常見(jiàn)，一旦被毒蛇咬傷，將出現(xiàn)起病急、病情變化快等情況，如果救治不及時(shí)，很可能引發(fā)其他并發(fā)癥，甚至致死。值得注意的是，由于大多毒蛇咬傷患者在毒蛇咬傷、救治知識(shí)上了解較少，咬傷后就診不及時(shí)，使病情延誤，搶救最佳時(shí)機(jī)喪失，影響急救效果[5]。從毒蛇咬傷疾病變化情況看，蛇毒在成分上，包含神經(jīng)毒素與酶等，這種毒性蛋白混合物侵入人體后，會(huì)通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入機(jī)體各器官，其直接導(dǎo)致患者有循環(huán)系統(tǒng)功能障礙、肺部感染、缺氧性腦病以及全身性出血情況，就診不及時(shí)，致死率極高[6-9]。

對(duì)于毒蛇咬傷患者院前搶救中，考慮引入院前程序化急救方案，方案內(nèi)容主要涉及傷口處理、抗蛇毒血清應(yīng)用、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、呼吸系統(tǒng)與循環(huán)管理以及其他口服用藥、心理干預(yù)等，對(duì)提高患者急救效果可發(fā)揮重要作用[10-12]。本次研究中，68例患者治療有效率達(dá)95.59%，說(shuō)明院前程序化急救方案應(yīng)用有較高的價(jià)值。程序化急救方案落實(shí)中，要求醫(yī)護(hù)人員在自身專業(yè)技能上強(qiáng)化，急救中可對(duì)患者病情做準(zhǔn)確評(píng)估判斷，結(jié)合患者病情變化給予相應(yīng)的藥物，如抗蛇毒血清、糖皮質(zhì)激素等，以此使救治效果達(dá)到最佳。

綜上所述，毒蛇咬傷患者治療中，院前程序化急救方案應(yīng)用下，對(duì)提高患者治療效果可發(fā)揮重要作用，應(yīng)在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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