李采霞+徐友芳

【摘要】 目的：分析重型顱腦損傷的患者而行氣管切開后在應(yīng)用床邊支氣管鏡吸痰并加以灌洗的治療效果。方法：將重型顱腦損傷而行氣管切開的患者98例隨機(jī)分為觀察組和對照組各49例，對照組給予常規(guī)吸痰、翻身拍背，觀察組給予床邊支氣鏡吸痰并灌洗。比較兩組患者氣管套管拔除時間、肺部感染控制時間、氣道阻塞及出血發(fā)生率。結(jié)果：觀察組氣管套管拔除時間、感染控制時間均短于對照組；氣道阻塞及出血發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05 ）。結(jié)論：氣管切開患者應(yīng)用床邊支氣管鏡吸痰并灌洗有效縮短氣管套管拔除時間、肺部感染控制時間，減少氣道阻塞及出血發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 床邊支氣管鏡； 重型顱腦損傷； 氣管切開

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.052 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）34-0104-03

Application of Bedside Bronchoscopy in the Treatment of Severe Traumatic Brain Injury with Tracheotomy/LI Caixia，XU Youfang.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：104-106

【Abstrect】 Objectives：To analyze the treatment effect of bedside bronchoscope suction and lavage on severe head injured patients after tracheotomy.Method：Ninety-eight patients with severe head injury who underwent tracheotomy were randomly divided into observation group（n=49） and control group（n=49）.Patients in control group received traditional sputum suction and those in observation group received bronchoscope suction and lavage.The time of tracheal tube removal and contral of pulmonary infection，rate of airway obstruction and bleeding were compared. Result：The time of tracheal tube removal and contral of infection，rate of airway obstruction and bleeding were lower in observation group than in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Beside bronchoscope suction and lavage for patients underwent tracheotomy can effectively reduce time of tube removal and infection contro，can reduce the rate of airway obstruction and bleeding.

【Key words】 Beside bronchoscopy； Severe head injury； Tracheotomy

First-authors address： Dafeng Hospital of Chaoyang District in Shantou City，Shantou 515154，China

顱腦損傷是臨床常見疾病，重型顱腦損傷（severe brain injury，SBB）患者存在不同程度的昏迷，口腔、鼻腔、咽部合并損傷出血，氣道分泌物增多，嘔吐物等因素導(dǎo)致呼吸道不通暢。故此類患者常伴隨氣道阻塞、呼吸衰竭的癥狀，對患者生命造成直接威脅[1]。并且由于患者處于長期臥床狀態(tài)，咳嗽反射消失或減弱，并伴隨肺部感染癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸道分泌物阻塞，提高呼吸道梗阻窒息、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。為確保生命安全，臨床多采用氣管切開術(shù)進(jìn)行緊急處理，幫助患者氣道在短時間內(nèi)恢復(fù)暢通，避免出現(xiàn)腦部乏氧以及腦水腫等癥狀[4-5]。但氣管切開術(shù)后及時而有效的吸痰對保障氣道通暢至關(guān)重要，是決定病情恢復(fù)的重要因素之一。因筆者所在醫(yī)院地理位置是在國道旁，車禍致顱腦外傷患者較多，現(xiàn)對筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年1月-2017年3月收治的重型顱腦損傷并行氣管切開術(shù)的患者采用明視插管軟鏡進(jìn)行吸痰并灌洗，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重型顱腦損傷并氣管切開患者98例，男64例，女35例；年齡18～71歲，平均（49.8±7.9）歲，根據(jù)格拉斯哥昏迷評分法（GCS）屬昏迷患者（評分：3～7分）[6]；排除肢體嚴(yán)重骨折及胸腹部損傷等導(dǎo)致的休克或者意識障礙；患者家屬均了解均本研究目的并簽署知情同意書。致傷原因：高處跌落傷26例，交通事故58例，跌倒傷4例，砸壓和打擊傷10例；傷情分布：腦挫裂傷合并硬膜外血腫20例，腦挫裂傷合并硬腦膜下血腫38例，腦挫傷合并原發(fā)性腦干損傷6例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫28例，彌散性軸索損傷6 例；術(shù)前瞳孔情況：雙側(cè)瞳孔散大24例，術(shù)前單側(cè)瞳孔散大64例；術(shù)前意識：重度昏迷32例，輕度昏迷26例，中度昏迷40例。所有患者均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其隨機(jī)分為兩組，每組49例。兩組患者性別、病程和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

兩組患者入院后均立即使用多功能監(jiān)護(hù)（包括血氧飽和度、呼吸、中心靜脈壓、血壓、心率和腦CT動態(tài)檢查等）[7]。所有患者均行氣管切開術(shù)，對照組給予負(fù)壓吸痰、翻身拍背及氣管套管的常規(guī)護(hù)理，觀察組給予除氣管套管的常規(guī)護(hù)理外應(yīng)用明視插管軟鏡（珠海近德豪醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)），床邊接上電源后，將鏡從氣管套管進(jìn)入，因該鏡操作部上方有可視小視頻，能一邊進(jìn)鏡一邊觀看主氣管、支氣管的情況，按需吸痰，明視下吸痰避免引起氣管黏膜損傷出血。留取內(nèi)分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，應(yīng)用灌洗液（靜脈用生理鹽水80 ml）行支氣管肺泡灌洗[8]，每天灌洗2次。整個操作過程簡單易行，灌洗液價格便宜。在操作過程中，必須嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、心電圖及血氧飽和度，若發(fā)生異常臨床情況，及時停止操作，并進(jìn)行相關(guān)的處理[9-10]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者氣管套管拔除時間、肺部感染控制時間、氣道阻塞及出血發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組氣管套管拔除時間、感染控制時間均短于對照組，氣道阻塞及出血發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

3 討論

SBB患者是由暴力直接或間接作用于患者頭部造成的顱腦組織損傷，其中患者傷后昏迷達(dá)6 h及以上或二度昏迷為重型腦顱損傷[11]。據(jù)統(tǒng)計，SBB的病死率高達(dá)70%～80%[12]，患者度過危險期、降低死亡率是考驗醫(yī)護(hù)人員的第一步。此類患者早期即可出現(xiàn)缺氧缺血、呼吸功能不全，吞咽及咳嗽反射障礙，易發(fā)生誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎、氣道梗阻等，使患者因低氧血癥而導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然增髙，進(jìn)一步加重缺氧而導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害，危及患者生命[13-14]。已有較多文獻(xiàn)報道氣管切開對早期治療的重要性，但該療法也存在較大局限性，外界空氣直接進(jìn)入到氣道，會導(dǎo)致氣道出現(xiàn)各類并發(fā)癥，影響后續(xù)治療[15-16]。其中，對氣管內(nèi)的分泌物的處理是重中之重，可以說是決定患者預(yù)后的一大重要因素。常規(guī)的床頭吸痰，雖經(jīng)氣管切開可吸出左右支氣管內(nèi)的痰液，吸痰管因為解剖因素不能進(jìn)到肺段及以下支氣管，而且吸痰帶有很大的盲目性，反復(fù)的操作很容易使支氣管黏膜 發(fā)生損傷，引起氣管黏膜出血，對呼吸道功能產(chǎn)生破壞作用，導(dǎo)致肺部感染幾率增加。從而加重肺部感染的發(fā)生[17]。本結(jié)果顯示，觀察組氣管套管拔除時間、感染控制時間均短于對照組；氣道阻塞及出血發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組采用床邊支氣管鏡吸痰并支氣管灌洗，床邊電子支氣管鏡的應(yīng)用既可以直觀了解支氣管的病變程度，又能吸支氣管內(nèi)的炎性分泌物，恢復(fù)支氣管通氣功能，促進(jìn)肺復(fù)張，控制肺部感染，可有效維持肺通氣和換氣功能，可降低患者誤吸后肺部并發(fā)癥，是提高重型顱腦損傷患者呼吸道管理水平的較好選擇[18]，這種直視下的操作，避免了常規(guī)吸痰對支氣管黏膜的損害，還能直接自肺內(nèi)采集支氣管分泌物標(biāo)本，用做細(xì)菌涂片和痰液培養(yǎng)，提高了痰培養(yǎng)的陽性率和準(zhǔn)確性，有利于指導(dǎo)臨床抗生素的使用，改善預(yù)后 [19-21]。從本組病例來看，電子支氣管鏡在直視下進(jìn)入段支氣管甚至亞段支氣管，通過灌洗液浸濕軟化痰栓、痰痂，再吸引清除之，解除呼吸道梗阻，恢復(fù)細(xì)支氣管通氣功能，有利于血氧交換，提高氧分壓，促進(jìn)二氧化碳排除，有利于減輕腦水腫，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，另外，灌洗吸引能排出大量炎性分泌物，防止炎性代謝產(chǎn)物及毒素的吸收，灌洗液對支氣管黏膜的刺激可增強(qiáng)咳嗽反射，促進(jìn)排痰，解除支氣管梗阻，有利于肺復(fù)張，提高肺通氣血流比值，改善肺血氣交換功能[22-25]。灌洗液價格便宜，操作過程簡單，夠明顯改善患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

SBB并氣管切開的患者在氣道管理中意義重大，科學(xué)的管理有效地挽救患者的生命，這要求護(hù)理人員具備較高的技術(shù)操作能力、豐富的臨床經(jīng)驗，精心護(hù)理，保證患者氣道暢通，在預(yù)防各類感染的同時，降低并發(fā)癥發(fā)生率，治愈率得到進(jìn)一步提高。筆者認(rèn)為床邊電子支氣管鏡吸痰及支氣管灌洗應(yīng)用在重度顱腦損傷氣管切開的患者中有其重要的意義，在臨床實踐中值得推廣應(yīng)用。

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