王春增，張兆川，趙猛，戴維享，馬超

(徐州市中心醫(yī)院脊柱外科，江蘇 徐州 221000)

脊柱感染臨床表現(xiàn)因感染部位、受累節(jié)段數(shù)、致病菌不同而有差異。最常見(jiàn)癥狀是腰背痛，其次為發(fā)熱、根性痛、神經(jīng)損害等。經(jīng)保守治療無(wú)效的患者需行手術(shù)治療，其手術(shù)治療目的是去除感染灶，明確病原菌，重建脊柱的穩(wěn)定性和解除神經(jīng)壓迫。目前手術(shù)治療方式主要為傳統(tǒng)切開(kāi)清創(chuàng)沖洗引流內(nèi)固定及CT引導(dǎo)下穿刺引流。但部分高齡患者由于機(jī)體狀況較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高無(wú)法耐受切開(kāi)引流或因膿液黏稠導(dǎo)致CT引導(dǎo)下穿刺引流細(xì)管堵塞致引流失敗。

近年來(lái)，隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)因其操作簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)，得到越來(lái)越多學(xué)者的推崇和應(yīng)用。徐州市中心醫(yī)院脊柱外科自2014年11月至2016年9月采用椎間孔鏡技術(shù)治療15例經(jīng)保守治療無(wú)效的高齡腰椎非特異性感染患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例腰椎感染患者，男9例，女6例；年齡72～81歲，平均(75.87±2.86)歲。其中單節(jié)段椎間隙感染共13例，L2～32例，L3～44例，L4～55例，L5S12例；雙節(jié)段椎間隙感染共2例，L4～5和L5S11例，L3～4和L4～51例。所有患者術(shù)前均通過(guò)彩超或CT引導(dǎo)下穿刺放置引流管引流，均因引流不暢致效果不佳(見(jiàn)圖1)。15例患者在局部麻醉下行經(jīng)椎間孔鏡下病灶清除置管沖洗引流術(shù)。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)給予抗炎。監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白、降鈣素原評(píng)估疾病控制情況。臨床療效評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association Scores，JOA)評(píng)分，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。手術(shù)由同一名手術(shù)者操作，所有患者術(shù)前均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)嚴(yán)重腰背部疼痛經(jīng)保守治療無(wú)效；b)有神經(jīng)損害癥狀或神經(jīng)損害進(jìn)行性加重；c)MRI確診，排除結(jié)核性、腫瘤性及布氏桿菌感染；d)年齡大于65歲，基礎(chǔ)條件差，無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)或麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)無(wú)法耐受俯臥位或側(cè)臥位小于30 min；b)結(jié)核菌素試驗(yàn)及結(jié)核細(xì)胞T-Spot試驗(yàn)陽(yáng)性；c)虎紅平板凝集試驗(yàn)陽(yáng)性；d)晚期腫瘤惡液質(zhì)合并混合感染者；e)存在明顯凝血功能異?；蚰蜃尤狈φ?。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前均行CT、MRI等相關(guān)檢查，明確感染間隙及部位。患者側(cè)臥或俯臥于手術(shù)臺(tái)，胸髂部墊枕約10 cm，腹部懸空。C型臂透視定位相應(yīng)間隙水平，標(biāo)記髂脊、棘突中線，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾，1%利多卡因3 mL穿刺點(diǎn)局部麻醉，采用Yeung技術(shù)經(jīng)Kambin安全三角在C型臂引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)針回抽無(wú)血同時(shí)麻醉至靶點(diǎn)位置。注入1%利多卡因5 mL，置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲逐級(jí)旋入套管，置入工作通道。在椎間孔鏡下髓核鉗清除被感染的髓核及終板組織，高頻電極清除病灶周圍壞死組織及膿腫壁，持續(xù)用加入慶大霉素的生理鹽水沖洗膿腔、炎性壞死組織。術(shù)野雙極電凝止血，鏡下觀察無(wú)活動(dòng)性出血。通過(guò)椎間孔鏡通道植入D6(QH-Fr18)引流管，此管具有雙腔注射通道口，內(nèi)管為旋緊結(jié)構(gòu)，引流與灌注通道分開(kāi)，鏡下可直視放管位置及深度，退出內(nèi)鏡及工作通道，固定引流管，無(wú)菌敷料包扎，術(shù)畢。

圖1 CT引導(dǎo)下植入的引流管及膿腫位置

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)并抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理，術(shù)中取出感染組織行病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，將含廣譜抗生素的生理鹽水(1 500～2 000)mL/24 h經(jīng)D6管持續(xù)灌注沖洗，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整靜脈用及沖洗用抗菌藥物。沖洗停止標(biāo)準(zhǔn)為患者臨床癥狀消失，引流液清涼，血沉、C反應(yīng)蛋白明顯下降且穩(wěn)定，連續(xù)2次血培養(yǎng)及沖洗液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。拔除引流管后佩戴支具下床活動(dòng)，術(shù)后14～20 d出院。出院后前3個(gè)月每月復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白1次。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪的VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分、ODI指數(shù)。根據(jù)JOA評(píng)分評(píng)價(jià)患者癥狀改善情況，以改善率大于等于75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為中，小于等于24%為差。ODI指數(shù)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者腰痛即刻緩解，平均住院時(shí)間(20.53±3.06)d。所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后4周復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原均降至正常范圍。術(shù)前3例(女1例，男2例)存在不同程度的尿潴留或尿困難，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)全部恢復(fù)正常。術(shù)前VAS、JOA評(píng)分及ODI指數(shù)與術(shù)后1周、末次隨訪相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。術(shù)后患者經(jīng)MRI復(fù)查提示膿腫信號(hào)均減弱，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，膿腫消失(見(jiàn)圖2～3)。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪VAS、JOA、ODI比較

3 討 論

3.1 椎間孔鏡技術(shù)治療脊柱非特異性感染的優(yōu)勢(shì) 脊柱感染的傳統(tǒng)治療方式主要包括非手術(shù)治療和開(kāi)放手術(shù)治療。Walters等[1]認(rèn)為通過(guò)絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，大劑量敏感抗菌藥物對(duì)癥治療，絕大多數(shù)椎間隙感染可通過(guò)非手術(shù)治愈。但非手術(shù)治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，病程易遷延，且易導(dǎo)致后期腰椎不穩(wěn)，假關(guān)節(jié)形成等，部分研究[2-5]表明有高達(dá)50%的假關(guān)節(jié)發(fā)生率，也有部分學(xué)者研究證明CT引導(dǎo)下病灶穿刺置管灌洗引流治療椎間隙感染已取得了較滿意的療效[6-9]。但單純置管灌洗引流不能直接清除病灶組織，且臥床時(shí)間長(zhǎng)，病情易反復(fù)，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)CT或彩超下穿刺引流存在穿刺途徑單一，引流管過(guò)細(xì)易致引流失敗。本組15例患者均曾行CT或彩超引導(dǎo)下穿刺引流治療，但均因引流管腔過(guò)細(xì)、膿液黏稠或引流管刺激周圍神經(jīng)致疼痛不適而引流失敗。

因此，近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張開(kāi)放手術(shù)治療[10-14]。目前，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)方式主要包括：前路、后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，前路病灶清除聯(lián)合后路植骨內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于機(jī)體基礎(chǔ)條件較好的年輕患者，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)可能是一種較好選擇，其可以較為徹底清除病灶并提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，有利于椎間植骨的融合和脊柱穩(wěn)定的重建。但此術(shù)式不可避免的存在剝離組織多，創(chuàng)傷大，脊柱韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)被破壞，神經(jīng)根或脊髓損傷可能，同時(shí)內(nèi)固定的植入也增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15-16]。對(duì)于合并較大椎旁膿腫或經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺引流后因膿液黏稠引流失敗，無(wú)法耐受手術(shù)或麻醉的老年體弱患者，卻是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此，如何選擇一種創(chuàng)傷小、療效確切的治療方式是目前治療的難點(diǎn)。

隨著脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)理念的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)在腰椎疾病治療方面得到廣泛應(yīng)用[17-19]，其在治療脊柱感染方面具有較大優(yōu)勢(shì)。通過(guò)Kambin三角可以有多條穿刺途徑，有效避免破壞脊柱穩(wěn)定性，通過(guò)光纖視頻系統(tǒng)可以直視下清除病灶組織，結(jié)合影像學(xué)檢查可以精準(zhǔn)將引流管植入病灶中心及膿腫最低位置，通過(guò)灌注藥物提高病灶內(nèi)藥物治療濃度，及時(shí)將壞死組織、膿液引流。本組研究對(duì)象均在局部神經(jīng)阻滯麻醉下通過(guò)椎間孔鏡，直視下行感染病灶及膿腫清除，同時(shí)聯(lián)合置管灌洗引流治療腰椎感染。術(shù)中通過(guò)大量生理鹽水沖洗，使膿液、病原菌、炎性因子及壞死組織得到大部分清除，患者術(shù)后腰腿痛癥狀即刻緩解。此術(shù)式未干擾脊柱的穩(wěn)定，通過(guò)內(nèi)窺鏡可精確、安全定位及清除病灶，術(shù)中取材可通過(guò)病理檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查為治療提供依據(jù)，聯(lián)合置管灌注藥物可提高局部藥物濃度，促進(jìn)脊柱感染的控制和治愈，并能及時(shí)將膿液、壞死組織引流排出。本組所有病例術(shù)后腰腿痛均即刻得到緩解，病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)提示：大腸埃希菌3例，金黃色葡萄菌7例，表皮葡萄球菌3例，糞腸球菌2例，末次隨訪時(shí)有10例患者JOA改善率大于等于75%，5例患者改善率大于50%，且患者腰疼ODI指數(shù)由術(shù)前(84.296±8.292)%下降至末次隨訪時(shí)的(17.330±4.839)%，臨床療效確切，患者生活質(zhì)量得以大幅改善和提高。

3.2 椎間孔鏡技術(shù)治療脊柱非特異性感染的適應(yīng)癥及穿刺途徑 椎間孔鏡病治療脊柱感染的適應(yīng)證：a)椎間隙內(nèi)感染性病灶或椎旁膿腫；b)后縱韌帶下或突入椎管內(nèi)的感染性病灶；c)椎體內(nèi)局限性炎性病灶，膿腫或死骨形成。禁忌證：a)存在明顯凝血功能障礙且不能糾正的患者；b)合并嚴(yán)重脊柱畸形或椎管內(nèi)其他病變；c)精神障礙或異常；d)孕婦；e)局部神經(jīng)阻滯麻醉狀態(tài)下固定側(cè)臥位或俯臥位小于30 min。對(duì)于不同椎間隙及不同部位感染穿刺途徑應(yīng)個(gè)體化設(shè)計(jì)。對(duì)椎旁膿腫及椎體邊緣區(qū)病變采用側(cè)方穿刺技術(shù)[20]或極外側(cè)穿刺技術(shù)[21]，穿刺路徑經(jīng)椎旁肌穿刺到椎旁膿腫內(nèi)或椎體邊緣病灶內(nèi)；對(duì)椎間隙內(nèi)病灶應(yīng)采用經(jīng)Kambin安全三角的后外側(cè)入路，而對(duì)椎管內(nèi)感染病灶可采用白一冰[22]等改良TESSYS入路。

3.3 本研究的局限性 本研究為單中心的回顧性分析，由于腰椎非特異性感染性疾病的病例較少，符合手術(shù)指證且進(jìn)行手術(shù)治療的病例更少，受樣本數(shù)量所限，療效評(píng)價(jià)需進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

綜上所述，椎間孔鏡下病灶清除聯(lián)合置管沖洗引流具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單安全、創(chuàng)傷小，尤其對(duì)無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)治療的高齡、體弱患者是一種有效的選擇。

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