雷鳴，戴海，黃宗貴

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530021)

椎體內(nèi)裂隙征(intravertebral cleft，IVC)由Maldague等[1]報道，也稱作椎體真空征或椎體假關節(jié)形成。臨床上IVC患者往往表現(xiàn)為長期腰背痛，臥床休息、腰圍固定等保守治療方法效果均不理想，以經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)及經(jīng)皮后凸成形術(percutaneous kphoplasty，PKP)為代表的手術方式是目前治療的主要手段。我科于2013年1月至2016年6月采用PVP治療21例合并IVC征椎體壓縮骨折患者，療效滿意，現(xiàn)對其有效性及安全性進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共21例，男6例，女15例；年齡為64～91歲，平均(76.81±6.64)歲。術前所有患者均采用雙能X線骨密度儀檢測L1～4、右髖骨密度結果取最低T值，21例患者平均T值為(-3.38±0.66)，證實為老年性骨質(zhì)疏松；術前所有患者均進行正側位和動力位X線、CT及MRI檢查。所有患者共21椎，由同一高年資醫(yī)師獨立進行PVP手術操作。T91例，T113例，T125例，L15例，L22例，L34例L41例?；颊卟〕?～18個月，平均7.47個月。經(jīng)我院或外院保守治療(包括臥床休息、腰背肌功能鍛煉、佩戴腰圍、口服非甾體類抗炎藥物)后癥狀無明顯緩解，所有患者均無神經(jīng)壓迫癥狀。

1.2 治療方法 所有患者均采用側臥位局部麻醉下單側椎體穿刺，透視在標準C型臂X線正、側位下準確進行病椎定位，局部麻醉后經(jīng)皮單側經(jīng)椎弓根、椎旁入路穿刺至椎體內(nèi)腔隙內(nèi)，X線下確保穿刺針到達椎體腔隙內(nèi)、椎體前1/3處，注入造影劑，無滲漏后調(diào)節(jié)聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥至拉絲后期或團塊早期時用1 mL加壓注射器或骨水泥推桿注入椎體內(nèi)，注入骨水泥量3～7 mL，一旦填充滿意或出現(xiàn)滲漏則立即停止注射，并在骨水泥凝固前拔出穿刺針。

1.3 術后處理 術后12 h內(nèi)注意觀察患者生命體征變化情況，術后第1天建議臥床休息，第2～3天戴腰圍床上坐起并逐步下床活動，術后繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 療效評價 a)腰背疼痛：手術前后及末次隨訪時記錄視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；b)椎體高度：采用Lee測量法在X線片上測量手術前后及末次隨訪傷椎體前緣的高度；c)椎體后凸：采用椎體上、下終板測量法測量手術前后傷椎后凸角；d)骨水泥滲漏：觀察椎旁、椎間隙、椎管骨水泥滲漏情況。

2 結 果

2.1 臨床療效 21例患者全部接受手術治療，隨訪時間4～18個月，平均(10.14±4.24)個月。術前骨密度測定T值最大-2.5，最小-4.2，平均(-3.38±0.66)。20例患者術后疼痛癥狀明顯緩解，1例術后2個月內(nèi)癥狀無明顯緩解甚至加重，經(jīng)臥床休息后第3個月開始有所緩解；3例術中出現(xiàn)骨水泥滲漏，1例漏入椎體前緣，2例發(fā)生椎間盤內(nèi)漏，3例患者均無臨床癥狀。手術前后患者VAS評分、椎體前壁高度、椎體后凸角度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術前后VAS、椎體前壁高度、椎體后凸角比較

2.2 影像學觀察 21例患者術前均進行正側位和動力位X線、CT及MRI檢查。X線上觀察到傷椎椎體高度變小，部分患者因腰部疼痛無法完成動力位片檢查，但仍有5例在腰椎動力位片上觀察到傷椎椎體前緣高度和后凸角改變，這種改變提示椎體不穩(wěn)定。所有患者CT檢查均發(fā)現(xiàn)形狀不規(guī)則、大小不等的椎體內(nèi)裂隙，12例裂隙靠近上終板，4例裂隙靠近下終板，其余5例裂隙位于椎體中部，其中3例終板破裂。MRI掃描T1加權像表現(xiàn)為低信號，T2加權像或抑脂像表現(xiàn)為椎體內(nèi)境界清楚的低信號或高信號區(qū)。

2.3 典型病例 80歲男性患者，主訴反復腰痛5年，腰痛癥狀具有疼痛部位固定、活動時加重、平臥休息時能緩解的特點，無下肢肌力、感覺改變。入院診斷為腰椎壓縮性骨折，入院后行L1椎體成形術并抗骨質(zhì)疏松治療，患者術后腰痛癥狀明顯緩解。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 發(fā)病機制 自1987年Maldague等[1]描述椎體內(nèi)裂隙征以來，盡管有許多文獻及相關研究，但其發(fā)病機制仍存在爭議，目前主流的兩種觀點為骨壞死理論及骨不連和假關節(jié)理論。骨壞死理論源自早期的研究，1987年Maldague等[1]對IVC患者進行組織學活檢，發(fā)現(xiàn)骨髓內(nèi)正常細胞被顆粒狀水腫間質(zhì)組織代替，提示骨壞死后組織修復過程。其他一些研究[2-5]表明，存在有已知誘發(fā)骨壞死的因素如：高雪氏病、鐮狀細胞病、放射治療、使用類固醇、酗酒和其他地方的骨骼出現(xiàn)缺血性壞死的患者有更高的IVC檢出率。Kaneda等[6]對22例患者進行開放性手術，術中可見缺血性的骨塊，病理活檢可看到有纖維化、骨壞死和玻璃樣變。Hasegawa等[7]在術中觀察到骨折部位有明顯的活動性，認為是椎體內(nèi)真空現(xiàn)象與假關節(jié)有關，這些骨折患者的動態(tài)影像顯示在骨折部位有明顯的活動度，胸腰段承受高應力尤為明顯，本研究中其中5例患者術前動態(tài)位片亦觀察到此現(xiàn)象。假關節(jié)或骨缺血壞死的理論都難以單獨的解釋IVC現(xiàn)象，因為兩者均可導致同樣的結果，并且均有文獻支持。骨質(zhì)疏松可導致骨壞死，骨壞死長期不愈合可能導致假關節(jié)，這兩種理論結合可能最好地解釋IVC現(xiàn)象。

圖1 術前CT可見椎體內(nèi)裂隙 圖2 術中穿刺針進入椎體裂隙內(nèi)回抽出淡黃色組織液

圖3 術中穿刺針穿刺進入椎體裂隙內(nèi) 圖4 術后X線示椎體高度較術前有所恢復

3.2 影像學特點 IVC的發(fā)現(xiàn)主要依靠臨床影像學檢查，主要為X線、CT及MRI。在X線上IVC檢出率較低，常表現(xiàn)為線狀透亮陰影，過伸位時透亮區(qū)更明顯而過屈位時間隙變窄或消失。本組觀察到椎體真空現(xiàn)象的患者通常病史較長，椎體有不同程度的塌陷，其中18例患者椎體壓縮超過50%，個別患者伴有上或下終板的爆裂骨折，部分存在IVC的椎體在X線上表現(xiàn)并不以高度丟失為主要特點，因這部分患者椎體內(nèi)形成密閉腔隙，腔隙內(nèi)填充滲出液，這部分患者在PVP治療過程中得到證實，穿刺針在腔隙內(nèi)抽出數(shù)毫升液體。CT檢查較X線檢查更容易發(fā)現(xiàn)IVC，Libicher等[8]的研究表明CT對IVC的敏感性為85%、特異性為91%，并能觀察到椎體內(nèi)的裂隙更不均勻和不規(guī)則，并能了解椎體內(nèi)裂隙的位置、寬度以及終板破壞情況，并且本組患者CT上可觀察到椎體腔隙邊緣高信號，提示腔隙周圍骨質(zhì)硬化，術中骨水泥難以向腔隙上下擴散也間接證實硬化邊界的存在。MRI上IVC通常在T1加權像表現(xiàn)出低信號，而T2加權像上的信號表現(xiàn)取決于裂隙內(nèi)容物：如為氣體則表現(xiàn)出低信號，如為液體則表現(xiàn)出高信號(見圖5)。Oka等[9]對26例35個椎體骨折患者行MRI T1、T2加權像及脂肪抑制像檢查，發(fā)現(xiàn)T1、T2加權像對椎體真空現(xiàn)象的診斷率分別為31%和37%，脂肪抑制像診斷率高達69%，認為脂肪抑制像對椎體真空現(xiàn)象的診斷較為準確。

圖5 MRI T2加權像椎體裂隙征呈高信號，示椎體裂隙內(nèi)充滿液體

3.3 操作技巧 IVC征患者療效手術成功的關鍵為穿刺針是否達到椎體裂隙內(nèi)，骨水泥填充椎體裂隙才能穩(wěn)定椎體、消除微動、減輕疼痛癥狀、達到治療目的。故術前CT檢查了解椎體內(nèi)裂隙的部位、大小及椎體前后緣、終板情況等顯得尤為重要。穿刺過程中以下情況可幫助鑒別穿刺針是否進入腔隙內(nèi)：a)穿刺入路應選擇較為靠近裂隙的椎弓根作為穿刺入路，穿刺進入腔隙內(nèi)時往往有較為明顯的突破感；b)個別MRI檢查T2加權像為高信號的傷椎，穿刺后注射器回抽能抽出液體；c)打入造影劑時如針尖在腔隙內(nèi)則造影劑濃聚現(xiàn)象尤為明顯，并且椎體內(nèi)的造影劑多可反復回抽及再注射；d)手術可在CT+C型臂X線組合機器下進行，術中可進行CT檢查明確針尖位置，但對于設備要求比較高，不利于臨床開展工作。IVC征患者椎體壓縮多超過50%，椎體前緣、上下終板處多見骨折裂隙，在PVP治療過程中容易出現(xiàn)骨水泥滲漏。Peh等[10]研究報道IVC征患者PVP治療的骨水泥滲漏率高達79%，而Ha等[11]的研究對比發(fā)現(xiàn)，合并IVC征的患者骨水泥滲漏率(75%)遠高于未合并IVC征患者(32.6%)。為了防止骨水泥滲漏，我科使用骨水泥推桿在骨水泥團塊期時推注骨水泥，本組3例發(fā)生骨水泥滲漏，1例發(fā)生在椎體前緣，2例發(fā)生在椎體上下終板，3例均發(fā)生在使用水泥推桿進行手術之前。我們知道隨著骨水泥注射劑量增大其發(fā)生骨水泥滲漏的風險也相應增大這一事實，國內(nèi)張磊等[12]研究得出結論：胸椎注射3～4 mL，腰椎注射5～6 mL，說明骨水泥注入量與臨床效果之間無明顯因果聯(lián)系。我們的經(jīng)驗是術中不必追求骨水泥在椎體內(nèi)的完美分布，因椎體裂隙周圍硬化邊界的存在，骨水泥很難透過硬化邊界向周圍擴散，這點與普通的椎體壓縮骨折有所不同；術中見骨水泥填滿椎體內(nèi)腔隙使骨水泥與椎體之間達到“榫卯”效果即可。本組患者骨水泥使用劑量均在4～6 mL在骨水泥處于團塊期時使用骨水泥推桿注入。

3.4 PVP治療IVC征患者療效 由于椎體內(nèi)IVC的存在使得椎體處于某種動態(tài)不穩(wěn)定，導致患者長期疼痛，并且癥狀經(jīng)臥床休息、腰圍固定、腰背肌功能鍛煉、非甾體類抗炎藥物等保守治療后癥狀均得不到滿意緩解。以PVP為代表的手術方式是目前主要治療手段，PVP治療通過填充椎體內(nèi)腔隙、恢復椎體穩(wěn)定性、增加椎體強度達到緩解疼痛的目的。Chen等[13]通過PVP治療27例IVC征患者疼痛癥狀得到滿意緩解，Krauss等[14]通過PVP治療44例IVC征患者VAS評分由術前9.1分降至術后3.6分。本組患者VAS評分由術前8.7分降至術后3.5分，疼痛癥狀緩解令患者滿意。但本組中1例患者術后2個月內(nèi)疼痛仍無改善甚至加劇，分析原因為骨水泥注入不足導致椎體腔隙不能充分填充引起，患者經(jīng)臥床休息3個月后癥狀有所改善。Grohs等[15]報道IVC征患者俯臥位時后凸角平均增加3°，這與部分IVC征患者動力位片觀察到椎體前緣高度和后凸角變化原理相同，相關報道[16-18]IVC征患者PVP術后后凸角矯正5.4°～12.1°。本組患者PVP治療前后后凸角平均矯正4.3°，與相關報道相比較小，考慮為術中注射骨水泥量較少有一定關系。

綜上所述，PVP治療IVC征患者能有效緩解疼痛癥狀，文獻回顧能在一定程度上改善椎體后凸畸形，但具有較高的骨水泥滲漏概率。本研究為回顧性研究，雖然手術短期療效令人滿意，但因患者例數(shù)不足，存在一定的偏倚，仍需大樣本病例及遠期隨訪以評定療效。

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