楊玉霞，劉 紅，倪 虹，戴 莉

（湖北省潛江市中心醫(yī)院，湖北潛江 433199）

隨著社會的快速發(fā)展，人們對醫(yī)療保健的需求在不斷增強(qiáng)，對醫(yī)療安全和患者安全相應(yīng)地提出了更高的要求。護(hù)理工作作為醫(yī)療工作的重要組成部分，護(hù)理安全成為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。目前，伴隨醫(yī)院規(guī)模的快速擴(kuò)張，護(hù)理隊伍呈年輕化趨勢，低年資護(hù)士（工作年限≤3年）已經(jīng)成為護(hù)理隊伍的重要成員，對護(hù)理質(zhì)量和患者安全有著重要影響［1］。為提升低年資護(hù)士的安全意識，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全，我院于2013年7月—2014年6月采用多元化策略對低年資護(hù)士進(jìn)行安全管理培訓(xùn)，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 我院是一所三級綜合醫(yī)院，床位950張，護(hù)理單元28個，2013年7月護(hù)理人員總數(shù)為469名，低年資護(hù)士（工作 3年內(nèi)）85名，占全院護(hù)士的18.12%。選擇2013年新進(jìn)護(hù)士25名為觀察組，包括男2名，女23名，年齡20～24歲，大專20名，本科5名；以2012年新進(jìn)護(hù)士28名為對照組，其中男3名，女25名，年齡20～26歲，大專20名，本科8名。兩組護(hù)士年齡、性別、學(xué)歷、在校成績、入院考核成績比較，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方法 對照組采用傳統(tǒng)方法培訓(xùn)，在完成醫(yī)院組織的為期1周的公共崗前培訓(xùn)后，護(hù)理部在示教室進(jìn)行為期2周的安全管理培訓(xùn)和技能培訓(xùn)（理論培訓(xùn)包括患者十大安全目標(biāo)、護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)、核心制度的理解與落實、輸液輸血的安全管理等，技能培訓(xùn)包括6項基礎(chǔ)護(hù)理操作和4項急救技能），考核合格進(jìn)入科室后跟班輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)1年，參與科室常規(guī)分層培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，護(hù)士長進(jìn)行督導(dǎo)和考核，護(hù)理部檢查落實情況。觀察組采用多元化策略進(jìn)行為期1年的安全管理培訓(xùn)，具體如下。

1.2.1.1 構(gòu)建低年資護(hù)士安全管理培訓(xùn)體系 實施“護(hù)理部-大科片區(qū)-科室”三級培訓(xùn)管理模式。護(hù)理部主要負(fù)責(zé)公共科目的集中培訓(xùn)，借鑒魏容容等［2］的研究，設(shè)置安全管理培訓(xùn)課程，包括：安全文化的詮釋，護(hù)理不良事件的上報、分析及處理，護(hù)理風(fēng)險評估及管理，護(hù)理人員自身安全及職業(yè)防護(hù)，護(hù)患溝通技巧，患者十大安全目標(biāo)，醫(yī)療糾紛的防范及處理，護(hù)理相關(guān)法律法規(guī)等內(nèi)容，共30個學(xué)時，培訓(xùn)歷時2周，每周一至周五晚7—9點(diǎn)進(jìn)行集中授課。通過系統(tǒng)培訓(xùn)加深低年資護(hù)士對護(hù)理安全的認(rèn)識，樹立安全理念，提高風(fēng)險意識，懂得如何進(jìn)行患者保護(hù)和自我保護(hù)。大科片區(qū)及科室負(fù)責(zé)結(jié)合?？铺攸c(diǎn)及要求進(jìn)行崗位培訓(xùn)，包括安全管理制度、?？萍本戎R技能、?？苾x器設(shè)備的使用、?？萍膊〖八幬镏R、護(hù)理文書的書寫及法律責(zé)任、風(fēng)險預(yù)案的培訓(xùn)與演練等，將護(hù)理安全能力作為低年資護(hù)士崗位勝任力的核心內(nèi)容，將安全教育與臨床實踐有效結(jié)合，提高低年資護(hù)士對護(hù)理安全隱患的識別、分析和處理能力。

1.2.1.2 實施低年資護(hù)士護(hù)理安全導(dǎo)師制 各科室

針對低年資護(hù)士閱歷淺、臨床經(jīng)驗缺乏、專業(yè)思想不穩(wěn)定等特點(diǎn)，實行責(zé)任制包干的護(hù)理安全導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。即每名新護(hù)士入科后均由一名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)對其“安全管理”包干，對其專業(yè)思想、?？浦R及技能、溝通能力、護(hù)理安全防范以及生活心理等方面進(jìn)行及時指導(dǎo)和幫助。同時，在責(zé)任制護(hù)理分工排班當(dāng)中，各科室實行雙崗雙責(zé)，新老搭配，確保護(hù)理安全。有研究［3］表明，采用護(hù)理安全導(dǎo)師制進(jìn)行一對一的護(hù)理安全強(qiáng)化培訓(xùn)與指導(dǎo)能提高低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)能力、安全管理能力及崗位能力，有助于加速低年資護(hù)士的成長。

1.2.1.3 開展低年資護(hù)士缺陷自報分析會 有研究認(rèn)為，低年資護(hù)士是導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的高危人群［4］。2012年我院護(hù)理不良事件統(tǒng)計分析也顯示，低年資護(hù)士缺陷發(fā)生率占全年護(hù)理缺陷的60.5%。為了進(jìn)一步提高低年資護(hù)士的安全防范意識，提高護(hù)理安全質(zhì)量，我院以科室為單位，由護(hù)士長利用每周二晚的例會組織開展低年資護(hù)士缺陷自報分析。分析會每月召開2～3次，由低年資護(hù)士自行報告工作中的不良事件或發(fā)生的差錯及潛在隱患，并從制度、流程、環(huán)境、個人因素等方面進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，科內(nèi)其他人員共同參與討論分析，結(jié)合科室實際情況共同修改流程、完善制度、制定防范措施。對于典型的案例，由護(hù)士長或安全導(dǎo)師指導(dǎo)低年資護(hù)士進(jìn)行根因分析，制定點(diǎn)對點(diǎn)的改進(jìn)措施并做好跟蹤管理。有研究表明，通過開展低年資缺陷自曝分析會，能有效提高低年資護(hù)士的風(fēng)險評估能力和安全管理能力，降低護(hù)理缺陷的發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理安全質(zhì)量的提高［5］。

1.2.1.4 結(jié)合案例分析對低年資護(hù)士進(jìn)行操作實訓(xùn)根據(jù)我院近3年護(hù)理不良事件統(tǒng)計分析，因護(hù)理人員未遵守操作流程或操作不規(guī)范導(dǎo)致的操作類缺陷占所有缺陷的36%，嚴(yán)重影響著患者安全。為此，我們采用案例分析法對低年資護(hù)士進(jìn)行操作實訓(xùn)，便于低年資護(hù)士正確理解和掌握操作，提高臨床實踐能力。成立以護(hù)理部-示教室-科室統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的護(hù)理操作培訓(xùn)體系，選拔優(yōu)秀的操作帶教老師，擬定培訓(xùn)計劃，精選32項臨床工作中常用的護(hù)理操作進(jìn)行培訓(xùn)。收集從臨床帶教工作中發(fā)現(xiàn)的問題以及近3年來護(hù)理部不良事件上報資料中有關(guān)操作的典型缺陷案例，整理形成《護(hù)理操作教案》，作為培訓(xùn)教材。以案例分析為主，結(jié)合現(xiàn)場演示、關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)難點(diǎn)講解、互動討論、分組訓(xùn)練考核等方式對低年資護(hù)士進(jìn)行操作實訓(xùn)。以胃腸減壓操作的講解過程為例，教學(xué)步驟包括：①主講老師先進(jìn)行流暢的操作演示，再將操作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如插管過程中患者出現(xiàn)不適，應(yīng)如何處理？如何確定胃管在胃內(nèi)？怎樣的固定方法更穩(wěn)妥？昏迷患者應(yīng)如何插胃管？引流不暢的原因可能有哪些？引流過程中應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容等）逐一進(jìn)行重點(diǎn)講解；②介紹案例（置胃管后12 h負(fù)壓引流盒未見引流液，3個班次的護(hù)士均未進(jìn)行干預(yù)，問題出在哪？你怎么看待這起事件？），引導(dǎo)低年資護(hù)士逐一展開討論，并總結(jié)案例中成功或失敗的教訓(xùn)；③主講老師進(jìn)行點(diǎn)評，肯定正確的觀點(diǎn)和方法，剖析錯誤的原因，總結(jié)本次案例分析的思路以及解決問題的程序。培訓(xùn)歷時10周，每周完成2～3項操作培訓(xùn)?？紤]到低年資護(hù)士輪班工作的特殊性，每項操作重復(fù)講解2次。將低年資護(hù)士分成若干小組，每組設(shè)組長1名，分組進(jìn)行訓(xùn)練，每輪培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核。1.2.1.5 開展實戰(zhàn)應(yīng)急預(yù)案演練 低年資護(hù)士由于實踐經(jīng)驗欠缺，病情觀察和應(yīng)急處置能力均存在一定程度的不足，在急危重癥患者的搶救工作中表現(xiàn)尤為突出，影響了搶救的成功率［6］。對此問題，各科室針對本?？瞥Ｒ姷募蔽Ｖ匕Y及患者突發(fā)意外事件每月開展應(yīng)急預(yù)案演練，如模擬患者突然出現(xiàn)病情變化，出現(xiàn)大咯血、窒息、呼吸心跳驟停，或發(fā)生跌倒、墜床，以及病區(qū)突然停電，呼吸機(jī)、中心負(fù)壓故障等場景，由幾名護(hù)士進(jìn)行角色扮演并分工合作，其他護(hù)士現(xiàn)場觀摩，演練結(jié)束后全體護(hù)士對現(xiàn)場存在的問題進(jìn)行分析討論，找出問題進(jìn)行改進(jìn)，并再次演練和總結(jié)評價。通過反復(fù)演練，制定了各科“急危重癥護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程”和“護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案及流程”，幫助低年資護(hù)士在臨床工作尤其是搶救工作中理清思路，掌握各項急救技能，增強(qiáng)應(yīng)急搶救能力。

1.2.1.6 每季度組織低年資護(hù)士進(jìn)行危重病例討論護(hù)理部根據(jù)各科每月上報的危重病例選擇病情復(fù)雜、護(hù)理難度大、護(hù)理問題突出、值得大家吸取經(jīng)驗教訓(xùn)的病例，以多媒體的形式，以片區(qū)為單位組織討論。主持人從病情摘要、治療過程、搶救經(jīng)過、成功經(jīng)驗、存在不足、改進(jìn)措施等方面引導(dǎo)低年資護(hù)士深入分析病例、查找不足、總結(jié)經(jīng)驗，提出安全防范措施。通過討論，逐步提高低年資護(hù)士發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力。

1.2.2 評價方法 兩組均在培訓(xùn)1年后進(jìn)行綜合考核，包括理論及技能考核及護(hù)理缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計兩個方面。①理論及技能考核。由護(hù)理部對低年資護(hù)士組織理論和技能考核，由科室進(jìn)行德、勤、能、績綜合考評。理論考試圍繞《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》《急危重癥護(hù)理學(xué)》等教材，結(jié)合我院護(hù)理安全管理相關(guān)制度及各類護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等為標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一命題，總分值100分。技能考核以現(xiàn)場抽考1項?？撇僮鳌?項基礎(chǔ)操作和2項急救操作進(jìn)行打分，每項折算為20分，合計總分值100分。德、勤、能、績考核表由本院自制，參考職工年度考核要求，包括禮儀服務(wù)、工作態(tài)度、專業(yè)知識、專業(yè)技能、工作能力、崗位職責(zé)、團(tuán)隊協(xié)作、學(xué)習(xí)能力、應(yīng)急能力、缺陷投訴10個方面，每個項目以10分計，總分值為100分，由護(hù)理部發(fā)放考核表，科室護(hù)士考核小組進(jìn)行考核，護(hù)理部負(fù)責(zé)審核。②護(hù)理缺陷統(tǒng)計。以《醫(yī)療事故處理條例》、國內(nèi)護(hù)理差錯事故的相關(guān)概念［7］為依據(jù)，統(tǒng)計兩組低年資護(hù)士1年內(nèi)缺陷發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組護(hù)士的考核成績?yōu)橛嬃抠Y料，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計分析采用t檢驗，計數(shù)資料采用非參數(shù)秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組低年資護(hù)士考核情況比較 結(jié)果顯示，觀察組低年資護(hù)士理論、技能、德勤能績綜合考評評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組低年資護(hù)士1年內(nèi)護(hù)理缺陷發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，觀察組低年資護(hù)士較對照組護(hù)理缺陷發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組低年資護(hù)士護(hù)理缺陷發(fā)生例次比較

表1 兩組低年資護(hù)士考核情況比較（分，ˉx±s）

3 討論

3.1 低年資護(hù)士安全管理培訓(xùn)多元化策略的優(yōu)勢低年資護(hù)士主要工作在臨床一線，與患者接觸機(jī)會最多，但由于其工作時間短、臨床實踐經(jīng)驗缺乏，參與安全管理的意識較薄弱，是安全教育關(guān)注的重點(diǎn)人群［8］。因此，我院高度重視低年資護(hù)士安全管理培訓(xùn)，以臨床需求為導(dǎo)向，從護(hù)理安全意識著手，建立了多元化培訓(xùn)策略。實施“護(hù)理部-大科片區(qū)-科室”三級管理模式進(jìn)行集中安全培訓(xùn)，通過培訓(xùn)灌輸安全文化理念，落實安全管理措施；實施護(hù)理安全導(dǎo)師制，使每名低年資護(hù)士都能得到高素質(zhì)老師的全程指導(dǎo)和帶教，讓他們有計劃、有步驟地掌握護(hù)理理論知識和專業(yè)技能，同時幫助低年資護(hù)士提高其評判性思維和解決問題的能力［9］；通過開展低年資護(hù)士缺陷自報分析會，教育和引導(dǎo)他們從不同層面自報問題，預(yù)測工作中可能發(fā)生的各類風(fēng)險，制定防范措施并落實。這種主動參與式管理模式，讓低年資護(hù)士愿意暴露更多的問題，有利于優(yōu)化管理系統(tǒng)，前瞻性地預(yù)防護(hù)理差錯和不良事件發(fā)生［10］。結(jié)合案例分析對低年資護(hù)士進(jìn)行操作實訓(xùn)，組織低年資護(hù)士進(jìn)行危重病例討論，加強(qiáng)了理論與實踐的結(jié)合，使低年資護(hù)士在工作中勤于思考，逐漸建立護(hù)理操作的安全意識，培養(yǎng)她們發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力，以有效降低護(hù)理缺陷的發(fā)生；通過實戰(zhàn)應(yīng)急預(yù)案演練，發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)工作中的不足，如搶救分工不明確、急救技術(shù)不熟練、法律意識淡薄等，針對存在的問題，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，再次演練并總結(jié)評價，提高低年資護(hù)士應(yīng)急搶救能力，保證護(hù)理質(zhì)量和患者安全。因此，采用多元化的策略對低年資護(hù)士進(jìn)行安全管理培訓(xùn)，能有效提升低年資護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平和綜合素質(zhì)，增強(qiáng)低年資護(hù)士的安全風(fēng)險防范意識和能力，使其能夠更快適應(yīng)工作環(huán)境，進(jìn)入護(hù)士角色，成為合格的護(hù)理人員。

3.2 多元化培訓(xùn)策略還有待進(jìn)一步完善 提高臨床教學(xué)質(zhì)量，教師是關(guān)鍵［11］。為了保證培訓(xùn)的有效性，低年資護(hù)士的安全導(dǎo)師以及培訓(xùn)教師除了需具備較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力、扎實的實踐技能和豐富的臨床經(jīng)驗，還應(yīng)具有較高的帶教能力。但很多臨床護(hù)理教師沒有系統(tǒng)地接受過教學(xué)理論培訓(xùn)，也缺乏長期教學(xué)實踐經(jīng)驗的積累，并且承擔(dān)著繁重的臨床護(hù)理工作，因而影響了教學(xué)質(zhì)量，影響了低年資護(hù)士安全管理培訓(xùn)的效果。此外，為了確保培訓(xùn)的成功，還應(yīng)經(jīng)常了解低年資護(hù)士在臨床中遇到的困難及其對培訓(xùn)的需求，及時調(diào)整培訓(xùn)計劃、補(bǔ)充培訓(xùn)內(nèi)容、改進(jìn)培訓(xùn)方法。并引入競爭機(jī)制，將安全培訓(xùn)和考核與晉級、評聘結(jié)合，運(yùn)用激勵機(jī)制，建全監(jiān)管體制，促進(jìn)低年資護(hù)士從“被動學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訉W(xué)習(xí)”，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

4 小結(jié)

通過對低年資護(hù)士進(jìn)行有計劃、有針對性的安全管理培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高了風(fēng)險防范意識和安全管理能力，增強(qiáng)了其評判性思維和分析解決問題的能力，提升了低年資護(hù)士的綜合素質(zhì)，加速了其專業(yè)成長，促進(jìn)了護(hù)理團(tuán)隊的建設(shè)，值得在臨床借鑒使用。但本研究僅選取了一所醫(yī)院新進(jìn)護(hù)士為研究對象，樣本量有一定的局限。如何創(chuàng)新安全培訓(xùn)模式，并在實踐中不斷總結(jié)優(yōu)化，逐步建立一套完善的安全培訓(xùn)體系和管理模式，還需要進(jìn)一步探討研究。

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