方珊珊，陳春梅，倪佩佩，肖建明

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇南京 210008）

嬰幼兒由于其生理特點，在圍術期特別容易出現(xiàn)低體溫，引發(fā)低血壓、蘇醒時間延長、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，危及患兒生命［1］。術中保溫是手術室護理工作的重要內(nèi)容之一，對于提高患兒的圍術期護理質(zhì)量、減少低體溫引起的并發(fā)癥等十分重要，已成為手術室護理關注的熱點問題［2］。目前嬰幼兒頭顱畸形發(fā)病率越來越高，且顱面重建術手術時間長，術中體溫管理尤為重要。充氣式加溫毯在臨床中應用非常廣泛，但目前的報道在小兒術中多采用鋪墊式。我們在行小兒神經(jīng)外科顱面重建術中發(fā)現(xiàn)，采用覆蓋式亦能有效地預防顱面重建術術中低體溫及圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。研究擬通過對比覆蓋式和鋪墊式兩種加溫毯使用方法對患兒術中體溫的影響，為臨床護理中有效地進行術中保溫提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年9月—2016年9月于南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院實施顱面重建手術的患兒61例，年齡6～15個月、體重6～10 kg。按照隨機數(shù)字表法分為對照組31例，觀察組30例。納入標準：①麻醉評分（ASA評分）為I級或Ⅱ級的患兒；②患兒術前體溫正常，無發(fā)熱或體溫過低現(xiàn)象；③手術均在靜吸復合全身麻醉插管方式下進行；④患兒體重小于10 kg（充氣式加溫毯使用說明中鋪墊式體重不超過10 kg）。排除標準：①術前存在貧血或凝血指標異常的患兒；②手術中因體溫過高或過低而必須停止使用保溫設施或增加保溫設施的病例；③因術中診斷與術前診斷不一致而臨時改變手術方式的病例。研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患兒家長簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉配合及術中保溫 兩組患兒術前禁食4～6 h，禁飲2 h，麻醉前30 min在病房肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg／kg。患兒入室后接監(jiān)護儀（Intellivue MP50，PHILIPS），采用靜脈誘導麻醉，術中采用吸入七氟醚維持，全身麻醉插管后行股動靜脈穿刺測壓，術中行肛溫連續(xù)監(jiān)測（溫度探頭置于肛門內(nèi)3～4 cm）。手術結束后在手術間內(nèi)拔管，待患兒完全清醒、各項生命體征正常后送返病房。兩組患兒進入手術室前，調(diào)節(jié)手術間溫度至22～24℃，濕度40%～60%。術中沖洗液、輸注液體和血液加溫至37℃。觀察組術中采用充氣式加溫毯（patientwarming system，Covidien Warm Touch）覆蓋患兒身上，固定于床沿；對照組采取充氣式加溫毯鋪墊于身下，上半身覆蓋小棉被。兩組啟動電源后初始設置溫度均為40℃，當肛溫＞36.5℃時，將暖毯設定溫度調(diào)至38℃，溫毯機持續(xù)吹入經(jīng)加熱的氣體直至手術結束。

1.2.2 監(jiān)測指標 觀察并記錄兩組患兒麻醉開始前（T0）、手術開始1 h（T1）、手術開始 2 h（T2）、手術結束（T3）及送回病房前（T4）患兒的肛溫、術心率、平均動脈壓；并于手術結束后抽取靜脈血監(jiān)測凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化 部 分 凝 血 活 酶 時 間（activated partial thromboplastin time，APTT）及凝血酶時間（thrombin time，TT）。同時觀察記錄患兒術中的出血量、自主呼吸恢復時間、拔管時間，以及蘇醒期的不良反應，如寒顫、煩躁、惡心嘔吐、蘇醒期延長（停藥后超過30 min刺激無反應）等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ˉx±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，其中生命體征的比較采用重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒基本臨床資料比較 兩組患兒年齡、體重、性別、手術時間、手術體位構成比等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒基本臨床資料比較

表2 兩組患兒不同時間點生命體征變化比較（ˉx±s）

2.2 兩組患兒不同時間點生命體征的變化 數(shù)據(jù)經(jīng)球形檢驗，P＞0.05，表明重復測量數(shù)據(jù)之間不存在相關性，故使用重復測量資料的單變量方差分析，只分析主效應。結果顯示，與T0時比較：對照組患兒在T2和T3時的平均動脈壓及心率均明顯降低（P＜0.05）；觀察組患兒各時間點間的平均動脈壓、心率和肛溫無明顯差異（P＞0.05）。且組間比較：觀察組患兒在 T2和T3時的平均動脈壓、心率和肛溫均較對照組偏高（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患兒凝血指標及術中出血量比較 觀察組患兒的術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），且PT、APTT、TT均低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患兒麻醉后恢復時間比較 觀察組患兒自手術結束后至呼吸恢復、拔管及送返病房的時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患兒麻醉蘇醒期不良反應發(fā)生情況比較觀察組患兒術后寒顫和蘇醒延遲發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05），兩組患兒蘇醒期躁動和惡心嘔吐的發(fā)生率之間無明顯差異（P＞0.05），見表5。

表3 兩組患兒出血量和凝血指標的比較 （ˉx±s）

表4 兩組患兒麻醉后恢復時間比較 （min，xˉ±s）

表5 兩組患兒麻醉蘇醒期不良反應發(fā)生情況比較n（%）

3 討論

3.1 術中保溫的重要性 術中低體溫是指人體在麻醉和手術期間出現(xiàn)的非控制性體溫下降的現(xiàn)象，對患者的危害較大，低溫可使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、氧耗增加，加重心臟負擔，體溫大幅度下降也會引起可逆性血小板功能障礙，影響凝血功能，導致術中、術后出血量增多［3］。低體溫狀態(tài)下，機體肝臟、腎臟對藥物的清除能力下降，心臟活動受到抑制，藥物作用時間延長，腎臟對藥物排泄能力下降，使麻醉蘇醒時間延長，全身麻醉術后寒戰(zhàn)、蘇醒期躁動發(fā)生率提高［4］。因此，加強術中體溫的管理非常重要。

3.2 使用加溫毯實現(xiàn)術中保溫的機制 充氣式加溫系統(tǒng)是目前小兒臨床應用最廣泛的主動加溫方式，它以加熱對流空氣為基礎，能夠為大面積體表提供有效的熱傳遞，其加熱機制為輻射和對流兩種，因此加熱效率高［5］。充氣式加溫毯鋪墊式用于身下，通過對體表施加一定溫度的高對流氣體，一方面能提高外周皮膚溫度，減少體內(nèi)熱量向外周的轉(zhuǎn)移；另一方面可阻隔體表熱量向周圍環(huán)境的擴散，小兒全身保溫毯的設計可提供均勻熱分布［6］。有研究報道，將充氣式加溫毯覆蓋式應用于膽道閉鎖患兒麻醉誘導期預保溫，在維持術中體溫相對穩(wěn)定及降低術中低體溫發(fā)生率方面均取得了較好效果［7］。就目前充氣式加溫毯在臨床的使用方式，不管是鋪墊式還是覆蓋式，對術中體溫保護均有較好效果。

3.3 充氣式加溫毯不同使用方式保溫效果比較 此次研究結果顯示，使用鋪墊式加溫毯的患兒較使用覆蓋式加溫毯患兒在手術期間各時間點體溫下降更明顯。這可能是由于體重對充氣式加溫毯有重力作用，當加溫毯鋪墊于身下時，重力使得暖毯不能完全充氣，使毯內(nèi)空氣對流減少、暖毯散熱減少，導致加溫效果弱于覆蓋式使用。此外，結果表明對照組術中T2、T3時的肛溫均低于觀察組，且蘇醒時間較觀察延長。究其原因，可能由于圍術期低體溫直接抑制肝酶活性，使藥物代謝減慢，靜脈麻醉藥的清除率低所致。表3可見，觀察組患兒術后PT、APTT、TT均較對照組時間短，且對照組術中出血量明顯高于觀察組，提示低體溫對凝血功能有一定損害。表5顯示，在麻醉恢復過程中對照組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯高于觀察組。寒戰(zhàn)是手術麻醉后常見的并發(fā)癥之一，而術中低體溫是其最為常見的原因，部分患者對術后低體溫的寒冷不適感甚至超過疼痛。

4 小結

覆蓋式使用充氣式加溫毯能更有效地減少顱面重建術患兒術中低體溫的發(fā)生，縮短術后蘇醒時間，減少出血量，穩(wěn)定生命體征，減少術后寒戰(zhàn)、氣管插管時間及并發(fā)癥。在不影響手術的情況下，覆蓋使用充氣式加溫毯可以給更好地達到術中保溫效果，降低手術應激，確保手術的安全性，改善患兒圍術期內(nèi)環(huán)境紊亂。

［1］何惠燕，林巖，譚淑芳.術中應用電熱毯保溫對顱腦手術患者復蘇期的影響［J］.廣東醫(yī)學院學報，2006，24（4）：357-358.

［2］王曉丹，李美清，謝曼英，等.保溫措施下腹部手術嬰幼兒術中低體溫發(fā)生的影響因素分析［J］.現(xiàn)代臨床護理，2012，11（10）：7-9.

［3］朱丹，周力.手術室護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：154.

［4］陳璟.綜合保溫干預對肝移植術中低體溫的影響［J］.護理與康復，2011，10（9）：747-748，751.

［5］鈔海蓮，倪秀梅，趙麗燕，等.充氣式加溫毯在小兒腹腔鏡巨結腸根治術中的應用［J］.山西醫(yī)科大學學報，2014，45（8）：760-764.

［6］鄭小春，吳蓓茸，李松蓮，等.充氣式保溫毯預防腹部手術患兒術中低體溫的效果觀察［J］.護理學報，2007，14（6）：70-71.

［7］王曉丹，馬育璇，謝文，等.麻醉誘導期不同預保溫措施對膽道閉鎖患兒術中體溫的影響［J］.中華護理雜志，2011，46（9）：888-890.