趙桂峰，張運嬌，唐耿義

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管科，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193）

心肌缺血再灌注損傷（MIRI）的概念由Jennings等[1]于1960年首次提出，是指心肌組織在缺血基礎上恢復血流后損傷并未修復反而加重，甚至發(fā)生不可逆性損傷的現象。其機制主要與過氧化損傷、鈣超載、炎癥反應等有關。其中，多條信號通路參與調控MIRI的發(fā)生和發(fā)展，作為廣泛調控機體炎癥反應的核轉錄因子-κB（NF-κB）信號通路，是導致MIRI發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

NF-κB最初由Ranjan等[2]在B淋巴細胞中作為免疫球蛋白κ輕鏈基因轉錄所需的核內轉錄因子被發(fā)現。NF-κB廣泛參與調控機體炎癥反應、組織損傷、細胞分化及凋亡等過程。目前發(fā)現NF-κB包括 p50（NF-κB1）、p52（NF-κB2）、RelA/p65、RelB及c-Rel 5個亞單位，各亞單位以不同形式組合形成同源或異源二聚體，其中p50與p65組成的二聚體分布最為廣泛，且與心血管系統關系最為密切。靜息狀態(tài)下，NF-κB與胞質內的NF-κB抑制蛋白（IκB）結合，以無活性的復合物存在。某些刺激因素可使 IκB 激酶（IKK）激活，使 IκB 磷酸化，導致 IκB和NF-κB解離，NF-κB活化并轉位進入細胞核，調控多種細胞因子的基因表達[3]。MIRI時，NF-κB含量及活性顯著升高，引發(fā)炎癥風暴[4]，NF-κB的激活亦可促進過氧化損傷、鈣超載、細胞凋亡等[5]。

MIRI應屬中醫(yī)“胸痹心痛”、“心悸”范疇。近年來，中醫(yī)藥防治MIRI的基礎研究逐漸成為熱點。研究發(fā)現，中藥單體及有效組分、中藥復方、中成藥、中藥注射劑及針灸療法可以抑制該通路的過度激活，防治 MIRI。

1 中藥單體及有效組分

近年來，有關有效中藥物質基礎研究日益增多，多種益氣、活血、清熱等中藥單體及有效組分具有抑制NF-κB信號通路的激活，主要作用在抑制上游Toll樣受體 4（TLR4）、NF-κB 活化及核易位、細胞凋亡、炎癥反應、過氧化損傷及調控能量代謝等方面。

TLR4作為細胞跨膜蛋白，可以特異性識別脂多糖（LPS），激活 TLR4/NF-κB 信號通路。Lu等[6]采用大鼠冠脈結扎再灌注模型，應用益氣中藥黃芪的有效單體成分黃芪甲苷（AsIV）預灌胃7 d，發(fā)現AsIV能夠抑制TLR4、NF-κB p65表達，并減少心肌細胞凋亡。活血行氣中藥姜黃的提取物姜黃素，屬植物多酚，具有抗炎、抗氧化等作用。顧會平等[7]研究發(fā)現，姜黃素腹腔注射C57BL/6小鼠，TLR4 mRNA及NF-κB蛋白水平降低，發(fā)揮抗MIRI作用。楊晶等[8]發(fā)現中藥吳茱萸提取物吳茱萸次堿能夠抑制MIRI大鼠TLR4/NF-κB信號通路，其作用與促進具有舒張血管、保護缺血心肌作用的降鈣素基因相關肽（CGRP）釋放有關。

NF-κB磷酸化激活及核易位是重要的調控靶點。Diao等[9]應用土茯苓提取物落新婦苷（Astilbin）治療糖尿病MIRI大鼠，持續(xù)靜脈給藥14 d。Astilbin通過阻斷高遷移率族蛋白1（HMGB1）的表達而阻斷NF-κB磷酸化，從而降低促炎因子水平，減輕心肌損傷。Ma等[10]應用小鼠H9c2細胞系采用缺氧缺糖再灌注模型（OGD/R）發(fā)現，益氣中藥人參的有效單體人參皂苷Rb3不但可抑制細胞核內約70%NF-κB活化，同時抑制 NF-κB p65核易位，減少NF-κB結合活性的上調，減少活性氧的產生，抑制細胞凋亡。Yu等[11]采用大鼠腹腔注射絞股藍總皂苷（GP）預處理后大鼠冠脈結扎再灌注模型以及H9c2細胞OGD/R模型，研究發(fā)現，GP能通過抑制絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路ERK、JNK和p38的表達，進而抑制IκB-α磷酸化和NF-κBp65核易位。Meng等[12]應用丹參的重要組分水溶性酚酸成分丹參素預處理缺氧復氧大鼠H9c2細胞，丹參素通過減少p-JNK活化，抑制NF-κB易位并降低瞬時受體電位陽離子通道6蛋白表達，從而降低鈣超載，減少細胞凋亡。

抑制NF-κB的激活可進一步抑制炎癥反應及細胞凋亡。史曉靜等[13]應用活血中藥紅花提取物羥基紅花黃色素A聯合阿托伐他汀預灌胃MIRI大鼠7 d，結果顯示：聯合治療抑制NF-κB、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（Caspases-3）的表達作用更強，抗炎及抗凋亡作用優(yōu)于單純阿托伐他汀。朱騰等[14]應用藏紅花酸預灌胃大鼠7 d，發(fā)現其能夠抑制NF-κB、Caspase-3、TNF-α表達從而發(fā)揮抗心肌細胞凋亡作用。朱俊新等[15]和孫惠萍等[16]通過大鼠MIRI模型實驗證明川芎及其有效成分阿魏酸鈉亦可通過抑制NF-κB的活性而減輕炎癥及細胞黏附。王微等[17]發(fā)現芍藥苷以劑量依賴性方式降低MIRI大鼠NF-κB及細胞間黏附因子-1（ICAM-1）的表達。郭慶軍等[18]發(fā)現淫羊藿苷預處理可以劑量依賴性降低MIRI大鼠NF-κB、TNF-α、IL-1β水平。多種中藥成分同時具有抗氧化作用。邵瑩等[19]發(fā)現淡竹葉黃酮，付曉春等[20]發(fā)現縮醛基毛冬青提取化合物R4，王雪芬等[21]發(fā)現苦參素在防治MIRI大鼠研究中，3種成分均可抑制NF-κB的表達，減輕炎癥反應，同時降低丙二醛（MDA）含量，提高超氧化物歧化酶（SOD）含量。NF-κB尚與細胞能量代謝通路相關。Chang等[22]通過大鼠在體左前降支結扎和離體Langendorff灌流實驗研究發(fā)現紅景天苷（Sal）促進上游因子磷酸腺苷依賴性蛋白激酶（AMPK）的激活，抑制p-NF-κB p65、p-IkBα、p-IKKα、p-IKKβ 的表達。

2 中藥復方與中成藥

謝連娣等[23]認為氣虛、血瘀、痰飲為MIRI主要病機，氣虛為本，血瘀、痰飲為標。李鑫輝等[24]認為內外合邪日久熱毒蘊結，損傷心絡而致MIRI。MIRI中醫(yī)病機主要是“本虛標實”，氣血虧虛、臟腑虛損為其本，熱毒、痰濁、寒凝、氣滯、血瘀是其標，故主要圍繞解毒、活血、溫陽、益氣、滌痰等立法。付曉春等[25]研究黃連解毒湯（黃連、梔子、黃柏、黃芩4味藥按 1.5∶1.5∶1∶1 配比）預灌胃雄性 SD 大鼠 7 d，冠脈缺血再灌注后發(fā)現該藥可能通過抑制IκB誘導激酶、IκB激酶β而減少IκB降解，從而抑制NF-κB通路的激活。王慶高等[26]應用行氣活血、化瘀解毒治法的扶芳藤丹參合劑預處理動脈粥樣硬化MIRI大鼠，結果顯示：該藥明顯抑制NF-κB及TNF-α水平。馬駿等[27]應用溫陽通脈方（由枳實、薤白、半夏、桂枝等組成）預處理MIRI大鼠，該方可抑制NF-κB蛋白的表達，促進內源性保護因子熱休克蛋白70（HSP70）的表達。唐丹麗等[28]研究痰瘀同治方（瓜蔞15 g，薤白 15 g，清半夏 10 g，赤芍 15 g，黃連 5 g 等）對MIRI大鼠的影響，發(fā)現該方能有效抑制NF-κB活化，減輕心肌細胞凋亡，同時抑制心肌自噬。袁秋貞等[29]應用心肌片（由黨參、淫羊藿、薤白、紅花、丹參等組成）治療大鼠MIRI，該藥降低了大鼠血清中的炎癥因子 TNF-α、白介素-1（IL-1）、白介素（IL-6）的生成，降低了血清中ICAM-1的活性，實驗揭示心肌片通過阻斷NF-κBp65核易位而減輕MIRI的炎癥反應。

中成藥防治MIRI的實驗研究亦有所進展。趙桂峰等[30]應用具有活血化瘀、益氣止痛作用的參芍膠囊及其有效組分（人參莖葉皂苷、白芍浸膏）對MIRI大鼠 p-NF-κB-p65、TNF-α、IL-1β、白介素-10（IL-10）蛋白表達水平的影響，揭示參芍膠囊抑制NF-κB作用優(yōu)于單一有效組分。胡滿燕等[31]觀察欣怡膠囊（丹參、紅參、水蛭、麝香組成）對MIRI大鼠的影響，發(fā)現該藥能有效降低血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白 T（cTnT）以及 NF-κB、TNF-α 水平，SOD及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性升高，具有減輕炎癥反應及提高抗氧化作用。

3 中藥注射劑

目前，臨床上治療冠心病、心力衰竭的溫陽、益氣、活血等中藥注射劑多數亦具有防治MIRI的作用。薛建軍等[32]應用老年大鼠復制MIRI模型，應用參附注射液顯著降低NF-κB p65及環(huán)氧合酶2（COX-2）蛋白表達。其機制可能與NF-κBp65調控COX-2蛋白表達相關。趙啟明等[33]應用益氣中藥黃芪有效成分黃芪多糖經尾靜脈注射20 d后觀察對未成年大鼠MIRI的影響，黃芪多糖能夠抑制TNF-α、NF-κB、p-p38MAPK 的表達，同時抑制 NF-κB 和MAPK兩條炎癥信號通路。陳元等[34]用復方丹參注射液預處理治療大鼠MIRI，結果發(fā)現復方丹參注射液組較缺血再灌注損傷組梗死面積明顯減小，IL-10及TNF-α濃度降低，NF-κB含量減少，表明復方丹參注射液可通過抑制NF-κB通路減輕MIRI。Yue等[35]評估丹紅注射液對MIRI大鼠心肌細胞的作用，結果顯示丹紅注射液的3種活性成分羥基紅花黃色素A、丹酚酸B、丹參素可通過協同抗炎、抗氧化及抗凋亡而發(fā)揮其對心肌的保護作用，且羥基紅花黃色素A可通過降低NF-κB水平發(fā)揮比丹酚酸B和丹參素更顯著的抗炎作用。葛根素具有改善循壞、抗氧化、擴張血管、抗凋亡等藥理作用。周英等[36]通過MIRI大鼠實驗探討了葛根素注射液抗損傷機制，發(fā)現葛根素預處理提高Bcl-2表達量，下調Bax表達量，抑制Caspase-3活性和NF-κBp65磷酸化水平。提示其抗凋亡作用與抑制NF-κB激活有關。

4 針灸

針灸治療可能通過NF-κB通路發(fā)揮對MIRI的保護作用，研究多采用具有寧心安神、理氣鎮(zhèn)痛作用的手厥陰心包經內關穴及足太陽膀胱經之心俞穴等。蔡榮林等[37]應用電針“內關”及“心俞”（電流1 mA，頻率 2 Hz電針刺激，20 min/次，1 次/d，共3 d）處理MIRI大鼠，結果顯示電針“內關”及“心俞”心梗面積減少，NF-κBp65表達均明顯減少，IL-1β含量顯著下降，IL-10含量明顯上升。提示電針“內關”、“心俞”下調心肌NF-κBp65蛋白表達，降低血清IL-1β含量可能是抗MIRI效應的機制之一。胡惠林等[38]采用MIRI術前連續(xù)電針刺激SD大鼠“內關”穴7 d，結果顯示針灸預處理組梗死面積及肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）含量、TNF-α、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）、NF-κB均低于模型組，且其左室射血分數和縮短分數高于模型組。提示電針“內關”抑制NF-κB等相關蛋白表達可能是其對MIRI的一種保護機制。

綜上所述，MIRI是由炎癥反應、過氧化損傷、細胞凋亡等多種病理機制參與的動態(tài)損傷過程，各種信號通路和細胞因子相互之間影響。應用某一種通路阻斷劑或蛋白阻斷劑往往不能有效阻斷其損傷的進展。目前，抓住NF-κB這一關鍵環(huán)節(jié)，通過對其上游及下游因子的研究發(fā)現，中醫(yī)藥具有多層次、多靶點協同干預的獨特優(yōu)勢，為中醫(yī)藥防治MIRI展現了重要的開發(fā)價值與應用前景。但是，目前中醫(yī)藥的研究多局限于動物和離體實驗，同時研究的深度不足。