劉倩，張懷亮，許昌春，張新翠，曹春艷，俞玉芳

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院，南京210042）

痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病，可發(fā)生于嬰幼兒期、青春期及成年期，并以青春期最常見[1]。德爾菲法（Delphi法），我國稱之為專家評分法或?qū)＜易稍兎?。德爾菲法是采用背對背的通信方式征詢專家小組成員的預(yù)測意見，經(jīng)過幾輪征詢，使專家小組的預(yù)測意見趨于集中[2-3]，最后做出符合事物未來發(fā)展趨勢的預(yù)測結(jié)論。健康教育在幫助提高痤瘡患者的認識上發(fā)揮著重要的作用。但是在健康教育內(nèi)容、形式等方面缺乏科學(xué)的論證，尤其是教育的內(nèi)容與醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展脫節(jié)嚴重，很多過去認為正確的內(nèi)容已被科學(xué)證明是錯誤的。因此，有必要進一步探討構(gòu)建痤瘡患者健康教育的核心內(nèi)容，為健康教育工作的系統(tǒng)化和科學(xué)化提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將具體研究過程介紹如下。

1 對象與方法

1.1 健康教育內(nèi)容條目的構(gòu)建 根據(jù)合理性、代表性、全面性、目的性、可獲得性等確定備選指標的原則，通過查閱文獻及臨床調(diào)查，初步形成痤瘡健康教育內(nèi)容條目，涉及痤瘡相關(guān)疾病知識、自我的管理、尋求幫助的渠道、飲食的影響、心理指導(dǎo)和睡眠指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)6個一級條目和34個二級條目。

1.2 專家咨詢

1.2.1 制定專家咨詢表 包括3部分。第1部分為卷首語，介紹研究的背景、目的及健康教育內(nèi)容條目制定的依據(jù)。第2部分為健康教育條目評定表，包括填表說明、備選條目、評定標準及備注。條目的重要性采用5級評分法，依次為5分（非常重要）、4分（重要）、3分（比較重要）、2分（不重要）、1分（完全不重要），專家依據(jù)條目的重要程度進行打分。第3部分為專家情況調(diào)查表，包括專家的學(xué)歷、職稱、現(xiàn)從事工作、工作年限、所在醫(yī)院等級、對問題的熟悉程度及判斷依據(jù)7個方面。

1.2.2 遴選專家 Delphi法要求遴選的專家在相應(yīng)的研究領(lǐng)域具有一定的學(xué)術(shù)權(quán)威性、較高的理論水平和實踐經(jīng)驗，以15名～50名為宜[4]。本研究遴選來自臨床醫(yī)療（管理/教育）及臨床護理（管理/教育）領(lǐng)域的專家共17名。專家的納入標準：①專業(yè)知識豐富,在皮膚病診治領(lǐng)域、皮膚病護理工作10年以上；②具有中級及以上職稱；③對本研究有積極性，愿意參加咨詢，并能保證持續(xù)參加本研究的2輪咨詢。

1.2.3 咨詢方法 在2016年11月～2017年1月共進行2輪專家咨詢。第1輪由研究者當面向17名專家發(fā)放并回收問卷。第2輪在問卷星平臺上采用網(wǎng)絡(luò)問卷的方式向17名專家發(fā)放并回收問卷。2輪問卷發(fā)放間隔1個月。第1輪咨詢結(jié)束后進行問卷回收，對專家意見進行匯總整理、條目篩選，形成第2輪專家咨詢表；進行第2輪專家咨詢，回收咨詢問卷，對專家意見再次進行匯總整理及條目的修訂，專家意見趨于一致，結(jié)束專家咨詢。

1.2.4 條目入選方法 條目框架的構(gòu)建一方面通過遴選專家，另一方面通過2輪遴選的積極系數(shù)（回收率）、判斷系數(shù)（Ca）、問題的熟悉程度系數(shù)（Cs）、權(quán)威程度系數(shù)（Cr）及其協(xié)調(diào)系數(shù)以檢驗專家對條目框架的重視程度、條目內(nèi)容的代表性和可信度。平均分＞3.00分、變異系數(shù)（CV值）＜0.35為可接受的范圍，代表專家的意見集中程度高，協(xié)調(diào)程度好，咨詢結(jié)果較為可靠[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。描述性分析用構(gòu)成比、率表示，專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家意見權(quán)威程度用指標的權(quán)威系數(shù)表示，專家意見集中程度用指標的重要性賦值均數(shù)表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 每輪有17名來自北京、上海、南京和西安4所三級醫(yī)院，從事皮膚病診治、皮膚病護理方面工作的專家參與函詢。職稱：主任醫(yī)師6名（35.3%），副主任醫(yī)師5名（29.3%），副主任護師2名（11.8%），主治醫(yī)師2名（11.8%），主管護師2名（11.8%）。年齡：30～39歲2名（11.8%），40～49歲11名（64.7%），50～59歲 3名（17.6%），＞60歲 1名（5.9%）。學(xué)歷：博士6名 （35.3%），碩士5名（29.4%），本科5名（29.4%），大專1名（5.9%）。工作年限均為10年以上。

2.2 專家咨詢的積極性和權(quán)威程度 本研究共進行了2輪專家咨詢，第1輪咨詢表的回收率為100%，第2輪咨詢表的回收率為94.12%，9名專家提出了建設(shè)性意見。專家的權(quán)威程度主要由2個因素決定:一是專家對項目做出判斷的依據(jù)，用Ca表示；二是專家對問題的熟悉程度，用Cs表示。其權(quán)威系數(shù)計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。專家的熟悉程度系數(shù)分別是 1.0（很熟悉），0.8（較熟悉），0.6（—般），0.4（不太熟悉），0.2（不熟悉），其中 15名（88.2%）專家對咨詢問題很熟悉，2名（11.8%）專家對咨詢的問題較熟悉。專家的判斷系數(shù)為0.933，熟悉程度為0.922，故權(quán)威系數(shù)為0.928。

2.3 專家意見肯德爾系數(shù)及顯著性檢驗 2輪專家的W值為0.243～0.348，卡方檢驗P＜0.05，認為專家意見的評估或預(yù)測的可信度高，評價或預(yù)測結(jié)果可信。

2.4 痤瘡健康教育內(nèi)容的條目納入情況 根據(jù)Delphi法的統(tǒng)計學(xué)要求：指標的重要性賦值≤3.5，滿分比≤20%，變異系數(shù)≥25%為剔除掉標準。①第1輪Delphi專家咨詢后修改1個一級條目，將“心理和睡眠指導(dǎo)”改為“心理指導(dǎo)”；刪除5個二級條目；修改2個條目：將“每日使用潔膚產(chǎn)品2～3次”改為“根據(jù)皮膚情況每日使用潔膚產(chǎn)品1～3次”、“注意皮膚保濕”改為“注意皮膚適度保濕”；增加5個條目：“建議痤瘡伴有月經(jīng)周期紊亂的女性患者去婦科門診就診”、“不要濫用面膜”、“不宜長時間玩電子游戲”、“不可以聽信網(wǎng)絡(luò)廣告宣傳的建議”、“清淡飲食，避免煎烤、油炸的烹飪方式”。最終形成了第二輪函詢的條目內(nèi)容。②第2輪Delphi專家咨詢后均符合要求，無刪除、修改及增加項目。最終得到痤瘡健康教育核心內(nèi)容項目。見表1、2。

表1 一級條目重要性賦值評分和變異系數(shù)

表2 二級條目重要性賦值評分和變異系數(shù)

3 討論

3.1 構(gòu)建痤瘡患者健康教育核心內(nèi)容的意義 痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。由于痤瘡的好發(fā)部位以顏面部為主，臨床表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)和囊腫，易遺留色素沉著或凹陷性瘢痕等[6]，嚴重影響患者容貌，對患者的心理及生活產(chǎn)生較嚴重的負面影響。發(fā)病率為70%～87%，對青少的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇[7]。由于不良飲食習慣、濫用化妝品、生活不規(guī)律、心理壓力大跟痤瘡的發(fā)病和治療效果都有很大的關(guān)系,所以對病人進行有計劃、有目的的健康教育,就顯得尤為重要[8]。對痤瘡患者進行健康教育，讓他們認識到痤瘡是一種受遺傳及環(huán)境因素共同作用的青春期高發(fā)疾病，容易反復(fù)發(fā)作，及早選擇正確的治療手段是提高痤瘡治療效果和預(yù)防重型痤瘡發(fā)生的基礎(chǔ)[9-10]。多項研究證明健康教育對提高痤瘡知效率[11]、讓病人形成良好的遵醫(yī)行為、提高痤瘡治療的總有效率[12]、降低痤瘡患病率[13]、減輕后遺癥狀[14]等方面都有著積極的作用。但是過去的健康教育內(nèi)容里，有些經(jīng)過近幾年的研究發(fā)現(xiàn)其實并不正確，可能誤導(dǎo)著患者。比如過去認為痤瘡患者應(yīng)該控制攝入異種蛋白,如魚、蝦、水生貝[11]。但近期的研究發(fā)現(xiàn)含w-3多不飽和脂肪酸的食物（魚類及海產(chǎn)品）可以抑制促炎癥因子LTB4的合成，降低痤瘡發(fā)生率[15]。過去沒有意識到牛奶會對痤瘡產(chǎn)生影響，但研究發(fā)現(xiàn)牛奶特別是脫脂牛奶會加重痤瘡，痤瘡患者要限制牛奶的攝入[15]。因此對痤瘡患者的健康教育核心內(nèi)容進行重新構(gòu)建是非常必要的。

3.2 框架的科學(xué)性和可靠性 本研究運用文獻回顧法、專家小組法，經(jīng)過2輪專家咨詢初步構(gòu)建了痤瘡患者健康教育的核心內(nèi)容。在專家質(zhì)量控制方面，以Delphi法實施指南為標準，控制專家數(shù)量在15～50名，所選的17名專家來自北京、上海、南京和西安4所三級醫(yī)院，工作時間均＞10年，64.7%專家的學(xué)歷結(jié)構(gòu)為碩士及以上，這些表明專家具有較好的區(qū)域代表性、專業(yè)代表性和學(xué)術(shù)權(quán)威性。第1輪咨詢表的回收率為100%，第2輪咨詢表的回收率為94.12%，一般認為70%的回收率是非常好的結(jié)果[5]。有9名專家提出修改建議，占52.9%，專家咨詢的積極性高，且隨咨詢輪次的增加，專家提出的意見逐漸減少，專家意見逐漸趨于一致。專家的判斷系數(shù)為0.933,熟悉程度為0.922，故權(quán)威系數(shù)為0.928。專家權(quán)威系數(shù)≥0.7為可接受信度，顯示本研究具有較好的權(quán)威性，為健康教育結(jié)果的可靠性提供了保證。最終得到痤瘡健康教育核心內(nèi)容項目的一級條目重要性賦值均值為4.19～5，變異系數(shù)為0～0.142，滿分比為：25%～100%；二級條目重要性賦值均值為3.94～4.94，變異系數(shù)為 0.051～0.204，滿分比為：25%～93.75%，均符合Delphi法的統(tǒng)計學(xué)要求。2輪專家函詢結(jié)果中，2輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall W）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示專家意見協(xié)調(diào)程度高，意見比較一致，結(jié)論可靠。

3.3 本研究的局限性 本研究參與函詢的專家有17名，符合Delphi法專家納入標準，但仍有一定的局限性。而且由于時間限制，本研究的健康教育核心內(nèi)容未進行臨床具體實際的運用研究。今后在基礎(chǔ)條目的基礎(chǔ)上，將考慮進行進一步的研究：運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)結(jié)合視頻、圖片等多種宣教方式運用于臨床健康教育中，改變口頭宣教這一單一的宣講方式，使健康教育的效果更顯著。

3.4 小結(jié) 本研究運用Delphi法構(gòu)建了痤瘡患者健康教育核心內(nèi)容的體系，通過2輪對17名專家的咨詢，確立了6個一級指標、34個二級指標的痤瘡患者健康教育核心內(nèi)容體系，項目的過程科學(xué)合理，結(jié)果具有可靠性及科學(xué)性。此體系的構(gòu)建為健康教育工作的系統(tǒng)化和科學(xué)化提供參考依據(jù)，同時對提高痤瘡患者健康教育水平具有重要意義。

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