康郁琪，劉班

急性冠脈綜合征（ACS）和糖尿?。―M）均是我國(guó)發(fā)病率和病死率較高的疾病，經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入（PCI）治療是ACS的主要方法，對(duì)減輕心肌缺血，改善心功能，提高患者生存率具有重要意義[1]。ACS合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈（冠脈）病變往往更加嚴(yán)重，PCI難度增加，預(yù)后較差[2]。糖尿病腎?。―N）是糖尿病的重要靶器官并發(fā)癥，機(jī)體高糖應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及自身免疫狀態(tài)可能是參與DN發(fā)生的重要機(jī)制[3]。腎功能低下是增加ACS患者PCI治療中造影劑腎?。–IN）的主要原因[4]。該研究旨在評(píng)價(jià)ACS合并DN患者選擇擇期PCI治療的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象資料 連續(xù)性納入2014年1月～2017年1月于上海市同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科診斷為ACS合并DN患者共80例，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組各40例。其中納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACS和DN診斷標(biāo)準(zhǔn)，有PCI應(yīng)用指征；②年齡從18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克、惡性心律失常，預(yù)計(jì)生存期不足1個(gè)月；②難以控制的高血壓和糖尿病，凝血功能異常；③近期手術(shù)和出血史，惡性腫瘤，自身免疫性疾?。虎茉煊皠┻^(guò)敏或不耐受，嚴(yán)重肝腎功能低下。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本課題經(jīng)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 研究方法 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程，由同一介入和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成全部診療過(guò)程。對(duì)照組采用急診PCI，主要包括阿司匹林腸溶片300 mg+替格瑞洛180 mg頓服，鹽酸替羅非班微量泵輸入，全身肝素化進(jìn)行PCI治療。血壓維持在180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血糖維持在20 mmol/L以下。術(shù)中采用生理鹽水1.0 ml/kg/h靜脈水化至PCI術(shù)后48 h。術(shù)后繼續(xù)雙抗血小板、低分子肝素抗凝、強(qiáng)化降脂、控制血壓和血糖、降尿蛋白等綜合處理。觀察組采用擇期PCI，綜合評(píng)估ACS和DN病情嚴(yán)重程度，采用雙抗血小板、低分子肝素抗凝，必要時(shí)聯(lián)合鹽酸替羅非班，強(qiáng)化降脂、控制血壓和血糖，血壓維持在150/110 mmHg以下，血糖維持在15 mmol/L以下，降尿蛋白維持24 h尿蛋白定量＜3.0 g；密切監(jiān)測(cè)病情變化，對(duì)病情不穩(wěn)定，如心絞痛頻發(fā)、再發(fā)心肌梗死、新發(fā)心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、意識(shí)障礙等應(yīng)急診PCI；病情穩(wěn)定后盡早行PCI。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能 隨訪6個(gè)月，采用超聲記錄所有患者治療前后心功能，包括左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3.2 血液學(xué)指標(biāo) 收集所有患者治療前后空腹外周血，采用放射免疫法檢測(cè)血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，試劑購(gòu)自江蘇碧云天科技有限公司；采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)空腹血糖（FBG）、血清肌酐（Scr），24 h尿蛋白定量；采用ADP誘導(dǎo)比濁法檢測(cè)血小板最大聚集率（MPAR），血小板聚集儀購(gòu)自上海通用醫(yī)療儀器公司；采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和Toll樣受體-4（TLR-4）水平，試劑購(gòu)自北京中杉金橋生物有限公司。

1.3.3 主要心臟不良事件（MACE） MACE包括非致死性心肌梗死、心絞痛加重、心力衰竭、惡性心律失常以及心源性猝死。

1.3.4 造影劑腎?。–IN） 造影劑3 d內(nèi)導(dǎo)致Scr升高≥25%，或絕對(duì)值升高44.2 μmol/L即為CIN。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間基線情況比較 兩組的性別比、年齡、發(fā)病時(shí)間、ACS類型、DN分級(jí)、血壓、膽固醇和低密度脂蛋白等基線情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

2.2 兩組靶血管狹窄和PCI治療的比較 兩組靶血管數(shù)目、管腔直徑狹窄率、支架置入數(shù)目和平均長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

2.3 治療前后心功能指標(biāo)的比較 兩組心功能指標(biāo)LVEDd、LVEF和NT-proBNP比較無(wú)差異（P＞0.05），表3。

2.4 MACE、CIN和MPAR值的比較 觀察組MACE、CIN明顯低于對(duì)照組，MPAR值升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表4。

2.5 FBG、Scr和24h尿蛋白定量的比較 觀察組PCI治療前和治療后FBG、Scr和24h尿蛋白定量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表5。

2.6 血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平的比較 觀察組PCI治療前后血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表6。

表1 組間患者的基線資料比較

表2 兩組靶血管狹窄和PCI治療的比較

表3 治療前后心功能指標(biāo)的比較

表4 MACE、CIN和MPAR值的比較

3 討論

ACS因心肌供血量迅速減少或中斷，導(dǎo)致病死率較高，文獻(xiàn)報(bào)道ACS的病死率可高達(dá)30%，而當(dāng)ACS患者合并DN，即使平時(shí)給予降糖藥控制也因機(jī)體炎癥反應(yīng)而刺激血糖增高，增加了ACS的死亡幾率，因此有學(xué)者建議一旦確認(rèn)患者發(fā)生ACS應(yīng)及早進(jìn)行PCI，盡快重建血運(yùn)，減少心肌壞死，保護(hù)心功能，以減少死亡率，改善患者生活質(zhì)量，但近年來(lái)，部分臨床研究顯示擇期PCI較直接PCI有更多優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于ACS接受PCI手術(shù)時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議，而DN患者一旦診斷出ACS進(jìn)行PCI手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇更是嚴(yán)峻問(wèn)題。為此，本課題擬分析PCI手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于ACS合并DN患者預(yù)后的影響，為這類特殊的患者治療提供一定參考。兩組靶血管數(shù)目、管腔直徑狹窄率、支架置入數(shù)目和平均長(zhǎng)度比較無(wú)差異，提示兩組ACS病變和PCI治療基本相同，加之表1的結(jié)果所示，兩組患者的基本狀況具有可比性。但糖尿病是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，ACS選擇急診PCI往往機(jī)體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，原因在于ACS發(fā)生早期，一部分壞死心肌處于“冬眠”狀態(tài)，當(dāng)早期再灌注時(shí)，部分功能雖然恢復(fù)，但再灌注產(chǎn)生較多的氧自由基和細(xì)胞鈣超載難以均衡地恢復(fù)心肌細(xì)胞的興奮性，造成心肌的折返興奮現(xiàn)象，加上血糖水平較高或血糖控制不佳者，因?yàn)檠翘幱谳^高水平而難以控制，更容易增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，如PCI相關(guān)性心肌梗死[5]。本研究觀察組自入院后平均5～7 d可基本穩(wěn)定病情，心肌損傷標(biāo)志物如NT-proBNP水平降低則提示心肌缺血程度較低，多項(xiàng)檢測(cè)方法如心電圖和心臟超聲可實(shí)時(shí)評(píng)估病情變化[6]，隨訪6個(gè)月，兩組心功能指標(biāo)，如LVEDd、LVEF和NT-proBNP比較無(wú)差異，提示擇期PCI并不延誤治療，降低心功能，影響預(yù)后。

觀察組MACE和CIN明顯低于對(duì)照組，MPAR值升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。擇期PCI有充分的時(shí)間完成抗血小板聚集，抗凝抑制凝血酶活性，降脂穩(wěn)定斑塊和抑制炎癥反應(yīng)，控制血壓，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和血糖至安全范圍，力圖為PCI侵入性操作提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，因此可明顯降低MACE發(fā)生[7]，尤其對(duì)于STEMI患者，行擇期PCI，可顯著降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)，有效降低術(shù)后24 h缺血事件。擇期PCI可充分完成水化，他克莫司或其他免疫抑制劑降低尿蛋白，避免或降低CIN發(fā)生[8]。擇期PCI提高了抗血小板藥物的血藥濃度，增加了MPAR值[9]，對(duì)此需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，本課題納入的抗血小板藥物是替格瑞洛，研究顯示[10]，對(duì)于存在CYP2C19功能等位基因缺失者也有藥效，而臨床常用的有抗血小板藥物氯吡格雷對(duì)CYP2C19功能等位基因缺失存在較高反應(yīng)性，這類患者一旦服用氯吡格雷則影響預(yù)后，缺血發(fā)生率顯著提高。觀察組PCI治療前和治療后FBG、Scr和24 h尿蛋白定量均明顯低于對(duì)照組，提示擇期PCI可更加有效控制血糖水平，改善腎功能。觀察組PCI治療前和治療后血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平均明顯低于對(duì)照組，提示擇期PCI可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)水平。IL-6和TNF-α是強(qiáng)效促炎癥反應(yīng)因子，是促發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的核心因子[11,12]，TLR-4在ACS不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成及炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[13]。研究顯示PCI術(shù)后2年的患者仍需要接受負(fù)荷試驗(yàn)[6]，可見(jiàn)評(píng)價(jià)擇期或直接PCI的效果僅隨訪6個(gè)月還不夠，可見(jiàn)本課題有必要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

表5 FBG、Scr和24 h尿蛋白定量的比較

表6 血清IL-6、TNF-α和TLR-4水平的比較（mg/L）

綜上所述，ACS合并DN患者選擇擇期PCI有較好的安全性和有效性，可降低MACE、CIN，改善血糖和腎功能，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。

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