黃莉，吳曉鵬，王選琦

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通梗死相關(guān)動脈（IRA）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者首選的治療策略，直接PCI有效降低死亡率和改善患者預(yù)后[1]?，F(xiàn)有STEMI合并多支血管病變PCI處理策略包括僅IRA行PCI治療、多支血管一次PCI治療和多支血管分次PCI治療，目前多數(shù)臨床研究支持更為安全的多支血管分次PCI治療策略[2-5]，但目前對非梗死相關(guān)動脈（Non-IRA）實施PCI的最佳時機仍缺乏足夠的臨床證據(jù)，且評估Non-IRA病變嚴(yán)重程度的檢查手段仍在探索中。本研究通過觀察干預(yù)Non-IRA的不同時機，探討早期分次PCI和再次入院PCI干預(yù)Non-IRA對STEMI多支血管病變患者短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇陜西省第四人民醫(yī)院心血管內(nèi)科于2015年1月～2016年12月住院治療的STEMI合并多支血管病變患者研究對象，患者均直接PCI成功開通Non-IRA，擬分次PCI開通非梗死相關(guān)動脈。STEMI的診斷[6]參考中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南修訂版，多支血管病變（MVD）定義為：前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）及其粗大分支（ 對角支、鈍緣支、銳緣支）等直徑≥2.5 mm的主要冠狀動脈中，有2支及其以上的血管狹窄≥70%。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 共入選120例患者，其中男性76例（63.3%），女性44例（36.7%），患者平均年齡（62.1±10.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為STEMI患者且經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）確診為多支血管病變；②已直接PCI成功開通IRA；③患者同意擇期PCI處理Non-IRA；④簽署知情同意書，同意入組和接受指定的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克患者；②Non-IRA為左主干病變、慢性完全閉塞性病變、嚴(yán)重扭曲、鈣化等病變；③發(fā)病時間超過12 h患者；④有明顯的PCI禁忌癥或造影劑過敏患者；⑤CAG結(jié)合臨床資料判斷為冠脈病變首選CABG的患者；⑥既往心臟瓣膜置換等心臟外科手術(shù)史；⑦年齡≥75歲或合并腫瘤等疾病患者。

1.3 分組方法和隨訪指標(biāo) 采用前瞻性、隨機對照研究，研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均簽署同意入組和知情同意書，均給予急性冠狀動脈綜合征常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集、降脂藥物穩(wěn)定斑塊、β受體阻滯劑、鹽酸曲美他嗪等藥物。患者按隨機數(shù)字表隨機分為早期分次PCI組和再次住院PCI組各60例。早期分次PCI組：第一次住院出院前（IRA開通術(shù)后3～7 d）二次PCI干預(yù)狹窄≥70%且直徑≥2.5 mm的Non-IRA；再次住院PCI組：PCI開通IRA患者病情穩(wěn)定后出院，1個月后再次住院行PCI處理Non-IRA。

記錄患者病史、實驗室檢查等臨床資料以及CAG和PCI治療資料，PCI治療資料包括發(fā)病到球囊擴張時間、平均支架植入數(shù)量、住院時間、住院費用等，比較兩組住院期間并發(fā)癥和院內(nèi)MACE發(fā)生率，住院期間并發(fā)癥為PCI相關(guān)并發(fā)癥和出血事件、造影劑腎病等組成的復(fù)合終點，MACE包括心源性死亡、再次心肌梗死、再次血運重建。術(shù)后6個月通過門診和電話對患者進行隨訪評價，比較兩組患者心功能改善情況、心絞痛發(fā)作次數(shù)和MACE發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料、心功能分級和術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)比較 兩組患者基線資料相似，在年齡、性別以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死等冠心病危險因素方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)有意義（P＞0.05）；患者心功能分級[（1.4±0.5）vs. （1.8±0.6），P=0.29]和術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）[（53.5±7.3）vs. （50.0±6.7），P=0.68]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表1。

2.2 兩組病變血管數(shù)量、IRA分布和Non-IRA狹窄程度比較 冠狀動脈造影檢查提示兩組平均病變血管數(shù)量相似[（2.1±1.0）支 vs. （2.2±0.8）支，P=0.18]，其中早期分次PCI組兩支血管病變44例（73.3%），再次住院PCI組兩支血管病變35例（58.3%）；兩組在IRA分布和Non-IRA狹窄程度[（79.6±5.3）% vs. （84.3±7.0）%，P=0.29]方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表2。

2.3 兩組PCI治療資料、住院期間并發(fā)癥和院內(nèi)MACE事件比較 PCI治療資料顯示兩組發(fā)病到球囊擴張時間[（6.5±1.7）h vs. （8.0±2.2）h，P=0.17]和人均支架植入數(shù)量[（2.6±1.7）枚 vs. （3.0±1.5）枚，P=0.54]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；早期分次PCI組住院時間[（7.5±1.5）d vs. （11.5±2.3）d，P=0.02] 和住院費用[（67658±30242）元 vs. （79864±24980）元，P=0.04] 均低于再次住院PCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；早期分次PCI組住院期間并發(fā)癥[（18.3%）vs.（8.3%），P=0.11]和院內(nèi)MACE事件[（6.7%vs.（3.3%），P=0.68]差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表3。

2.4 患者術(shù)后6個月隨訪結(jié)果 6個月隨訪時患者失訪5例，其中早期分次PCI組2例，再次住院PCI組3例，隨訪資料顯示早期分次PCI組患者心功能[（57.7±3.3） vs. （52.0±5.2），P=0.03]和心絞痛癥狀[（1.8±0.5）vs.（3.1±0.6），P=0.04]改善情況優(yōu)于再次住院PCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；早期分次PCI組患者非致死性心肌梗死[（5.2%） vs. （1.7%），P=0.62]和MACE發(fā)生率[（17.2%）vs.（10.5%），P=0.30]高于再次住院PCI組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表4。

表1 兩組患者臨床資料、心功能分級和術(shù)前LVEF比較

表2 兩組病變血管數(shù)量、IRA分布和Non-IRA狹窄程度比較（±s）

表2 兩組病變血管數(shù)量、IRA分布和Non-IRA狹窄程度比較（±s）

注：IRA：罪犯血管；LAD：前降支；LCX：回旋支；RCA：右冠狀動脈

冠狀動脈造影 早期分次PCI組（n=60）再次住院PCI組（n=60）P值病變血管數(shù)量（支） 2.1±1.0 2.2±0.8 0.18兩支血管病變（n，%） 44（73.3） 35（58.3） 0.08三支血管病變（n，%） 16（26.2） 25（43.4） 0.08 IRA分布（n，%） - - -LAD 33（55.0） 27（45.0） 0.27 LCX 9（15.0） 11（18.3） 0.62 RCA 18（30.0） 22（36.7） 0.44 Non-IRA狹窄（%） 79.6±5.3 84.3±7.0 0.29

表3 兩組PCI治療資料、并發(fā)癥和MACE事件比較

表4 比較術(shù)后6個月LVEF、心絞痛發(fā)作次數(shù)和MACE事件

3 討論

隨著人口老齡化和冠心病危險因素的增加，我國冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而STEMI是冠心病死亡率最高的類型。CAG發(fā)現(xiàn)40%～70%的STEMI患者合并MVD，與單支血管病變患者相比，合并MVD的STEMI患者預(yù)后更差，年病死率是單支病變患者的2倍[7,8]。既往指南推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI僅干預(yù)梗死相關(guān)動脈， STEMI患者急診行PCI發(fā)生無復(fù)流及血栓風(fēng)險增高，同時處理 non-IRA操作時間長和造影劑用量大，增加了患者的風(fēng)險[9,10]。而近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，PRAMI[11]研究將non-IRA（狹窄≥50%）進行預(yù)防性PCI，患者再發(fā)心肌梗死、難治性心絞痛和再次血運重建率較僅IRA行PCI治療組顯著下降。隨后的CVLPRIT[12]研究和DANAMI-3 PRIMULTI研究[13]顯示較僅梗死相關(guān)動脈PCI，多支血管PCI對減少MACE發(fā)生率更為有效，肯定了STEMI多支血管病變患者直接PCI成功開通IRA后積極干預(yù)Non-IRA的優(yōu)勢。

近年來介入器械的進步、手術(shù)經(jīng)驗的積累和新型抗血小板藥物的應(yīng)用，為STEMI患者處理Non-IRA提供了實踐的可能，直接PCI成功開通IRA后早期干預(yù)Non-IRA取得較好的臨床結(jié)果，但Non-IRA的最佳PCI處理時機仍存在爭議。Ma等[14]研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后7 d內(nèi)對Non-IRA行PCI安全有效，較僅IRA行PCI明顯改善患者預(yù)后。耿學(xué)峰等[15]回顧性分析704例STEMI多支血管病變患者，發(fā)現(xiàn)急診PCI成功開通IRA后早期（＜7 d）對Non-IRA行PCI治療較僅靶血管PCI治療顯著降低MACE發(fā)生率，長期隨訪臨床結(jié)果有較好的趨勢。本研究入選120例STEMI多支血管病變患者，探討早期分次PCI干預(yù)Non-IRA對患者預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期分次PCI干預(yù)Non-IRA未增加患者住院期間并發(fā)癥和院內(nèi)及術(shù)后6個月發(fā)生MACE的風(fēng)險，可能的原因是早期（急診IRA病變PCI成功開通后3～7 d）PCI干預(yù)Non-IRA不穩(wěn)定性斑塊，降低了再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險。

在冠心病發(fā)展過程中，嚴(yán)重的心肌供血不足使部分心肌處于頓抑或冬眠狀態(tài)，但一旦獲得足夠的血液供應(yīng)即可恢復(fù)心肌細胞的活性和功能。隨著缺血時間的延長和存活心肌的嚴(yán)重受損，往往會引起心室重塑和心臟泵血功能下降，導(dǎo)致患者慢性心功能不全的發(fā)生和進展，而及時有效的再灌注治療可通過恢復(fù)缺血心肌細胞的功能來改善心功能和患者預(yù)后[16]。介入性血運重建通過及時的恢復(fù)梗死心肌的血流供應(yīng)減輕梗死室壁節(jié)段的擴大避免心肌結(jié)構(gòu)損害，從而改善患者左心室的泵血功能，是改善急性心肌缺血、改善心臟收縮功能最有效的方法[17,18]?；颊咝g(shù)后心功能的好轉(zhuǎn)主要受益于PCI及時開通導(dǎo)致心肌缺血的病變血管，同時恢復(fù)正常血供的冠狀動脈又可為其他病變血管提供一定程度的側(cè)支循環(huán)，使其他部位存活心肌功能也得到一定程度的改善和恢復(fù)，從而有效抑制心室重塑的發(fā)生和改善患者心臟室壁的運動及心功能。本研究中患者術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，早期分次PCI干預(yù)Non-IRA組患者心功能和心絞痛癥狀改善情況明顯優(yōu)于再次住院PCI組，其原因可能為前者早期有效的恢復(fù)血流灌注，最大程度挽救缺血缺氧性心肌有關(guān)。

血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI成功開通IRA后，早期分次PCI干預(yù)Non-IRA有助于減少住院時間和住院費用，改善術(shù)后心絞痛癥狀和提高患者心功能，且未增加住院期間并發(fā)癥和院內(nèi)MACE事件的發(fā)生風(fēng)險，患者短期預(yù)后不劣于再次住院PCI治療，STEMI多支血管病變直接PCI開通IRA后早期PCI干預(yù)Non-IRA是安全可行的。

[1] 宋曉健,王敬萍,安健,等. 急性心肌梗死385例治療狀況及影響因素分析[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志,2013,21(6):381-3.

[2] Widimsky P,Holmes DR Jr. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease?[J]. Eur Heart J,2011,32(4):396-403.

[3] Vlaar PJ,Mahmoud KD,Holmes DR Jr,et al. Culprit vessel only versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol,2011,58(7):692-703.

[4] Hannan EL,Samadashvili Z,Walford G,et al. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease[J]. JACC Cardiovasc Interv,2010,3(1):22-31.

[5] Kornowski R,Mehran R,Dangas G,et al. Prognostic impact of staged versus “one-Time” multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction: analysis from the HORIZONS-AMI(harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial[J]. J Am Coll Cardiol,2011,58(7):704-11.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2015,43(5):380-93.

[7] Steg PG, James SK,Atar D,et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) [J].European Heart Journal,2012,33(20):2569-619.

[8] Sorajja P,Gersh BJ,Cox DA,et al. Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J]. Eur Heart J,2007,28(14):1709-16.

[9] Corpus RA,House JA,Marso SP,et al. Multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarction[J]. Am Heart J,2004,148(3):493-500.

[10] Chen LY,Lennon RJ,Grantham JA,et al. In-hospital and long-term outcomes of multivessel percutaneous coronary revascularization after acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol,2005,95(3):349-54.

[11] Wald DS,Morris JK,Wald NJ,et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2013,369(12):1115-23.

[12] Kelly DJ,Mc Cann GP,Blackman D,et al. Complete Versus culprit-Lesion only Primary PCI Trial(CVLPRIT):a multicentre trial testing management strategies when multivessel disease is detected at the time of primary PCI: rationale and design[J]. Euro Intervention,2013,8(10):1190-8.

[13] Thomas Engstr?m,Henning Kelb?k,Steffen Helqvist,et al. Complete Revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients With ST-segment elevationmyocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3- PRIMULTI):an open-label,Randomised controlled trial[J]. Lancet,2015,386(9994):665-71.

[14] Ma LX,Lu ZH,Wang L,et al. Culprit vessel only versus "one-week"staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction[J]. J Geriatr Cardiol,2015,12(3):226-31．

[15] 耿學(xué)峰,王悅涵,劉巍,等. 急性心肌梗死非靶血管病變早期介入治療患者的長期預(yù)后分析[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志,2015,23(10):568-72．

[16] Phan TT,Abozguia K,Nallur Shivu G,et al. Heart failure with preserved ejection fraction is characterized by dynamic impairment of active relaxation and contraction of the left ventricle on exercise and associated with myocardial energy deficiency[J]. J Am Coll Cardiol,2009,54(5):402-9.

[17] Gardin JM,Leifer ES,Fleg JL,et al. Relationship of Doppler-Echocardiographic left ventricular diastolic function to exercise performance in systolic heart failure: the HF-ACTION study[J]. Am Heart J,2009,158(4 Suppl):S45-52.

[18] Fox KA,Clayton TC,Damman P,et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data[J]. J Am Coll Cardiol,2010,55(22):2435-45.