仲潔明 董愛琴 張倩

(1.泰州市第二人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 泰州 225500; 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院呼吸科, 江蘇 南京 210006)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬呼吸內(nèi)科常見疾病，臨床癥狀多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等，病情易反復(fù)且呈進行性發(fā)展[1]。目前其發(fā)病機制尚未十分明確，多數(shù)學(xué)者認為與換氣功能障礙、吸入有害顆粒和氣體后形成的慢性氣道炎癥反應(yīng)相關(guān)[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)是指病情持續(xù)惡化，COPD患者臨床癥狀顯著加重。AECOPD患者痰量大量增加，且痰液較為黏稠，加之AECOPD患者多為老年人群，呼吸系統(tǒng)退行性改變，咳痰反射遲鈍，痰液難以排出，大量痰液潴留氣道易加重肺部感染；另外，痰液潴留氣道增加氣道阻力，患者易發(fā)生二氧化碳潴留和低氧血癥，嚴重者甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭[3-4]。因此，有效排痰為AECOPD患者的重要護理措施和輔助治療方法[5]。我們針對當(dāng)前促進AECOPD患者有效排痰管理中的薄弱環(huán)節(jié)及危險因素進行改進，建立了有效的排痰方案，效果顯著，現(xiàn)報告于下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入臺州市第二人民醫(yī)院呼吸科和南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院呼吸科2013年1月～2016年1月收治的152例AECOPD患者。納入標準：①符合《慢性阻塞肺疾病診斷指南》中有關(guān)AECOPD的診斷標準[6]，且經(jīng)臨床癥狀、肺功能測定、胸部X線影像等檢查確診。②處于急性加重期，發(fā)病時間<24h。③年齡≥65歲。④肺功能分級[6]Ⅰ～Ⅱ級。⑤患者依從性良好，臨床資料齊全。⑥患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并肺部腫瘤、活動性肺結(jié)核、肺栓塞等肺部疾病者。②合并嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、精神障礙、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者。③建立人工氣道者。④胸廓畸形或影響訓(xùn)練的身體障礙者。⑤3個月內(nèi)參與其他肺康復(fù)訓(xùn)練者。采用隨機數(shù)字表法均分為試驗組與對照組各76例。兩組患者的性別、年齡、病程、肺功能分級無明顯差異(P>0.05)。本研究患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)干預(yù)措施：①根據(jù)患者病情由醫(yī)生開立醫(yī)囑，遵醫(yī)囑執(zhí)行化痰、抗感染及康復(fù)治療；②給予患者營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)；③給予患者糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑及抗菌藥物治療。

1.2.2 試驗組 在上述基礎(chǔ)上建立有效排痰方案。①團隊建立：由護理組長、?？漆t(yī)生、護士長、肺康復(fù)專職護士組成，所有成員均在呼吸科工作超過5年。團隊中由護士長擔(dān)任組長，做好管理和協(xié)調(diào)工作；護理組長負責(zé)患者的醫(yī)囑執(zhí)行和日常護理工作，并做好患者與專科醫(yī)生之間的協(xié)調(diào)；?？漆t(yī)生和肺康復(fù)專職護士共同制定排痰方案并組織實施。②方案建立：采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，以病程≥10年的AECOPD患者及其家屬和在呼吸內(nèi)科工作≥10年的醫(yī)護工作人員為研究對象。根據(jù)AECOPD患者需求及醫(yī)護工作人員意見制定有效排痰干預(yù)方案。③方案實施：入院當(dāng)日：對患者咳嗽程度、咳痰量、呼吸困難情況等進行評估，并由專職護士對患者進行AECOPD相關(guān)宣傳教育。入院后1d：對所有患者進行胸部影像學(xué)、血氣分析、肺功能等檢查并由主管醫(yī)生與護士進行評估，對病情嚴重者需肺康復(fù)專職護士介入。入院后2～3d：按照霧化吸入誘導(dǎo)排痰、振動排痰機排痰、負壓吸痰法順序進行排痰，以5～6L/min氧氣霧化吸入誘導(dǎo)排痰，霧化液組成為生理鹽水2.5ml+沙丁胺醇200mg+異丙托溴銨500mg+布地奈德1mg，時間15～20min，霧化后進行有效咳嗽；振動排痰機(珠海黑馬，型號G2000)從背部從下至上、由外向內(nèi)，10～15min/次，3次/d，治療完成后進行有效咳嗽；對于上述治療方法無法緩解者采用負壓吸痰法。

1.3 觀察指標

1.3.1 24h排痰量測定：①分別于干預(yù)前、干預(yù)3天、干預(yù)5天每位患者痰液；②采用痰液收集器(德爾，型號DRE-PE)，指導(dǎo)患者收集痰液。

1.3.3 COPD評估測試(COPD Assessment Test，CAT)評分[7]：①分別于干預(yù)前和干預(yù)1周后由臨床護士對每位患者進行問卷調(diào)查；②內(nèi)容包括咳痰、活動后喘憋、胸悶、咳嗽、外出自信心、日常活動受限、精力、睡眠8個方面，采用5級評分法，總分為0～40，分數(shù)越高代表患者生存質(zhì)量越差。

1.3.4 動脈血氣指標測定：①分別于干預(yù)前、干預(yù)1周檢測每位患者在不吸氧情況下PaO2、PaCO2；②儀器采用ABL80Flex血氣分析儀。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后排痰量對比 兩組干預(yù)前排痰量無顯著差異，試驗組干預(yù)3天、5天時排痰量顯著高于對照組(P<0.01)，見表1。

2.2 兩組排痰有效情況對比 試驗組經(jīng)干預(yù)后排痰總有效率明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

Table1Comparisonofsputumvolumebeforeandaftertheinterventioninthetwogroups

組別n干預(yù)前干預(yù)3天干預(yù)5天試驗組76253±44652±53796±68對照組76256±45403±48613±57t04163035817980P067800000000

表2 兩組患者有效排痰情況比較[n(×10-2)] Table 2 Comparison of effective expectoration of the two groups

2.3 兩組干預(yù)前后CAT評分對比 兩組干預(yù)后CAT評分較本組干預(yù)前均顯著降低(P<0.01)，且試驗組評分下降更為顯著(P<0.01)，見表3。

Table3ComparisonofCATscoresbetweenthetwogroupsbeforeandafterintervention

組別n干預(yù)前干預(yù)后tP試驗組76306±45186±34185480000對照組76312±47255±4278840000t080411132P04230000

2.4 兩組干預(yù)前后動脈血氣指標對比 兩組干預(yù)后動脈血氣指標PaO2、PaCO2均顯著改善(P<0.01)，且試驗組改善更為顯著(P<0.01)，見表4。

Table4thetwogroupsbeforeandaftertheinterventionofarterialbloodgasindexcomparison

組別nPaO2PaCO2試驗組76 干預(yù)前562±69694±79 干預(yù)后852±73①②452±65①②對照組76 干預(yù)前564±71696±81 干預(yù)后643±74①601±68②

注：①與本組干預(yù)前比較，P<0.01；②與對照組同期比較，P<0.01

3 討論

COPD發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前研究認為與肺內(nèi)炎癥、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、氧化應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)，其中以肺內(nèi)炎癥機制最為常見，COPD患者肺內(nèi)炎癥細胞以肺泡巨噬細胞和中性粒細胞為主，炎癥細胞可分泌多種炎性介質(zhì)，破壞肺結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致COPD發(fā)生[8-9]。COPD患者氣道病理特征表現(xiàn)為黏膜下腺體肥大、杯狀細胞增生，使黏液分泌增加，同時黏蛋白分泌的增加又促使黏液更為粘稠，不易排出體外，這些黏液潴留氣道，促進了微生物的繁殖，引發(fā)肺部感染。另外，COPD患者細支氣管管腔狹窄，易使痰液存留于管腔，加之COPD患者多為年老體弱者，痰液引流不暢。潴留的痰液阻塞氣道，增加氣道阻力，加重換氣功能障礙，易使患者二氧化碳潴留和低氧血癥，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭[10]。AECOPD患者痰量進一步增加，痰液更為粘稠，加之老年患者呼吸肌疲勞，纖毛運動功能減弱，咳嗽無力，使呼吸道內(nèi)分泌物排出困難，進而加重肺部感染，使肺功能進一步惡化[11]。因此，促進AECOPD患者有效排痰是AECOPD患者重要的護理措施和輔助治療手段。

本研究針對老年AECOPD患者病理特點，建立有效排痰方案，通過開展醫(yī)護一體化工作，協(xié)調(diào)醫(yī)生與護士職責(zé)，提升整體團隊協(xié)作能力。其優(yōu)勢在于[12]：①有效排痰方案科學(xué)性：由肺康復(fù)專職護士和?？漆t(yī)生根據(jù)患者病情制定科學(xué)合理護理方案，在前一項方法無效情況下采取下一步方法；②有效排痰方案系統(tǒng)性：由肺康復(fù)專職護士參與醫(yī)護會診，全程跟進患者病情進展，保證有效排痰方案系統(tǒng)實施；③加強醫(yī)護之間協(xié)調(diào)配合：肺康復(fù)專職護士、醫(yī)生等在療效反饋、開立醫(yī)囑等方面均及時予以溝通和交流，促進醫(yī)護之間協(xié)作，保證AECOPD患者日常治療與護理工作的有序進行。在有效排痰方案中，采用霧化吸入誘導(dǎo)排痰和振動排痰機排痰相結(jié)合。研究發(fā)現(xiàn)[13]，布地奈德與異丙托溴銨具有良好的協(xié)同作用，兩者聯(lián)用可提高纖毛擺動的強度和頻率，提高纖毛排痰能力，使痰液更易于清除。另外，與人工叩背方式相比，采用振動排痰機排痰優(yōu)勢較為顯著，不受患者體位限制，可通過定向體位方式引流，通過透過深入肌肉、組織的治療力，于垂直方向產(chǎn)生的分力有利于及時排除呼吸道表面黏液，于水平方向產(chǎn)生的分力可形成推擠力，促進痰液按照預(yù)定方向排除體外，以達到改善患者肺功能的目的。

本研究顯示，試驗組給予有效排痰方案干預(yù)3天、5天時點排痰量顯著高于對照組；有效排痰總有效率也明顯高于較對照組；這與李平東[14]研究結(jié)果一致。文獻報道[15-20]，PaO2指的是溶解于血液中氧分子產(chǎn)生的壓力，PaCO2為溶解于血液中二氧化碳分子產(chǎn)生的壓力。AECOPD患者大量痰液潴留于氣道，增加氣道阻力，造成患者換氣功能障礙，因而患者多表現(xiàn)為不同程度的二氧化碳潴留和低氧血癥，嚴重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。本研究顯示，經(jīng)有效排痰干預(yù)后試驗組PaO2顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組；表明有效排痰方案的建立更有利于改善老年AECOPD患者動脈血氣指標，有效清除老年AECOPD患者呼吸道分泌物和代謝廢物從而提高肺通氣質(zhì)量。另外，經(jīng)有效排痰干預(yù)后試驗組CAT評分顯著高于對照組；提示有效排痰方案建立更有利于AECOPD患者改善運動耐力，提升活動自信心，提高生存質(zhì)量。

由于人力、財力、物力等限制，本次研究樣本量偏小，所取得資料具有一定局限性，不足以代表所有AECOPD患者。另外在觀察指標上也存在一定局限，缺乏更為客觀的量化標準，如肺啰音判定易受環(huán)境等因素影響。關(guān)于該有效排痰方案建立的具體細則及有效性、可靠性，仍需更多大樣本、多中心、隨機對照研究證實。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，AECOPD患者有效排痰方案的建立更能促進患者有效排痰，提高生存質(zhì)量，改善動脈血氣指標，有較好的臨床應(yīng)用價值。

[1]Postma D S, Timens W. Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Clin Chest Med, 2014, 35(1):143-156.

[2]陳榮昌,高永華.慢性阻塞性肺疾病臨床防治與研究熱點問題[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(1):1-3.

[3]Clark T W, Medina M J, Batham S,etal. C-reactive protein level and microbial aetiology in patients hospitalised with acute exacerbation of COPD[J]. Eur Respir J, 2015, 45(1):76-86.

[4]Stefan M S, Nathanson B H, Higgins T L,etal. Comparative Effectiveness of Noninvasive and Invasive Ventilation in Critically Ill Patients with Acute Exacerbation of COPD[J]. Crit Care Med, 2015, 43(7):1386.

[5]Dai M Y, Qiao J P, Xu Y H,etal. Respiratory infectious phenotypes in acute exacerbation of COPD: an aid to length of stay and COPD Assessment Test[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015, 10(1):2257-63.

[6]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)發(fā)布[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,2013,11(8):9.

[7]柴晶晶,柳濤,蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病評估測試在中國COPD患者的應(yīng)用[C]. accp呼吸與危重癥最新進展臨床峰會，2011.

[8]Lange P, Celli B, Agustí A,etal. Lung-Function Trajectories Leading to Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. N Engl J Med, 2015, 373(2):111.

[9]趙春柳,周敏.慢性阻塞性肺疾病頻繁急性加重表型研究進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(12):973-976.

[10] Tai A, Tran H, Roberts M,etal. The association between childhood asthma and adult chronic obstructive pulmonary disease[J]. Thorax, 2014, 69(9):805-810.

[11] 張藜莉,張博全,李怡文,等.臨床藥師在慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)臨床路徑中的作用[J].臨床藥物治療雜志,2016,14(6):49-53.

[12] 陸璐,王永,宋蘇娟,等.振動排痰機治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2015,10(6):1079-1082.

[13] 侯艷,李繼東,薛慶亮,等.布地奈德分別聯(lián)合異丙托溴銨和沙丁胺醇兩種吸入治療方法對慢性阻塞性肺疾病的療效及不良反應(yīng)比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(2):123-125.

[14] 李平東,陳佩儀,李桂芬,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者有效排痰方案的建立及效果評價[J].中華護理雜志,2016,51(9):1068-1072.

[15] 馮博琳,李建強,郭瑞萍,等.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者血清尿酸與肺功能血氣分析的相關(guān)性研究[J].中國藥物與臨床,2015,10(6):849-851.

[16] Shahi M, Ayatollahi M S, Nabili M,etal. Aspergillus colonization in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Curr Med Mycol,2015,1(3):45-51.

[17] Castillo A, Edriss H, Selvan K,etal. Characteristics of Patients With Congestive Heart Failure or Chronic Obstructive Pulmonary Disease Readmissions Within 30 Days Following an Acute Exacerbation[J]. Qual Manag Health Care,2017,26(3):152-159.

[18] Rajput C. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Meta Genome-Wide Association Studies. New Insights into the Genetics of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Am J Respir Cell Mol Biol,2017,57(1):1-2.

[19] Mccamley J D, Pisciotta E J, Yentes J M,etal. Gait deficiencies associated with peripheral artery disease are different than chronic obstructive pulmonary disease[J]. Gait Posture,2017(57)：258-264.

[20] Tsuchiya K, Toyoshima M, Kamiya Y,etal. Non-smoking Chronic Obstructive Pulmonary Disease Attributed to Occupational Exposure to Silica Dust[J]. Intern Med,2017,56(13):1701-1704.