王亞萍 程印蓉 馬曉娟 羅揚 戴宗耀

(成都市第一人民醫(yī)院超聲科, 四川 成都 610041)

頸動脈硬化斑塊形成是腦血管病變的極高危因素之一，是中西方發(fā)達及發(fā)展中國家主要死亡原因。近年來，我國心腦血管病患者有63%的患者伴有動脈粥樣硬化斑塊形成[1]。其早期表現(xiàn)為頸動脈內(nèi)中膜增厚，伴有平滑肌細胞及纖維基質(zhì)成分增生，使動脈管壁增厚變硬，可逐步發(fā)展形成動脈粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血。斑塊易損性的標志為炎癥、斑塊內(nèi)出血、脂質(zhì)核心及薄的纖維帽，都與斑塊內(nèi)新生血管有關(guān)[2,3,4]。本文研究應(yīng)用超聲造影(CEUS)技術(shù)，就糖尿病、高血壓、高血脂及慢性腎功能衰竭與頸動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管化程度之間的關(guān)系，探討CEUS技術(shù)評估不同疾病狀態(tài)下斑塊新生血管化方面的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年7月～2016年6月113例頸動脈粥樣斑塊≥10x2mm的住院病人。分為高血壓(HBP)組34例，高血壓診斷標準：收縮壓≥140mmHg,及(或)既往已確診高血壓而目前仍在接受藥物治療；糖尿病(DM)組25例，糖尿病診斷標準：既往有糖尿病史而目前仍在接受口服降糖藥或胰島素治療或空腹血糖≥7.0mmol/L及(或)任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；高脂血癥(HL)組29例，高脂血癥診斷標準：總膽固醇>5.72mmol/L和/或甘油三脂>1.7mmol/L；和慢性腎功能衰謁(CRF)組25例，慢性腎功能衰竭診斷標準：肌酐清除率(Ccr)<5ml/min。入院時收集各組包括性別、年齡、危險因素、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、家族史等。

排除標準：同時合并有兩種或兩種以上上述疾病的患者；意識不清不能配合檢查者；嚴重心功能不全者；躁動或不能耐受檢查者；頸動脈斑塊為強回聲后方伴聲影者；過敏體質(zhì)者及Sono Vue造影劑禁忌癥者。

1.2 方法

1.2.1 超聲診斷儀 采用MIDVISION V10型彩色超聲，頻率8.0-10MHZ,Esaote Mylab twice型彩色超聲，頻率3.5MHZ。

1.2.2 超聲造影劑 采用Sono Vue(Bracco，Italy)，造影劑量為1.5ml緩慢經(jīng)肘部淺靜脈注射，注入造影劑后立即推注5ml0.9%氯化鈉溶液。

1.2.3 高頻彩超檢測 患者平臥位，頭偏向檢查對側(cè)，充分暴露頸部。采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面掃查，右側(cè)由無名動脈分叉處、左側(cè)由主動脈弓起始處開始，連續(xù)觀察并測量雙側(cè)頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)外動脈分叉處、頸內(nèi)動脈(ICA)、頸外動脈主干及分支血管壁內(nèi)中膜厚度及回聲強度，觀察頸動脈有無粥樣斑塊形成，并記錄二維超聲圖像上斑塊的位置、范圍、大小、形態(tài)以及回聲特征，常規(guī)二維超聲縱切、橫切掃查各任取切面清晰顯示斑塊回聲，存儲圖像。

1.2.4 斑塊分組 在二維灰階超聲條件下，根據(jù)Gray-Weale等[5]提出的斑塊分類方法參照胸鎖乳突肌的回聲視覺上將斑塊分為:I型-均質(zhì)低回聲斑塊，斑塊內(nèi)部均為低回聲但具有可反聲的纖維帽；II型-不均質(zhì)低回聲斑塊，斑塊內(nèi)低回聲區(qū)域占優(yōu)勢,高回聲區(qū)域面積小于斑塊總面積的25%；III型-不均質(zhì)高回聲斑塊,斑塊內(nèi)高回聲區(qū)域占優(yōu)勢，低回聲區(qū)域面積小于斑塊總面積的25%；IV型-均值高回聲斑塊，斑塊為均一的高回聲斑塊；V型-未分類斑塊，指鈣化斑形成并伴有后方聲影。定義：低回聲(回聲稍高于血液)、等回聲(類同于胸鎖乳突肌回聲)、高回聲(高于胸鎖乳突肌回聲)。

1.2.5 選擇斑塊厚度≥2.0mm，長度≥10mm的斑塊進行超聲造影檢查。檢查者將探頭輕觸于頸部，選取清晰地感興趣的斑塊切面，啟動造影模式，囑助手采用團注法經(jīng)患者肘部淺靜脈注射造影劑1.5ml，注入造影劑后立即推注5ml0.9%氯化鈉溶液，連續(xù)觀察2min，最后存儲動態(tài)影像于儀器硬盤中。

1.2.6 超聲造影視覺評分 根據(jù)Shah F等[6]研究的評分標準將顯影程度分成0-3分：0分為斑塊無增強；1分為斑塊內(nèi)點狀增強；2分為介于1分和3分之間，可見點狀及1～2條短線樣增強；3分為斑塊內(nèi)可見現(xiàn)狀增強，并貫穿或大部貫穿斑塊，或有血液流動征。

1.2.7 檢查前均簽署知情同意書 由兩名有經(jīng)驗的超聲影像醫(yī)生操作，他們對患者的臨床信息均不知情。出現(xiàn)不一致時，兩位醫(yī)生通過共同協(xié)商來解決。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件包進行分析，測量結(jié)果表達為均值±標準差。分類變量使用卡方檢驗進行評價。使用獨立樣本t檢驗對比連續(xù)變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者人口統(tǒng)計學(xué)資料 共有123例患者進行了CEUS檢查，其中10例因圖像質(zhì)量較差被排除。最終113例患者入選，其中，DM組25人，HL組29人，HBP組34人，CRF組25人。四組患者一般情況沒有顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2 四組患者斑塊回聲特點 DM組均為均質(zhì)低回聲斑和不均質(zhì)低回聲斑，CRF組多為均一高回聲斑和均一低回聲斑，HL組多為均質(zhì)低回聲斑和不均質(zhì)低回聲斑，HBP組多為不均質(zhì)低回聲斑和不均質(zhì)的高回聲斑(P<0.05)，不同疾病狀態(tài)下斑塊回聲分型分布概率不同，見表2。

2.3 四組斑塊超聲造影視覺評分 DM組(58.6%)和HL組(56.0%)頸動脈斑塊超聲造影視覺評分3級的比例明顯高于HBP組(5.8%)和CRF組(16%)(P<0.05)，DM組和HL組中多數(shù)斑塊表現(xiàn)為由管壁向斑塊內(nèi)部的不同程度點狀或短線狀增強，同時伴有管腔內(nèi)向斑塊的增強，且以周邊及遠心端增強顯著，也是由于斑塊內(nèi)新生血管大多來源于外膜，所以基底部較內(nèi)部密集(見圖1，圖2)。HBP組頸動脈斑塊超聲造影視覺評分2級的比例(58.8%)明顯高于DM組(31%)、HL組(12%)和CRF組(8%)(P<0.05)，HBP組中多數(shù)斑塊表現(xiàn)為管壁向斑塊內(nèi)部的不同程度點狀增強，CRF組多數(shù)斑塊內(nèi)部出現(xiàn)強回聲無明顯增強(P<0.05)(見圖3，圖4)，不同疾病狀態(tài)下超聲造影視覺評分分級分布概率不同，見表3。

圖1 超聲造影視覺評分2分Figare 1 2 CEUS scores

圖2 超聲造影視覺評分3分Figare 2 3 CEUS scores

圖3 超聲造影視覺評分1分Figare 3 1 CEUS scores

圖4 超聲造影視覺評分0分Figare 4 0 CEUS scores

項目DM組(n=25)HL組(n=29)HBP組(n=34)CRF組(n=25)年齡(歲)614±711643±586638±649621±566男性10162216家族史21182213吸煙11102412飲酒12162112

注：四組患者比較；P>0.05

表2 四組患者頸動脈斑塊回聲特點(n) Table 2 Characteristics of carotid plaque

表3 四組患者頸動脈斑塊新生血管增強程度的比較(n) Tab 3 Comparison of caritod plaque neovascularization

3 討論

目前認為，頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊容易激發(fā)血栓形成或者破潰形成潰瘍，在不同的疾病狀態(tài)下，高速血流沖擊使較大血栓或碎片的脫落形成栓塞，從而導(dǎo)致新的臨床癥狀的發(fā)生。據(jù)研究報道，患有基礎(chǔ)疾病的頸動脈粥樣硬化斑塊患者較無基礎(chǔ)疾病的頸動脈粥樣硬化斑塊患者再發(fā)生斑塊增大、頸動脈狹窄、斑塊脫落、斑塊形成潰瘍出血、缺血性腦卒中等繼發(fā)性改變的危險更高[7]。因此不同疾病狀態(tài)下準確判斷斑塊的性質(zhì)、新生血管化，對制定有效的防治方案有重要意義。

臨床研究表明斑塊內(nèi)新生血管形成與斑塊內(nèi)炎性浸潤、斑塊內(nèi)出血及纖維帽損傷破裂密切相關(guān)[4]。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊內(nèi)存在大量的新生血管，新生血管的出現(xiàn)是動脈粥樣硬化的早期特征，早于巨噬細胞浸潤[9]，隨著斑塊的進展在內(nèi)膜發(fā)生[10]。與正常血管比較，斑塊內(nèi)新生血管有其顯著特點[11,12,13,14]，主要為：①來自外膜滋養(yǎng)血管的新生血管，在穿過血管的中層后，向血管內(nèi)膜蜿蜒伸展，并在壞死區(qū)周圍形成2級分支或3級分支。②新生血管及其分支向壞死部位周邊區(qū)域滲透，這些血管缺乏結(jié)締組織和基質(zhì)支撐，因此非常脆弱，極易破裂出血。③正常血管壁有完整的平滑肌細胞，而進入內(nèi)膜的新生血管則由簡單內(nèi)皮細胞圍成，缺少完整的平滑肌細胞層，細胞間隙大，因而管壁結(jié)構(gòu)不成熟，管腔內(nèi)細胞成分容易滲出。④同樣由于斑塊內(nèi)血管腔徑相對較大，結(jié)構(gòu)薄弱，極易被炎性細胞釋放的基質(zhì)金屬蛋白酶等降解酶降解，引起出血，導(dǎo)致斑塊病變擴大和(或)斑塊不穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，DM組(58.6%)和HL組(56.0%)頸動脈斑塊超聲造影視覺評分3級的比例明顯高于HBP組(5.8%)和CRF組(16%)，DM組和HL組中多數(shù)斑塊表現(xiàn)為由管壁向斑塊內(nèi)部的不同程度點狀或短線狀增強，同時伴有管腔內(nèi)向斑塊的增強，且以周邊及遠心端增強顯著，也是由于版塊內(nèi)新生血管大多來源于外膜，所以基底部較內(nèi)部密集(見圖1、圖2)。HBP組頸動脈斑塊超聲造影視覺評分2級的比例(58.8%)明顯高于DM組(31%)、HL組(12%)和CRF組(8%)，HBP組中多數(shù)斑塊表現(xiàn)為管壁向斑塊內(nèi)部的不同程度點狀增強(見圖3)，CRF組多數(shù)斑塊內(nèi)部出現(xiàn)強回聲無明顯增強(見圖4)。

研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影能對直徑小于100微米的血管進行量化[15]。微泡存在于血管內(nèi)，其大小和血流動力學(xué)特征與紅細胞相似，只能通過血管通道到達斑塊組織，是真正的實時成像的血管示蹤劑[16]。頸動脈斑塊超聲造影與斑塊病理學(xué)所見的相關(guān)性也已得到證實[17,18]，研究新生血管生成是識別易損斑塊的一種有效方法。很多學(xué)者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊內(nèi)新生血管形成的組織學(xué)特點和腦部臨床癥狀的關(guān)系[19,20,21]，認為頸動脈斑塊的易損性和腦缺血事件的發(fā)生上起重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病組和高脂血癥組頸動脈斑塊超聲造影視覺評分明顯高于高血壓組和慢性腎功能衰竭組(P<0.05)。慢性腎功能衰竭組超聲造影視覺評分明顯低于高血壓組、糖尿病組和高脂血癥組(P<0.05)。因此我們認為，不同疾病狀態(tài)下，斑塊超聲造影表現(xiàn)特點不同，斑塊新生血管化有差別，再發(fā)生斑塊增大、頸動脈狹窄、斑塊脫落、斑塊形成潰瘍出血等繼發(fā)性改變亦有差別，因此，可以應(yīng)用超聲造影評價不同疾病狀態(tài)下頸動脈粥樣斑塊內(nèi)新生血管化情況，繼而對斑塊進行危險分層，預(yù)測斑塊破裂的風(fēng)險，最終為預(yù)防和治療動脈粥樣硬化相關(guān)性心腦血管疾病提供有價值的臨床依據(jù)。

本研究存在一定局限性：①樣本量較小，②對于不同疾病沒有具體按照病程分組，③我們只針對大于10×2mm的斑塊進行觀察和分析，但有些患者只有小于10×2mm的斑塊，且顯影也較明顯，但是，即便如此，我們依然可以觀察到不同疾病之間斑塊的造影表現(xiàn)特點及其易損性存在相關(guān)性。

4 結(jié)論

超聲造影可較好地顯示斑塊內(nèi)新生血管。本文資料顯示糖尿病組和高脂血癥組新生血管化程度高于高血壓組和慢性腎功能衰竭組，高血壓組血管新生血管化高于慢性腎功能衰竭組，故頸動脈斑塊超聲造影評價不同疾病狀態(tài)下頸動脈斑塊新生血管化的不同表現(xiàn)，可作為臨床評估斑塊活動狀態(tài)的一種有效方法。

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