唐梅 鄧天芝 陳忠禮 伍松

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 610500)

膽囊炎為消化內(nèi)科、肝膽外科常見病、多發(fā)病，可分為急性與慢性膽囊炎，反復(fù)急性發(fā)作或長期慢性炎癥會引起慢性膽囊炎，而急性膽囊炎多發(fā)生在膽囊管受阻引起的細(xì)菌、寄生蟲感染后，也可分為結(jié)石性與非結(jié)石性膽囊炎，而結(jié)石是我國引起急性膽囊炎的首要病因,隨我國人民飲食節(jié)奏改變，急性膽囊炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。手術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎的主要方法，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有切口小、創(chuàng)傷少、疼痛輕、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但是對于急性結(jié)石性膽囊炎患者，因膽囊炎癥反應(yīng)重、術(shù)中膽道損傷風(fēng)險高，若處理不當(dāng)需中轉(zhuǎn)開腹，增加手術(shù)風(fēng)險，因此其手術(shù)時機及中轉(zhuǎn)開腹影響因素是臨床研究熱點[3-5]。本文選取我院確診為急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡手術(shù)治療的600例患者為研究對象，分析其最佳手術(shù)時機及中轉(zhuǎn)開腹的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2016年5月我院確診為急性結(jié)石性膽囊炎并行腹腔鏡手術(shù)治療的600例患者為研究對象，均符合《2016年世界急診外科學(xué)會急性結(jié)石性膽囊炎指南》[6]中急性結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，按臨床癥狀發(fā)生至開始腹腔鏡手術(shù)時間間隔分為A、B、C三組，每組200例，分別在癥狀發(fā)作48h內(nèi)、癥狀發(fā)作48h后、保守治療癥狀緩解2～4周后擇期行腹腔鏡手術(shù)，同時又將進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹者117例納入觀察組，未進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹者483例納入對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時表現(xiàn)為右上腹疼痛、墨菲斯征(Murphy征)陽性，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)體溫、白細(xì)胞計數(shù)升高。②經(jīng)B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)存在結(jié)石，有膽囊壁增厚及膽囊增大等征象。③術(shù)后病理證實為急性結(jié)石性膽囊炎。④知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全或惡性腫瘤、超敏體質(zhì)者。②膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎、胰腺炎等疾病及存在感染性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。③存在開腹手術(shù)史及接受其他治療可能影響本研究療效者；④存在麻醉及手術(shù)禁忌癥者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用美國Stryke 腹腔鏡系統(tǒng)，5mm 30°鏡頭、電鉤、電凝棒、鈦夾鉗，術(shù)前患者均行常規(guī)檢查，如心電圖、胸部X線及凝血功能等檢查，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，術(shù)中采用氣管插管全麻，三組麻醉用藥相同，用量根據(jù)個體差異調(diào)整。腹腔鏡手術(shù)：取頭高腳低仰向左側(cè)300臥體位，選擇臍正下方約1.0cm處作約10mm弧形切口，將氣腹針插入，充入CO2建立人工氣腹，壓力穩(wěn)定在14mmHg，應(yīng)用三孔法，穿刺成功后置入腹腔鏡，并鈍性剝離CaLot三角，同時于在腹腔鏡下對劍突及右側(cè)肋緣下作一切口，鈍性分離并將膽囊動脈、膽總管及膽囊顯露，后順逆結(jié)合剝離膽囊，并切除、取出膽囊，止血，確保無膽漏及滲血后，釋放CO2，以大量生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管并將切口縫合，術(shù)中根據(jù)是否發(fā)生粘連、出血等情況決定是否實施中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[7]。C組患者在入院后先行非手術(shù)治療，對癥狀嚴(yán)重者禁食水，待腹痛緩解后逐步進(jìn)食，并檢測生命體征，保持水電解質(zhì)平衡，同時予以抗生素預(yù)防感染，至患者體溫、血淀粉酶降至正常且腹腔積液消失后，擇期行腹腔鏡手術(shù)。

1.2.2 資料分析 記錄所有患者性別、年齡、術(shù)前癥狀、合并癥、有無合并結(jié)石、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前實驗室檢查及超聲檢查等資料。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量。②中轉(zhuǎn)開腹率及預(yù)后情況比較：記錄A、B、C組腹腔鏡手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率，分析三組術(shù)后半年并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括肺部感染、膽囊切除綜合征、腹壁手術(shù)瘢痕、膽漏等。③將中轉(zhuǎn)開腹患者納入觀察組，其余納入對照組，比較兩組術(shù)前臨床資料，分析急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)患者中轉(zhuǎn)開腹的影響因素。④采用Logistic回歸分析法分析急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)患者中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以()表示，行t檢驗，單因素分析采用2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，方差齊性采用F檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者一般資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 三組患者手術(shù)資料比較 B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量均明顯高于A、C組(P<0.05)，A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量與C組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 三組患者中轉(zhuǎn)開腹率及預(yù)后情況比較 A組中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于B、C組(P<0.05)，B、C組中轉(zhuǎn)開腹率比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后半年A組并發(fā)癥發(fā)生率較B、C組低(P<0.05)，B、C組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)，并發(fā)癥主要為肺部感染、膽囊切除綜合征、腹壁手術(shù)瘢痕、膽漏等，見表3。

表1 三組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

表2 三組患者手術(shù)資料比較Table 2 Comparison of the general data among the three groups

注：與B組比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05。

表3三組患者中轉(zhuǎn)開腹率及預(yù)后情況比較[n(x10-2)]

Table3Comparisonofconversiontolaparotomyandprognosisamongthethreegroups

組別n中轉(zhuǎn)開腹率并發(fā)癥發(fā)生率A組2000(000)5(250)B組20052(2600)①40(2000)①C組20065(3250)①25(1250)①

注：與A組比較，①P<0.05。

2.4 影響急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示觀察組性別、年齡與對照組比較無顯著差異(P>0.05)；觀察組術(shù)前體溫、白細(xì)胞計數(shù)、膽囊壁厚度、手術(shù)時機、膽囊壁頸部有結(jié)節(jié)嵌頓比例、膽囊腫大比例明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5 影響急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的Logisti回歸分析 Logisti回歸分析結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)、手術(shù)時機、膽囊壁頸部結(jié)節(jié)嵌頓是影響急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)患者中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表4 影響急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的單因素分析Table 4 Univariate analysis of factors influencing conversion to laparotomy in patients with acute calculous cholecystitis treated by laparoscopic surgery

表5影響急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的Logistic回歸分析

Table5Logisticregressionanalysisoffactorsinfluencingconversiontolaparotomyinpatientswithacutecalculouscholecystitistreatedbylaparoscopicsurgery

變量回歸系數(shù)WaldPOR95%CI體溫02463192023510861045?2015白細(xì)胞計數(shù)10545546001031021567?7556膽囊壁厚度03392190021110521000?2098手術(shù)時機08754611001310221666?5211膽囊壁頸部結(jié)節(jié)嵌頓07514434001528091444?5126

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是指結(jié)石阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁留滯，繼發(fā)細(xì)菌感染而引起的急性炎癥，在老年人群中發(fā)病率較高，患者常表現(xiàn)為右上腹劇烈疼痛，伴隨惡心嘔吐、感染等癥狀，近年來隨生活水平提高及人們飲食習(xí)慣改變，該病發(fā)病率呈上升趨勢，其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓極易引發(fā)急性膽囊炎，甚至穿孔現(xiàn)象，因此對于急性結(jié)石性膽囊炎需采取手術(shù)治療[8-10]。急性結(jié)石性膽囊炎在傳統(tǒng)開腹手術(shù)過程中存在較多出血及膽道損傷等情況，國外有學(xué)者Sista F等[10]的報道結(jié)果顯示與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，開腹可能會增加免疫反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，手術(shù)風(fēng)險高，Kamalapurkar D等[11]的研究也認(rèn)為采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)是可行的，發(fā)病率及死亡率低，無嚴(yán)重并發(fā)癥，因而LC術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為膽囊良性疾患的首選治療方法，逐漸被廣大醫(yī)師接受，隨腹腔鏡設(shè)備改進(jìn)(鏡頭清晰度等)及技術(shù)提高，急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)由原先的相對禁忌癥演變?yōu)槟壳暗氖走x方法[11-12]。但根據(jù)LC操作特點，需建立人工氣腹、穿刺、電刀切除及電凝等一序列操作，這些操作步驟及設(shè)備自身的局限性，會給手術(shù)帶來一些潛在局限性，尤其是急性結(jié)石性膽囊炎常因膽囊結(jié)石造成膽囊管阻塞，繼而引起膽囊充血與水腫，采用腹腔鏡操作時，因操作不當(dāng)及膽囊本身病理變化極易引起膽囊出血及膽道損傷，如發(fā)生膽囊三角粘連、解剖結(jié)構(gòu)異常、膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、LC中膽管損傷及血管損傷等引起膽漏、大出血炎癥并發(fā)癥，均需中轉(zhuǎn)開腹治療，給患者帶來心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此分析急性膽囊炎患者中轉(zhuǎn)開腹的危險因素及具體預(yù)防措施具有重要臨床意義[13-14]。

鄒華等[15-17]研究了急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇及中轉(zhuǎn)開腹因素，結(jié)果顯示Ⅱ組(癥狀發(fā)作48h后實施腹腔鏡手術(shù))手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率明顯高于Ⅰ組(術(shù)后48h內(nèi)實施手術(shù))、Ⅲ組(癥狀緩解2-4周后擇期手術(shù))，本研究結(jié)果顯示B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量均明顯低于A、C組，A組中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后半年并發(fā)癥發(fā)生率較B、C組低，這與上述研究結(jié)果相似，而本研究中B組手術(shù)時間在癥狀發(fā)作48h后，A組在癥狀發(fā)作48h內(nèi)，C組在癥狀基本穩(wěn)定2-4周后擇期手術(shù)，證實急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)作后48h內(nèi)是進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的最佳時機，可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量及術(shù)后腹腔引流量，此外本研究結(jié)果也顯示A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流量較C組少，因此急性結(jié)石性膽囊炎患者先給予保守治療再擇期行腹腔鏡手術(shù)也是一種可供選擇的治療方案。在影響中轉(zhuǎn)開腹的單因素方面，付旭軍等[18-19]的研究結(jié)果顯示急性結(jié)石性膽囊炎患者體溫、膽囊腫大、白細(xì)胞計數(shù)、手術(shù)時機、膽囊壁厚度及是否存在膽囊頸部結(jié)石嵌頓6個因素與患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率有關(guān)，本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、膽囊壁厚度、手術(shù)時機、膽囊壁頸部有結(jié)節(jié)嵌頓比例、膽囊腫大比例較對照組高，兩組性別比例及年齡對比無顯著差異，證實高體溫、高白細(xì)胞計數(shù)、手術(shù)時機延長、膽囊壁厚度增加及存在膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊發(fā)生腫大可能導(dǎo)致急性結(jié)石性膽囊炎患者發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹。在獨立危險因素方面，本研究中Logistic回歸分析結(jié)果顯示手術(shù)時機、白細(xì)胞計數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是急性結(jié)石性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素，這與魏彬等[20-22]的報道結(jié)果相似，因此手術(shù)時機、白細(xì)胞計數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓是影響腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎中轉(zhuǎn)開腹的獨立危險因素，在制定腹腔鏡手術(shù)治療方案前需了解患者病史及臨床資料，選擇最佳手術(shù)方案，以期提高腹腔鏡手術(shù)效率、降低患者手術(shù)風(fēng)險。

4 結(jié)論

腹腔鏡手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎患者最佳時機為出現(xiàn)癥狀后48h內(nèi)，同時會因手術(shù)時機、術(shù)前白細(xì)胞計數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓因素影響而需要中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需做好患者個人因素分析及術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適治療方案，提高手術(shù)效率。

[1]許汝娟.螺旋CT與MRCP在慢性膽囊炎臨床診斷中的應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志,2016,14(8):43-45.

[2]向川南,姚健,王寧,等.經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(8):1196-1198,1202.

[3]許明亮,曹安華,李剛,等.四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)的臨床療效比較[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2016,13(3):85-87,88.

[4]張劍,廖曉鋒,李曉云,等.不同腹腔鏡手術(shù)時機對急性結(jié)石性膽囊炎患者臨床療效的評價分析[J].肝膽外科雜志,2016,24(2):102-106.

[5]周嘎子.關(guān)于急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石的手術(shù)時間的選擇及中轉(zhuǎn)開腹危險因素分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,8(36):62-63.

[6]林繼宗.《2016年世界急診外科學(xué)會急性結(jié)石性膽囊炎指南》摘譯[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(10):1843-1846.

[7]楊亞林,徐志杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術(shù)后感染狀況分析[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(1):98-101.

[8]王洵特.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的最佳手術(shù)時機探討[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(10):1855-1856,1859.

[9]吳曉英,吳躍武,吳頎,等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇的Meta分析[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,45(4):304-309.

[10] Sista F,Schietroma M,Santis GD,etal.Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis, complicated by peritonitis[J].World journal of gastrointestinal surgery,2013,5(4):73-82.

[11] Kamalapurkar D,Pang TC,Siriwardhane M,etal. Index cholecystectomy in grade II and III acute calculous cholecystitis is feasible and safe[J].ANZ journal of surgery,2015,85(11):854-859.

[12] 王敏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因及危險因素分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(11):2099-2101.

[13] 明志祥.急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(7):966-968.

[14] 萬軍,吳和明.急性結(jié)石性膽囊炎伴急性胰腺炎患者膽囊切除手術(shù)時機及其療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,31(5):980-982.

[15] 鄒華.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機選擇及中轉(zhuǎn)開腹因素研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(19):2102-2104.

[16] 魏峰,武永東,尹文利,等.創(chuàng)傷后急性非結(jié)石性膽囊炎的腹腔鏡治療[J].中華普通外科雜志,2015,30(3):215-218.

[17] 鐘玉全,張旭.硫酸鎂對結(jié)石性膽囊炎患者血清C反應(yīng)蛋白、膽紅素及胃腸功能的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(23):40-42,53.

[18] 付旭軍,胡慶華,程金儒,等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的最佳時機及中轉(zhuǎn)開腹的影響因素[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(7):999-1001.

[19] 李勇,曹葆強,龔仁華,等.急性結(jié)石性膽囊炎對血清腫瘤指標(biāo)CA19-9、AFP、CEA表達(dá)的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(6):988-990.

[20] 魏彬,蔡青山,王志峰,等.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的最佳時機及影響中轉(zhuǎn)開腹的因素分析[J].肝膽外科雜志,2015,23(4):273-276.

[21] 鄭立,史朝輝.早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性非結(jié)石性膽囊炎的效果[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(18):4521-4522.

[22] 柳己海.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的選擇及中轉(zhuǎn)開腹影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(3):260-263.