殷擁軍 許勇 黃愷悅 李燕偉 黃大軍 張攀

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610072； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072)

入院應(yīng)激性高血糖在非糖尿病急性心肌梗死(Acute myocardial infarction, AMI)患者中較為常見，并作為住院及短期不良事件發(fā)生的重要預(yù)測指標之一，可增加患者住院全因死亡率及主要MACE事件發(fā)生的危險[1-2]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是反映長期血糖控制的金標準之一，HbA1c水平升高往往會增加糖尿病患者/或非糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險[3-4]。目前入院高血糖合并高HbA1c水平對非糖尿病急性心肌梗死患者臨床預(yù)后方面的研究甚少。本文旨在探討入院應(yīng)激性高血糖及糖化血紅蛋白水平對非糖尿病急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的臨床預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2010年1月～2015年5月在我院行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)治療的非糖尿病急性心肌梗死(AMI)患者452例，研究納入標準：①超過30min的持續(xù)性典型胸痛，ST段在連續(xù)2個ECG導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)至少2mm的抬高，或者有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。②首次進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。排除標準：①既往有過心臟驟停。②一月之內(nèi)發(fā)生的腦中風(fēng)、嚴重腎臟疾病。③糖尿病患者，以及正在使用降糖藥物的糖耐量受損者。452例患者按入院血糖(AG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平被分為四組：A組作為對照組(AG<120mg/dL+HbA1c<5.1%)113例；B組(AG<120mg/dL+HbA1c≥5.1%)114例；C組(AG≥120mg/dL+HbA1c<5.1%)108例；D組(AG≥120mg/dL+HbA1c≥5.1%)117例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 詳細記錄心臟相關(guān)基線資料，如年齡、性別、體質(zhì)數(shù)、高血壓、高血脂、吸煙、心功能、用藥情況等。同時詳細采集入院時血液樣本生化檢測資料，包括血糖、肌酐及其他基線生化指標等。

1.2.2 治療方法 所有患者治療前均簽署相關(guān)治療同意書，術(shù)前均口服300mg阿司匹林及300mg氯吡格雷，所有患者均經(jīng)橈動脈穿刺途徑進行，并立刻應(yīng)用肝素(10000 IU)；在左右冠狀動脈顯影后，梗死相關(guān)動脈(IRA)處推注硝酸甘油200～300ug，或鈣離子拮抗劑以除外冠脈痙攣情況。PCI術(shù)后，所有患者均進入CCU繼續(xù)治療，每日1mg/kg皮下低分子肝素應(yīng)用，終身口服100mg/日阿司匹林，75mg/日氯吡格雷使用至少1年；常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物、倍它樂克及ACEI等心血管藥物。

1.2.3 終點及定義 主要終點事件包括全因死亡及非致死性心肌梗死，并對比各組患者基線、臨床特征及主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。其他MACE事件包括心梗后心絞痛、心力衰竭(NYHY心功能分級III-IV)、快速性致命性室性心律失常等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0版軟件行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間對比采用單因素方差分析。計數(shù)資料以率或百分數(shù)表示，組間對比用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 各組患者在年齡、性別、體質(zhì)數(shù)、高血壓、高血脂、吸煙、用藥情況等一般臨床資料方面的對比均無明顯差異(P>0.05)。與A組比較，C組和D組的肌酸激酶(Creatine Kinase,CK)峰值水平更高(P<0.001)，心功能LVEF較低(P<0.001)。血管造影顯示，高HbA1c水平的B組和D組患者中多支冠脈血管病變(multi-vessel coronary disease，MVD)發(fā)生率明顯較另外兩組高(P=0.02)，見表1。

表1 各組患者一般資料比較Table 1 Comparison of clinical indexes among different groups

2.2 各組患者終點事件情況對比 所有患者的主要終點事件發(fā)生率為13.7%。與其他三組相比，D組患者的全因死亡率(15.7%)、非致死性心肌梗死(6.8%)及其他MACE事件發(fā)生率(8.6%)均明顯增高(P<0.05)，見表2。

2.3 主要終點事件多因素分析 多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)數(shù)、血紅蛋白、LVEF與主要終點事件發(fā)生存在明顯相關(guān)性。以A組(AG<120mg/dL+HbA1c<5.1%)作為參照，入院高血糖合并高HbA1c可作為主要終點事件發(fā)生的獨立預(yù)測因子(HR, 2.65；95% CI：1.17-6.58, P=0.02),見表3。

表2 各組患者終點事件情況對比[n(×10-2) Table 2 Comparison of end point events in each group

表3主要終點事件多因素Cox回歸分析

Table3PrimaryendpointeventsMultivariateCoxregressionanalysis

項目HR95%CIP年齡107103?110<00001性別214106?463003體質(zhì)數(shù)092084?099004LVEF097095?0990005血紅蛋白081067?096002他汀藥物077039?145043MVD172098?307006B組(高HbA1c)192081?488014C組(高AG)193079?499015D組(高AG+HbA1c)265117?658002

3 討論

入院高血糖可增加非糖尿病AMI患者住院死亡率、心力衰竭及心源性休克的發(fā)生，這與我們研究相符。Naber等研究表明合并應(yīng)激性高血糖的非糖尿病患者全因死亡率較糖尿病患者高[5-7]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是反映長期血糖控制的金標準之一，HbA1c水平升高往往會增加糖尿病患者/或非糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險[8-12]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，入院高血糖合并高HbA1c水平可明顯增加非糖尿病急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后全因死亡、非致死性心肌梗死及其他MACE事件的發(fā)生率；即使在納入其他心血管常規(guī)因素后，也具有對臨床預(yù)后的獨立預(yù)測作用(HR, 2.65；95% CI：1.17-6.58, P=0.02)。這與Timmer等研究相似，平均隨訪3.3年的總?cè)蛩劳雎蕿?0%；血液中葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合形成糖化血紅蛋白，一定程度上降低了血紅蛋白的攜氧能力，引起組織缺氧，另外過多的糖化血紅蛋白沉積于心肌細胞及心肌組織內(nèi)，蛋白的糖化導(dǎo)致心肌順應(yīng)性和收縮性降低[13-15]。其多因素回歸分析表明高HbA1c水平是ST段抬高急性心肌梗死患者不良臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因子(HR，1.2；95% CI：1.0-1.3,P<0.01)。

一些潛在的機制可能解釋我們的研究結(jié)果。入院應(yīng)激性高血糖可減弱人體內(nèi)皮依賴性血管擴張，誘導(dǎo)出現(xiàn)氧化應(yīng)激狀態(tài)，并影響血小板功能，從而干擾正常血管內(nèi)皮功能[16]。高血糖水平狀態(tài)可增加血管平滑肌細胞增殖和遷移。高血糖是胰島素分泌受損的反映，伴隨著脂肪分解和游離脂肪酸的增加；而過量的游離脂肪酸通過增加心肌氧耗加速缺血心肌細胞不穩(wěn)定性，且高血糖會促使血管平滑肌收縮，致使側(cè)支循環(huán)血流量灌注減少，加重局部缺血情況。同時應(yīng)激性高血糖會進一步促進肝糖原異生，導(dǎo)致心肌供能受到影響，心肌細胞膜極化狀態(tài)改變，最終引起室性心律失常的發(fā)生及心肌收縮力受損[17-20]。本研究中，高血糖組(C組和D組)的肌酸激酶(Creatine Kinase,CK)峰值水平更高(P<0.001)，心功能LVEF更低(P<0.001)。這些生化參數(shù)變化及功能受損將影響AMI患者臨床預(yù)后[10,11]。本研究中血管造影顯示，高HbA1c水平的B組和D組患者中多支冠脈血管病變(multi-vessel coronary disease，MVD)發(fā)生率明顯較另外兩組高(P=0.02)。van[12]等研究表明，多支冠脈血管病變(MVD)可增加AMI患者全因死亡率，且可作為心源性衰竭的獨立預(yù)測因子(HR,7.4；95% CI:1.7-32.2，P<0.05)。

4 結(jié)論

入院高血糖合并高HbA1c水平可明顯增加非糖尿病急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后全因死亡、非致死性心肌梗死及其他MACE事件的發(fā)生率，可作為臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因子。

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