文富強 陳磊

(四川大學華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球防治創(chuàng)議(GOLD) 2017自正式發(fā)布以來，引起呼吸學界的廣泛關注，其原因在于GOLD 2017進行了近5年來最大力度的更新，涉及慢阻肺定義、評估、治療等諸多方面，具有十分重要的臨床指導價值[1]。我國是慢阻肺高負擔國家，如何將GOLD 2017更新與我國的慢阻肺臨床實踐緊密結合，值得大家思考，本文將就這方面的內容進行述評。

1 中國慢阻肺的實際狀況

慢阻肺是我國的常見病，也是危害國人身體健康的重要慢性疾病之一。目前我國慢阻肺的患病率已超過10%，并有逐年增高趨勢。吸煙和生物燃料暴露是我國患病人群的主要危險因素，我國目前有超過3億的吸煙者，且生物燃料仍然在不少農村地區(qū)使用，增加了慢阻肺的患病風險。我國重度以上慢阻肺患病人群龐大，患者及家屬對本病缺乏足夠的了解和重視，慢阻肺防治知識的社會普及率較低。我國不同地域醫(yī)療技術水平參差不齊，醫(yī)生對慢阻肺的認知不足，無法提供正確的診治建議，導致不足三分之一的慢阻肺患者接受肺功能檢查，甚至有不少偏遠地區(qū)醫(yī)院仍缺乏肺功能檢測設備[2,3]。

2 慢阻肺定義與診斷更新

GOLD 2017慢阻肺定義為“一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，通常由有害顆?；驓怏w暴露引起和(或)肺泡異常而導致”，加入了“呼吸道癥狀”，突顯了慢阻肺臨床癥候群的核心地位，同時在診斷要點中加入“反復下呼吸道感染”，強調了下呼吸道感染反復發(fā)生對慢阻肺發(fā)病的作用，另外在危險因素中加入了“宿主因素”，強調了遺傳背景和基礎疾病對于慢阻肺發(fā)病的影響，以上更新的臨床信息均易于獲取和判斷，對于慢阻肺的早期診斷具有重要意義，尤其在我國一些不具備肺功能檢查的地方，此價值更為巨大。

3 新的ABCD評估模式

GOLD 2011首次提出全新的ABCD綜合評估模式，打破了舊有的肺功能分級模式，具有劃時代的意義。但相較于第一秒用力呼氣量(FEV1)，舊版ABCD模式并不能更好的預測慢阻肺的重要臨床結局(如死亡率)，同時D組患者結局受“急性加重和肺功能”的雙重影響，易引起混淆。需要指出，雖然FEV1仍是預測慢阻肺預后的重要因素，但FEV1并不能單獨指導慢阻肺的個體化藥物治療。因此，GOLD 2017在此方面做了重大的更新，將肺功能從ABCD分組中獨立出來，也就是說，在不依賴肺功能的前提下，即可對慢阻肺患者進行綜合評估，并指導個體化藥物治療。我國的D組患者群體龐大，新的綜合評估模式，適于我國國情，易于推廣，方便個體化用藥指導。

GOLD 2017更新后的綜合評估內容包括①癥狀評估：使用兩種癥狀評估工具mMRC呼吸困難指數(shù)量表和CAT慢阻肺評估測試問卷。②急性加重風險評估：記錄患者的急性加重史，包括急性加重次數(shù)和住院史。綜合評估方案，見圖1。

圖1 GOLD2017慢阻肺綜合評估方案Figraer 1 Comprehensive assessment of chronic obstructive pillmonarg disease

GOLD2017修訂后的ABCD評估工具進一步強調評估癥狀、尤其是急性加重風險對指導治療的重要性，將其單獨作為ABCD分組依據(jù)。在中國及廣大發(fā)展中國家，仍有相當多的基層醫(yī)療機構不具備開展肺功能檢測的條件。將肺功能(FEV1)從綜合評估中獨立出來后，就可以幫助基層醫(yī)師在尚不能獲得肺功能檢查結果時，基于患者癥狀和急性加重史即可正確評估病情，直接進行初始治療，這對于指導廣大基層醫(yī)師及時、正確地開展疾病的治療具有非常重要的現(xiàn)實意義。

我國慢阻肺患者的自我管理水平較低，記錄疾病日記的很少。在臨床問診中，患者更習慣于告知慢阻肺癥狀及影響，而較少主動提供急診、住院等急性加重相關信息。鑒于慢阻肺急性加重史在綜合評估中具有舉足輕重的地位，由此更突顯出急性加重史問診的重要性。這就要求廣大臨床醫(yī)師在繁忙的工作中，保持足夠強的病史采集意識。對患者的急性加重史，必須進行仔細追問和認真記錄，由此才能更準確地評估急性加重風險，給予合適的個體化治療方案。

4 穩(wěn)定期慢阻肺用藥新方案

GOLD 2017提出了在ABCD分組的基礎之上，藥物治療的個體化、精準化、以及升降級的概念。根據(jù)近期的臨床研究結果為穩(wěn)定期患者治療提供了更多的治療選擇，如雙重支氣管擴張劑(LAMA/LABA)的聯(lián)合應用，進一步規(guī)范了吸入性糖皮質激素在慢阻肺穩(wěn)定期中的使用適應人群。GOLD 2017提供了更為簡單、直觀的個體化用藥原則，需結合中國的國情、患者的臨床特點、藥物的可及性與費用以及患者對治療的反應，指導我國廣大醫(yī)生使用并在慢阻肺患者群體中進行臨床驗證。

5 急性加重生物標記物 嗜酸性粒細胞

長期以來，慢阻肺急性加重僅僅基于臨床表現(xiàn)，沒有客觀指標作為支撐。GOLD 2017首次提出了外

周血嗜酸性粒細胞可作為預測慢阻肺急性加重的生物標記物，并指導慢阻肺穩(wěn)定期吸入性糖皮質激素的使用。外周血嗜酸性粒細胞檢測方便易行，但由于臨床界值在國際國內仍然存在爭議，是否適于在我國推廣，作為廣大醫(yī)生提供客觀的慢阻肺急性加重的判斷依據(jù)，還需要更多的臨床研究。

6 強調吸入技術的重要性

吸入治療是慢阻肺最基本的治療方式。GOLD 2017強調了吸入技術的重要性，建議個體化的選擇吸入裝置，評估患者的吸入技術，加強吸入裝置使用的教育與培訓。吸入器的正確使用與慢阻肺患者癥狀控制水平密切相關，可以顯著改善患者的轉歸。但我國慢阻肺群體的總體依從性欠佳，吸入器的不正確使用是其中的主要表現(xiàn)。有鑒于此，我國的各級醫(yī)療機構，需要投入更大的人力和物力，進行慢阻肺的患者教育和吸入器使用指導。

7 小結

GOLD 2017在定義、評估、治療等方面進行了較多更新，需認真結合自身和臨床的具體情況，加以靈活運用，最終讓我國的慢阻肺患者在診斷、評估與治療中最大獲益。

[1]GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, available at: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/

[2]Wen F, Shen Y. Differential Features of COPD in China [J]. BRN Rev,2017, (3)： 74-85.

[3]Fang X, Wang X, Bai C. COPD in China: the burden and importance of proper management [J]. Chest， 2011，139(4):920-929.