文富強(qiáng) 陳磊
(四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610041)
慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球防治創(chuàng)議(GOLD) 2017自正式發(fā)布以來(lái),引起呼吸學(xué)界的廣泛關(guān)注,其原因在于GOLD 2017進(jìn)行了近5年來(lái)最大力度的更新,涉及慢阻肺定義、評(píng)估、治療等諸多方面,具有十分重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值[1]。我國(guó)是慢阻肺高負(fù)擔(dān)國(guó)家,如何將GOLD 2017更新與我國(guó)的慢阻肺臨床實(shí)踐緊密結(jié)合,值得大家思考,本文將就這方面的內(nèi)容進(jìn)行述評(píng)。
慢阻肺是我國(guó)的常見(jiàn)病,也是危害國(guó)人身體健康的重要慢性疾病之一。目前我國(guó)慢阻肺的患病率已超過(guò)10%,并有逐年增高趨勢(shì)。吸煙和生物燃料暴露是我國(guó)患病人群的主要危險(xiǎn)因素,我國(guó)目前有超過(guò)3億的吸煙者,且生物燃料仍然在不少農(nóng)村地區(qū)使用,增加了慢阻肺的患病風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)重度以上慢阻肺患病人群龐大,患者及家屬對(duì)本病缺乏足夠的了解和重視,慢阻肺防治知識(shí)的社會(huì)普及率較低。我國(guó)不同地域醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊,醫(yī)生對(duì)慢阻肺的認(rèn)知不足,無(wú)法提供正確的診治建議,導(dǎo)致不足三分之一的慢阻肺患者接受肺功能檢查,甚至有不少偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院仍缺乏肺功能檢測(cè)設(shè)備[2,3]。
GOLD 2017慢阻肺定義為“一種可防治的常見(jiàn)疾病,其特征為持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限,通常由有害顆?;驓怏w暴露引起和(或)肺泡異常而導(dǎo)致”,加入了“呼吸道癥狀”,突顯了慢阻肺臨床癥候群的核心地位,同時(shí)在診斷要點(diǎn)中加入“反復(fù)下呼吸道感染”,強(qiáng)調(diào)了下呼吸道感染反復(fù)發(fā)生對(duì)慢阻肺發(fā)病的作用,另外在危險(xiǎn)因素中加入了“宿主因素”,強(qiáng)調(diào)了遺傳背景和基礎(chǔ)疾病對(duì)于慢阻肺發(fā)病的影響,以上更新的臨床信息均易于獲取和判斷,對(duì)于慢阻肺的早期診斷具有重要意義,尤其在我國(guó)一些不具備肺功能檢查的地方,此價(jià)值更為巨大。
GOLD 2011首次提出全新的ABCD綜合評(píng)估模式,打破了舊有的肺功能分級(jí)模式,具有劃時(shí)代的意義。但相較于第一秒用力呼氣量(FEV1),舊版ABCD模式并不能更好的預(yù)測(cè)慢阻肺的重要臨床結(jié)局(如死亡率),同時(shí)D組患者結(jié)局受“急性加重和肺功能”的雙重影響,易引起混淆。需要指出,雖然FEV1仍是預(yù)測(cè)慢阻肺預(yù)后的重要因素,但FEV1并不能單獨(dú)指導(dǎo)慢阻肺的個(gè)體化藥物治療。因此,GOLD 2017在此方面做了重大的更新,將肺功能從ABCD分組中獨(dú)立出來(lái),也就是說(shuō),在不依賴肺功能的前提下,即可對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行綜合評(píng)估,并指導(dǎo)個(gè)體化藥物治療。我國(guó)的D組患者群體龐大,新的綜合評(píng)估模式,適于我國(guó)國(guó)情,易于推廣,方便個(gè)體化用藥指導(dǎo)。
GOLD 2017更新后的綜合評(píng)估內(nèi)容包括①癥狀評(píng)估:使用兩種癥狀評(píng)估工具mMRC呼吸困難指數(shù)量表和CAT慢阻肺評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷。②急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:記錄患者的急性加重史,包括急性加重次數(shù)和住院史。綜合評(píng)估方案,見(jiàn)圖1。
圖1 GOLD2017慢阻肺綜合評(píng)估方案Figraer 1 Comprehensive assessment of chronic obstructive pillmonarg disease
GOLD2017修訂后的ABCD評(píng)估工具進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評(píng)估癥狀、尤其是急性加重風(fēng)險(xiǎn)對(duì)指導(dǎo)治療的重要性,將其單獨(dú)作為ABCD分組依據(jù)。在中國(guó)及廣大發(fā)展中國(guó)家,仍有相當(dāng)多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備開(kāi)展肺功能檢測(cè)的條件。將肺功能(FEV1)從綜合評(píng)估中獨(dú)立出來(lái)后,就可以幫助基層醫(yī)師在尚不能獲得肺功能檢查結(jié)果時(shí),基于患者癥狀和急性加重史即可正確評(píng)估病情,直接進(jìn)行初始治療,這對(duì)于指導(dǎo)廣大基層醫(yī)師及時(shí)、正確地開(kāi)展疾病的治療具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。
我國(guó)慢阻肺患者的自我管理水平較低,記錄疾病日記的很少。在臨床問(wèn)診中,患者更習(xí)慣于告知慢阻肺癥狀及影響,而較少主動(dòng)提供急診、住院等急性加重相關(guān)信息。鑒于慢阻肺急性加重史在綜合評(píng)估中具有舉足輕重的地位,由此更突顯出急性加重史問(wèn)診的重要性。這就要求廣大臨床醫(yī)師在繁忙的工作中,保持足夠強(qiáng)的病史采集意識(shí)。對(duì)患者的急性加重史,必須進(jìn)行仔細(xì)追問(wèn)和認(rèn)真記錄,由此才能更準(zhǔn)確地評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn),給予合適的個(gè)體化治療方案。
GOLD 2017提出了在ABCD分組的基礎(chǔ)之上,藥物治療的個(gè)體化、精準(zhǔn)化、以及升降級(jí)的概念。根據(jù)近期的臨床研究結(jié)果為穩(wěn)定期患者治療提供了更多的治療選擇,如雙重支氣管擴(kuò)張劑(LAMA/LABA)的聯(lián)合應(yīng)用,進(jìn)一步規(guī)范了吸入性糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期中的使用適應(yīng)人群。GOLD 2017提供了更為簡(jiǎn)單、直觀的個(gè)體化用藥原則,需結(jié)合中國(guó)的國(guó)情、患者的臨床特點(diǎn)、藥物的可及性與費(fèi)用以及患者對(duì)治療的反應(yīng),指導(dǎo)我國(guó)廣大醫(yī)生使用并在慢阻肺患者群體中進(jìn)行臨床驗(yàn)證。
長(zhǎng)期以來(lái),慢阻肺急性加重僅僅基于臨床表現(xiàn),沒(méi)有客觀指標(biāo)作為支撐。GOLD 2017首次提出了外
周血嗜酸性粒細(xì)胞可作為預(yù)測(cè)慢阻肺急性加重的生物標(biāo)記物,并指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入性糖皮質(zhì)激素的使用。外周血嗜酸性粒細(xì)胞檢測(cè)方便易行,但由于臨床界值在國(guó)際國(guó)內(nèi)仍然存在爭(zhēng)議,是否適于在我國(guó)推廣,作為廣大醫(yī)生提供客觀的慢阻肺急性加重的判斷依據(jù),還需要更多的臨床研究。
吸入治療是慢阻肺最基本的治療方式。GOLD 2017強(qiáng)調(diào)了吸入技術(shù)的重要性,建議個(gè)體化的選擇吸入裝置,評(píng)估患者的吸入技術(shù),加強(qiáng)吸入裝置使用的教育與培訓(xùn)。吸入器的正確使用與慢阻肺患者癥狀控制水平密切相關(guān),可以顯著改善患者的轉(zhuǎn)歸。但我國(guó)慢阻肺群體的總體依從性欠佳,吸入器的不正確使用是其中的主要表現(xiàn)。有鑒于此,我國(guó)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),需要投入更大的人力和物力,進(jìn)行慢阻肺的患者教育和吸入器使用指導(dǎo)。
GOLD 2017在定義、評(píng)估、治療等方面進(jìn)行了較多更新,需認(rèn)真結(jié)合自身和臨床的具體情況,加以靈活運(yùn)用,最終讓我國(guó)的慢阻肺患者在診斷、評(píng)估與治療中最大獲益。
[1]GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, available at: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/
[2]Wen F, Shen Y. Differential Features of COPD in China [J]. BRN Rev,2017, (3): 74-85.
[3]Fang X, Wang X, Bai C. COPD in China: the burden and importance of proper management [J]. Chest, 2011,139(4):920-929.