王 凱 ，崔遠武 ，呂 玲 ，李 霄 ，金鑫瑤 ，張伯禮

重癥肌無力是一種由神經-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的獲得性自身免疫性疾病[1]，發(fā)病原因尚不明確。現代醫(yī)學尚無特效藥物根治本病，目前主要采用抗膽堿酯酶類、激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、胸腺切除術等手段治療[2-6]，但存在不良反應大、癥狀易復發(fā)等問題[7-9]。中醫(yī)學中無“重癥肌無力”病名，依據其不同臨床表現，可歸屬為“痿證”、“大氣下陷”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)認為本病病位在脾，與肝、腎密切相關，通過中醫(yī)辨證施治，立足從脾論治的治療策略，可收到較好的治療效果。張伯禮教授從事中西醫(yī)結合臨床和科學研究數十載，學驗俱豐。筆者有幸從師學習，獲益良多，現將老師治療痿證（重癥肌無力）驗案一則進行整理，并附以淺析，希冀能于點滴中領悟老師治療經驗。

1 病例

患者男性，69歲。

初診（2015年9月17日家屬代訴）：患者于2015年7月出現頭暈，有天旋地轉感，伴惡心嘔吐，實時測血壓：180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）?？诜婷咨程刮匆娦Ч?，且出現雙眼瞼下垂伴咀嚼無力，晨輕暮重等癥。于環(huán)湖醫(yī)院就診，以“重癥肌無力”收入院治療。診斷：重癥肌無力，缺血性腦血管病，高血壓3級，陳舊性腦梗死。予溴吡斯的明片60 mg，每日4次，7月31日出院。后再次因該病于2015年9月16日在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院住院治療。

現癥：頭暈，雙眼瞼下垂伴咀嚼無力，視物重影，頸項無力。自覺病情持續(xù)加重。余癥尚可。納少，寐安，二便調。舌紅，邊有齒痕，苔黃厚膩。

既往史：高血壓20余年，血壓最高達180/110mmHg，平素口服替米沙坦40 mg，每日1次，血壓控制良好；腔隙性腦梗死5年余，無明顯后遺癥。

現服藥物：溴吡斯的明60 mg，每日4次；潑尼松15 mg，每日1次，替米沙坦40 mg，每日1次。

處方：茵陳蒿20 g，蒼術15 g，萆薢20 g，雞血藤15 g，金銀藤 30 g，牛膝 15 g，赤芍 15 g，黃芩 20 g，葛根 15 g，伸筋草 30 g，茯苓 15 g，丹參 30 g，半夏15 g，杜仲15 g，生牡蠣20 g。14劑，每劑3煎，2日1劑。

二診：服藥后雙眼瞼未再繼續(xù)下垂，咀嚼無力緩解，頭暈及視物重影未再出現。但覺右上肢無力，多汗，動則尤甚。納可，寐安，二便調。舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑?；颊咦杂X諸癥明顯好轉，遂自行停服溴吡斯的明、潑尼松。

處方：前方去赤芍、金銀藤，加白豆蔻12 g，枳殼15 g，天麻15 g，夏枯草20 g。14劑，每劑3煎，2日1劑。

三診：服藥后眼瞼活動正常，咀嚼有力。無頭暈。惟覺周身乏力，雙下肢尤為明顯，但肌力正常，活動自如。一周前時有足大趾及雙手手指肌肉痙攣癥狀。納可，寐安，二便調。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。

處方：前方去白豆蔻、茯苓、枳殼，加桑枝30 g，山茱萸15 g，土茯苓15 g，生薏苡仁15 g，代赭石20 g，山楂15 g。14劑，每劑3煎，2日1劑。

后再復診4次，在原方基礎隨癥加減，續(xù)服半年余，諸癥減輕，病情平穩(wěn)。眼瞼活動正常，咀嚼有力，偶感雙下肢乏力。無頭暈，血壓維持在140/80 mmHg。半年后于2016年6月20日患者無明顯誘因出現病情反復，遂再來就診。

現癥：咀嚼無力，雙上肢抬舉不能，雙下肢自覺發(fā)涼、麻木，周身乏力。無吞咽困難、雙眼瞼下垂及視物重影。納寐尚可，二便調。舌暗，苔薄白，略濁膩，脈弦滑，沉取無力。

處方：生黃芪30 g，蒼術15 g，桑枝30 g，牛蒡子15 g，射干 12 g，牛膝 15 g，葛根 15 g，天麻 15 g，丹參 30 g，郁金 15 g，黃連 15 g，狗脊 15 g，枸杞子 15 g，桑寄生 15 g，全蝎 5 g（研沖），炙附片 15 g（先煎），老鸛草20 g，雞血藤15 g，珍珠母20 g，10劑，每劑3煎，2日1劑。

電話隨訪半年，患者守方服藥，自訴咀嚼有力，雙上肢抬舉自如，日?；顒硬皇芟?。雙下肢偶自覺發(fā)涼和乏力。無雙眼瞼下垂，無視物重影，病情穩(wěn)定。

2 按語

中醫(yī)學認為脾主四肢、肌肉，為后天之本，氣血生化之源，居中焦而為氣機升降之樞機。脾虛失運，不能濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，飲食水谷不歸正化則聚濕生痰，浸漬肌肉筋骨而見痿軟廢用等癥，故在對其病機的認識中《靈樞·本神》有“脾氣虛則四肢不用”的記載。脾虛日久，可累及于腎，正如《脾胃論》所述：“脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無力?！备尾匮?，主筋，為罷極之本，先后天俱虛，肝不得充養(yǎng)則罷極無本，宗筋弛縱而不耐勞。故其病位在脾，與肝、腎密切相關，從脾論治為其治療關鍵。

本案患者年近七旬，初診癥見頭暈，雙眼瞼下垂伴咀嚼無力，視物重影，頸項無力，且持續(xù)加重，納少，舌紅，苔黃膩。此為脾虛濕熱壅盛，兼見肝腎不足之象。脾主肌肉，司眼瞼之開合，四肢肌肉皆因脾而稟氣于胃，故見雙眼瞼下垂、咀嚼無力、頸項無力、納少等癥，正如《素問·太陰陽明論篇》所言“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無以生，故不用焉”。脾虛則生化乏源，不能充養(yǎng)肝腎，肝腎虧虛則瞳神失養(yǎng)而視物重影，正所謂“精脫則視歧，視歧見兩物”。肝血虛則肝陽上亢，脾氣虛則清陽不升，均可致頭暈。舌紅苔黃膩為濕熱壅盛之象，其脾虛不能運化水谷，釀生濕熱，浸漬肌肉筋脈之機可見一斑。

張伯禮教授認為，疾病的治療貴乎明確標本緩急，本例患者脾虛為本，當先補脾，但標實之濕熱壅盛，所當急除，以防滋補之品不能得脾之運化反而助濕生熱。因此，一診以清熱利濕、化瘀舒筋立法，方中茵陳蒿苦微寒，清利濕熱，涼血散瘀瀉濁；蒼術辛苦溫，燥濕健脾；萆薢苦平，利濕去濁，3味為隊共為君藥，既可制蒼術燥烈之偏，又可清利三焦?jié)駸幔節(jié)駸釓男”愣?。然而濕熱相合，膠著纏綿，往往難以速效。張伯禮教授基于長期臨床經驗，發(fā)揮《金匱要略·水病》“血不利則為水”之旨，提出“水不行亦可為瘀”的觀點，即水濕和瘀滯可互為因果，化瘀亦有助于利濕；同時，“邪之所湊，其氣必虛”，水濕瘀滯不能自生，生必有故隕，本例患者脾虛為本，脾虛則中焦樞紐不利，氣機升降失調，從而氣血津液運行障礙，釀生水濕瘀滯。因此，方中用丹參、雞血藤、牛膝、赤芍。丹參味苦，微寒，功在活血祛瘀；雞血藤苦溫微甘，活血補血，流利經脈；牛膝苦甘酸平、赤芍苦微寒，四者合用既能活血化瘀、補血通絡，又可通利小便；配以黃芩苦寒、半夏辛溫，單用均具燥濕之效，合用更顯辛開苦降之功，斡旋中焦氣機，諸藥相合則氣機調，瘀滯散，濕熱去。更佐以葛根升津舒筋，伸筋草、杜仲、金銀藤以舒筋活絡，茯苓利濕健脾，生牡蠣軟堅化痰以助除濕。全方共奏清熱利濕、化瘀舒筋之效。

患者服藥后二診，諸癥好轉，且已停用大劑量激素治療。舌苔黃厚膩略減，可知藥證相對，遵循“除濁務盡”的原則，有是證用是藥，守方繼服。然恐方中赤芍、金銀藤苦寒，久服礙胃，故去之；脈弦滑為氣郁濕熱之象，故加白豆蔻、枳殼增強化濕行氣之力，加天麻、夏枯草平肝清肝既能疏泄一身之氣機，又能預防頭暈發(fā)作。

三診患者眼瞼活動正常，咀嚼有力，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦，為濕熱漸除之象，效不更方。因為患者出現足大趾及雙手指痙攣癥狀，故于前方去白豆蔻、茯苓、枳殼，加桑枝、山茱萸、土茯苓、生薏苡仁等祛風濕、通利關節(jié)之品，《本草綱目》載土茯苓能“健脾胃，強筋骨，去風濕，利關節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛”，生薏苡仁“主筋急拘攣”（《神農本草經》）。又因服藥日久，胃氣所當顧護，故加代赭石降逆胃氣以順其性、山楂消食化積以助其用。其后患者又復診4次，均在原方基礎上加減，諸癥平穩(wěn)，服藥半年余。

其后患者出現病情反復，就診時癥見咀嚼無力，雙上肢抬舉不能，雙下肢發(fā)涼麻木，周身乏力，舌暗，苔薄白，略濁膩，脈弦滑，沉取乏力。四診合參，可知患者此時脾腎陽氣虧虛，兼見氣血瘀滯之象，故治療以補脾益腎，化瘀行氣，舒筋通絡之法。方中生黃芪、炙附片益氣溫陽；狗脊、枸杞子、桑寄生補肝腎而強筋骨，諸藥合用補脾益腎以治其本。配以全蝎、桑枝、老鸛草、雞血藤加強祛風除濕、通經活絡之力。牛膝性善下行，張錫純認為“是以用藥欲其下行者，恒以之為引經”，葛根輕揚升散，善鼓舞脾胃清陽上升，兩者相配，一升一降，載藥通達全身上下。更佐以丹參、郁金化瘀行氣，（半夏）黃連取辛開苦降、調暢中焦氣機之意，天麻、珍珠母平肝潛陽。是以全方脾腎肝同治，兼顧氣血筋骨經絡，故患者服藥后癥狀得以減輕，病情再次趨于平穩(wěn)。

通過此案例可知，中醫(yī)治病切忌守執(zhí)泥古，只知脾主肌肉，大到健脾益氣之治，不知臨證權辨，濕熱內蘊，妄補助濕化熱，痿證更甚；有是證用是藥，前期清熱利濕，復發(fā)益氣活血，都能取得良效。

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