何日雷 楊海弟, 林芷欣 鄭億慶,

聽神經(jīng)瘤(acoustic neuroma)，多起源于內耳道前庭神經(jīng)中心和周圍髓磷脂交界處的前庭神經(jīng)節(jié)區(qū)，來源于異常增生的Schwann細胞，是較為常見的顱內神經(jīng)鞘瘤，占橋小腦角腫瘤的90%、顱內腫瘤的10%左右[1]。盡管聽神經(jīng)瘤屬于良性腫瘤，但是腫瘤可以壓迫走行在骨性內耳道的面神經(jīng)及前庭蝸神經(jīng)，也可以長入橋小腦角處并壓迫腦干及小腦，引起聽力下降、耳鳴、眩暈、面癱甚至腦積水等嚴重并發(fā)癥[2]。目前顯微手術切除依然是治療聽神經(jīng)瘤的首選方法，該術式能較好的保護面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)的功能，20世紀90年代該手術面神經(jīng)解剖保留率已達到97%，功能保留率達75%[3]；但是對于大型或巨大型聽神經(jīng)瘤，面神經(jīng)、聽神經(jīng)的解剖和功能保留依然是較大的挑戰(zhàn)。有研究表明，腫瘤的大小是影響術后面神經(jīng)功能的獨立相關因素，腫瘤越大，面神經(jīng)功能保留率越低[4]，故聽神經(jīng)瘤的早期診斷和治療，對患者的預后至關重要；而早期聽神經(jīng)瘤患者常以患側聽力下降為主訴就診，因此，本研究擬通過分析腫瘤直徑小于2.0 cm的微小聽神經(jīng)瘤患者的聽力損失特點，探討早期聽神經(jīng)瘤患者的聽力損失規(guī)律，為臨床早期診斷聽神經(jīng)瘤提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2000年1月至2016年3月經(jīng)中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院確診且腫瘤最大直徑小于2.0 cm的微小聽神經(jīng)瘤患者35例(35耳)的臨床資料，均為單側患??；其中男13例，女22例；左耳21例，右耳14例；年齡16～69歲，平均46.09±13.72歲；病程3天～10年，其中15例病程< 3月，3月<8例病程≤1年，12例病程>1年。腫瘤平均直徑為1.11±0.32 cm；臨床主要癥狀為聽力下降33例(94.29%，33/35)、耳鳴27例(77.14%，27/35)、眩暈6例(17.14%，6/35)、面部麻木或面癱5例(14.29%，5/35)。

1.2聽力檢測方法 所有聽力學測試均在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院耳鼻喉科雙層隔聲室內進行。

1.2.1純音聽閾測試 采用丹麥產(chǎn)Madsen-OB922型電測聽儀對每例患者進行純音聽閾測試，測試環(huán)境背景噪聲<30 dB A，測試儀器按國家標準校準后使用。按升降法測試患者125、250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz的氣骨導聽閾。 采用WHO的標準，按照500、1 000、2 000、4 000 Hz的氣導平均聽閾，將聽力損失程度分為：聽力正常(≤25 dB HL)、輕度聽力損失(26～40 dB HL)、中度聽力損失(41～60 dB HL)、重度聽力損失(61～80 dB HL)、極重度聽力損失(≥81 dB HL)[6]。

聽閾曲線類型標準[7]：下降型(250～8 000 Hz聽閾逐漸上升，8 000 Hz與250 Hz聽閾差值>20 dB)、上升型(250～8 000 Hz聽閾逐漸下降，8 000 Hz與250 Hz聽閾差值 >20 dB)、平坦型(250～8 000 Hz各頻率聽閾差值≤20 dB)、谷型(500～4 000 Hz 1個或多個頻率聽閾比250、8 000 Hz中較差聽閾高20 dB或以上)、峰型(500～4 000 Hz 1個或多個頻率聽閾相比于250、8 000 Hz中較好聽閾低20 dB或以上)、其他(不滿足上述分類標準的其他聽力曲線類型)。

1.2.2聽性腦干反應(ABR)檢查 采用美國智聽公司Smart EP 測試系統(tǒng)對每例患者進行ABR檢查。測試使用click聲刺激，正負極性交替，極間電阻小于2 kΩ，刺激速率為19.3次/秒，疊加次數(shù)為1 024次。記錄電極置于前額正中靠近發(fā)際線處，參考電極為兩側乳突處，眉心部為地極。各波正常潛伏期、波間期采用中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院的ABR實驗室測試標準：Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期分別為1.54±0.08、3.73±0.10、5.52±0.15 ms、Ⅰ-Ⅲ波間期為2.19±0.18 m、Ⅲ-Ⅴ波間期為1.79±0.25 ms、Ⅰ-Ⅴ波間期為3.98±0.23 ms。并以兩耳波V潛伏期差(ILD-5)≥0.4 ms或I-V波間期大于4.5 ms作為提示蝸后病變的陽性指征。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS Staistics 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用方差單因素的多重比較分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1純音測聽結果 35例(35耳)微小聽神經(jīng)瘤患者均表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力損失。35例患者純音平均聽閾為59.26±24.25 dB HL，其中125、250、500、1 000、2 000、4 000和8 000 Hz的平均聽閾分別為42.71±22.33、47.71±27.69、52.86±26.69、61.14±26.63、69.86±24.33、72.00±29.86、68.14±31.13 dB HL，以2 000、4 000和8 000 Hz聽力下降程度為重；各頻率間經(jīng)方差單因素的多重比較分析，由S-N-K的事后檢驗得出，1 000、2 000、4 000、8 000 Hz的平均聽閾與其他頻率的平均聽閾間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

35例患者中以中度聽力損失為主，共13耳(37.14%，13/35)；其次分別為：極重度聽力損失8耳(22.86%，8/35)，輕度聽力損失7耳(20.0%，7/35)，重度聽力損失6耳(17.14%，6/35)，聽力正常1耳(2.86%，1/35)。聽閾曲線主要表現(xiàn)為谷型和下降型，其中谷型15耳(42.86%，15/35)，下降型15耳(42.86%，15/35)，平坦型3耳(8.57%，3/35)，峰型1耳(2.86%，1/35)，聽力正常1耳(2.86%，1/35)(表1)。

表1 不同聽力損失程度微小聽神經(jīng)瘤患者的

注：1例聽力正常微小聽神經(jīng)瘤患者未計算在內

可見輕、中度聽力損失的微小聽神經(jīng)瘤患者聽閾曲線主要表現(xiàn)為谷型，而重度、極重度聽力損失患者聽閾曲線主要表現(xiàn)為下降型；其中7例輕度聽力損失的微小聽神經(jīng)瘤患者中谷型聽閾曲線5例(71.43%，5/7)；13例中度聽力損失的微小聽神經(jīng)瘤患者中谷型聽閾曲線9例(69.23%，9/13)；6例重度聽力損失者中下降型聽閾曲線3例(50.0%，3/6)；8例極重度聽力損失者中下降型聽閾曲線7例(87.50%，7/8)。

2.2ABR測試結果 35例(35耳)中，23耳ABR可引出，引出率為65.71%(23/35)，其中僅3例(8.57%，3/35)ABR檢查結果正常；ABR波形可引出但異常的20耳波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期分別為1.78±0.18、4.77±0.59、6.96±0.56 ms；Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期分別為2.93±0.50、2.24±0.24、5.17±0.73 ms；在100 dB nHL click聲刺激下未引出Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的有12耳(34.29%，12/35)，故ABR異常共計32耳(91.43%)。ABR檢查異常的患耳中，Ⅰ-Ⅴ波間期延長或兩耳波Ⅴ潛伏期差≥0.4 ms者共20耳，其各波潛伏期、波間期均值均明顯延長；在未引出ABR波形的12耳中有5耳4 kHz純音聽閾小于80 dB HL，可高度懷疑存在聽神經(jīng)瘤；即在35例微小聽神經(jīng)瘤患者中ABR提示蝸后病變者共25耳，敏感率為71.43%(25/35)。

3 討論

關于聽神經(jīng)瘤的分期，目前并沒有統(tǒng)一嚴格的標準，有學者建議按MRI增強薄層掃描所顯示的腫瘤在橋小腦角中的最大直徑為計算標準，分為1～5期[8](表2)，其中I期主要位于內聽道，II期腫瘤進入橋小腦角卻未壓迫腦干，III期以上腫瘤觸及或壓迫腦干。而微小聽神經(jīng)瘤一般指直徑<2.0 cm的聽神經(jīng)瘤[9]，因本研究旨在了解聽神經(jīng)瘤患者早期的聽力損失特征，因此選擇了單耳發(fā)病、腫瘤最大直徑<2.0 cm的微小聽神經(jīng)瘤患者35例(35耳)為研究對象。

表2 聽神經(jīng)瘤的分期

注：*指腫瘤在橋腦小腦角中的最大直徑

聽神經(jīng)瘤患者最常出現(xiàn)的癥狀為聽力下降(約占95%)及耳鳴(約占70%)[5]，本組微小聽神經(jīng)瘤患者表現(xiàn)為聽力下降33例(94.29%)、耳鳴27例(77.14%)，與之基本相符，提示聽神經(jīng)瘤早期即可出現(xiàn)聽力受損。其聽力損失機制一般認為是由于腫瘤壓迫、牽張蝸神經(jīng)或損害了供應耳蝸的內聽動脈所致[5]，故常表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力下降。本組對象均表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽力損失，以中度聽力損失為主(占37.14%)，其后依次是極重度(22.86%)、輕度(20.0%)、重度聽力損失(17.14%)，僅1例(2.86%)聽力正常者。這可能與腫瘤的位置、腫瘤壓迫神經(jīng)或血管的程度以及是否引起內聽動脈痙攣或阻塞有關，同時，也與患者就診偏倚有關，因為部分患者病程較長，有較明顯的聽力下降之后才就診。

圖1 人類聽神經(jīng)的不同頻率纖維排列結構

從文中結果看，本組對象聽閾曲線主要表現(xiàn)為谷型及下降型，其中輕度、中度聽力損失者聽閾曲線主要表現(xiàn)為谷型，而重度、極重度聽力損失者主要表現(xiàn)為下降型。另外，35例患者各頻率間純音聽閾比較分析顯示均以中、高頻聽力損失為主，提示由于聽神經(jīng)的神經(jīng)纖維具有頻率-部位對應關系。從人類內聽道橫斷面圖看(圖1)[10]，從圖中右上方沿順時針方向，第Ⅷ腦神經(jīng)的三個部分分別是：前庭上神經(jīng)、前庭下神經(jīng)和聽神經(jīng)，可見在聽神經(jīng)中，來自耳蝸底回較低和較高部位的纖維分別位于聽神經(jīng)的下部(Ia)和上部(Ib)，來自耳蝸第二回和頂回的纖維位于聽神經(jīng)的中間部分(II)，與前庭下神經(jīng)相鄰；本組微小聽神經(jīng)瘤患者的聽力損失頻率特點，對聽神經(jīng)瘤的發(fā)生位置以及造成蝸神經(jīng)受損的過程可能有一定的提示作用，但仍需進一步的研究。

內聽道MRI是診斷聽神經(jīng)瘤的金標準，但由于其價格相對昂貴，對于聽力損失的患者，難以常規(guī)作為排查聽神經(jīng)瘤的手段，而ABR對聽神經(jīng)瘤具有重要的提示作用[11]，其陽性指標包括：無法引出波形；波I、Ⅲ、V潛伏期或I-Ⅲ、Ⅲ-V、I-V波間期延長；雙耳間波V潛伏期差值>0.2 ms(也有學者認為>0.4 ms)；雙耳間I-V波間期差值>0.2 ms；波V變形、分裂、波形紊亂等，以上述標準可檢出聽神經(jīng)瘤的敏感性約為95%或更高[12，13]；但以雙耳間波V潛伏期差值和I-V波間期相對最為可靠，同時具有相對較高的特異性[12，14]。本研究以“雙耳波V潛伏期差≥0.4 ms或I-V波間期>4.5 ms”作為提示蝸后病變的陽性指征，在35例微小聽神經(jīng)瘤患者中共檢出提示蝸后病變者25例，敏感性為71.43%；在未提示蝸后病變的10例患者中，7例I、III、V波無法引出但同時存在極重度聾，影響了判斷；另外3例在上述標準下視為正常，但實際上有1例波I潛伏期達1.68 ms、波III潛伏期3.88 ms，皆略高于標準值1.54±0.08 ms和3.73±0.10 ms；還有1例波V潛伏期為5.58 ms，也略高于標準值(5.52±0.15 ms)；只有1例各波潛伏期和波間期均在正常范圍之內；提示，ABR對微小聽神經(jīng)瘤的診斷具有較高的敏感性，但有時為了兼顧特異性，會使得ABR檢出微小聽神經(jīng)瘤的敏感性降低，在這種情況之下，應結合上述的微小聽神經(jīng)瘤的聽力損失特點，綜合判斷，有望提高微小聽神經(jīng)瘤的早期診斷率。

綜上所述，本組微小聽神經(jīng)瘤患者早期純音聽閾主要以2、4、8 kHz聽力下降為主，聽閾曲線多表現(xiàn)為谷型和下降型；ABR主要表現(xiàn)為雙耳波V潛伏期差≥0.4 ms或I-V波間期>4.5 ms；了解微小聽神經(jīng)瘤的聽力損失特點，有利于該病的早期診斷及早期治療，使患者獲得更好的預后。

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